從指南看慢性乙型病毒性肝炎的防治策略CONTENTS目錄01

指南概述02

慢性乙型病毒性肝炎介紹03

預(yù)防策略04

診斷方法CONTENTS目錄05

治療手段06

防治策略的實(shí)施07

防治策略的評(píng)估指南概述01指南制定背景

疾病負(fù)擔(dān)沉重全球約2.96億慢性乙肝病毒感染者，我國占1.07億，每年約30萬人死于乙肝相關(guān)肝硬化、肝癌。

治療需求迫切2020年調(diào)查顯示，我國慢性乙肝患者抗病毒治療率僅為11.0%，遠(yuǎn)低于WHO提出的2030年80%目標(biāo)。

舊版指南局限性2019年版指南對(duì)部分特殊人群（如腎功能不全者）抗病毒治療推薦不夠細(xì)化，臨床實(shí)踐中存在困惑。指南主要內(nèi)容框架疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)指南明確HBsAg陽性伴HBVDNA陽性超過6個(gè)月可診斷慢性乙肝，2022年國內(nèi)報(bào)告約1000萬例慢性感染者。治療目標(biāo)與藥物推薦以長期抑制HBV復(fù)制為目標(biāo)，推薦恩替卡韋、替諾福韋等一線藥物，耐藥發(fā)生率<1%/年。預(yù)防措施要點(diǎn)新生兒出生12小時(shí)內(nèi)接種首針乙肝疫苗，聯(lián)合乙肝免疫球蛋白，阻斷母嬰傳播成功率超95%。指南更新要點(diǎn)

抗病毒治療適應(yīng)證擴(kuò)大2022年版指南將ALT正常、HBVDNA陽性且肝纖維化≥F2的患者納入治療，覆蓋更多潛在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)人群。

一線治療藥物推薦調(diào)整新增丙酚替諾福韋為首選核苷（酸）類似物，與恩替卡韋、替諾福韋酯共同組成一線方案，耐藥發(fā)生率<1%。

臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化明確HBsAg消失且抗-HBs陽轉(zhuǎn)為臨床治愈重要指標(biāo)，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示該人群5年肝癌發(fā)生率降至0.5%。慢性乙型病毒性肝炎介紹02疾病定義與概念

WHO指南定義WHO指南指出，慢性乙型病毒性肝炎是HBV感染超過6個(gè)月，伴或不伴肝功能異常，全球約2.96億慢性感染者。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)我國《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》規(guī)定，HBsAg陽性持續(xù)6個(gè)月以上，結(jié)合肝功能及病毒學(xué)檢查可確診。

疾病分期分類分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)期和再活動(dòng)期，不同分期治療策略差異顯著，如免疫耐受期暫不抗病毒治療。疾病流行病學(xué)特征

全球流行態(tài)勢(shì)據(jù)WHO數(shù)據(jù)，全球約2.96億慢性乙肝病毒感染者，2019年導(dǎo)致82萬人死于肝硬化、肝癌等并發(fā)癥。

我國感染現(xiàn)狀我國一般人群乙肝病毒表面抗原流行率為5.0%-6.0%，約7000萬慢性感染者，其中2000萬需治療。

高危人群分布我國母嬰傳播曾是主要感染途徑，1992年乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫后，5歲以下兒童感染率降至1%以下。疾病發(fā)病機(jī)制

病毒入侵與復(fù)制過程HBV通過血液等途徑進(jìn)入人體后，其包膜蛋白與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合，脫去包膜后進(jìn)入肝細(xì)胞，在細(xì)胞核內(nèi)形成cccDNA并持續(xù)復(fù)制。

免疫應(yīng)答介導(dǎo)的肝損傷機(jī)體針對(duì)HBV感染啟動(dòng)免疫應(yīng)答，CD8+T細(xì)胞等免疫細(xì)胞攻擊受感染肝細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和肝細(xì)胞壞死，慢性感染者肝損傷可逐步進(jìn)展。疾病危害肝臟損傷與肝硬化風(fēng)險(xiǎn)慢性乙肝可導(dǎo)致肝纖維化，據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》，未經(jīng)治療患者肝硬化年發(fā)生率達(dá)2%-10%，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹水等并發(fā)癥。肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高乙肝病毒持續(xù)感染是原發(fā)性肝癌主因，我國約80%肝癌患者有乙肝病史，指南指出抗病毒治療可降低肝癌發(fā)生率50%以上。全身多系統(tǒng)損害乙肝病毒可引發(fā)腎小球腎炎、血管炎等肝外表現(xiàn)，某醫(yī)院病例顯示，12%慢性乙肝患者合并腎臟損傷，需綜合治療。預(yù)防策略03疫苗接種預(yù)防

新生兒普種策略我國自1992年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫，新生兒出生24小時(shí)內(nèi)接種首針，接種率已超95%，有效降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。

高危人群補(bǔ)種方案醫(yī)護(hù)人員、血液透析患者等高危人群需定期篩查抗體，如抗體陰性及時(shí)補(bǔ)種，某醫(yī)院對(duì)300名醫(yī)護(hù)補(bǔ)種后保護(hù)率達(dá)100%。

免疫程序規(guī)范要求按0、1、6月程序接種，每次劑量10μg重組酵母疫苗，完成全程接種后，90%以上人群可產(chǎn)生有效保護(hù)性抗體。切斷傳播途徑加強(qiáng)血液及血制品管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行獻(xiàn)血者HBsAg篩查，如某血站2023年篩查出HBsAg陽性獻(xiàn)血者0.3%，均予以排除。規(guī)范醫(yī)療操作與器械消毒牙科診所使用一次性口腔器械，某醫(yī)院2022年通過嚴(yán)格消毒使醫(yī)源性感染率降至0.02‰以下。阻斷母嬰傳播新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，某地實(shí)施后母嬰傳播率從15%降至1.2%。高危人群預(yù)防措施

乙肝感染者家庭成員預(yù)防對(duì)乙肝感染者家庭成員，應(yīng)檢測(cè)乙肝五項(xiàng)，未感染者接種疫苗，如某家庭母親為感染者，其3名子女均及時(shí)接種疫苗后未感染。

醫(yī)療暴露人群防護(hù)醫(yī)護(hù)人員等醫(yī)療暴露人群，需嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，如某醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員每年接種乙肝疫苗，職業(yè)暴露發(fā)生率下降60%。

高危性行為人群干預(yù)對(duì)有高危性行為人群，推廣安全套使用并建議檢測(cè)，某地疾控中心對(duì)性工作者開展干預(yù)，使其乙肝檢測(cè)率提升至85%。日常防護(hù)要點(diǎn)

避免共用個(gè)人用品生活中應(yīng)避免與他人共用牙刷、剃須刀等可能沾染血液的物品，如理發(fā)店若未徹底消毒剃刀，可能導(dǎo)致乙肝病毒傳播。

注意傷口防護(hù)皮膚有破損或傷口時(shí)，需及時(shí)用創(chuàng)可貼覆蓋，在醫(yī)院接觸患者血液標(biāo)本后，應(yīng)立即用肥皂水和流動(dòng)水清洗雙手。

安全性行為發(fā)生性行為時(shí)正確使用安全套，可有效降低乙肝病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，堅(jiān)持使用安全套能使感染幾率下降約80%。預(yù)防效果評(píng)估01新生兒免疫接種覆蓋率評(píng)估我國自2002年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫，2022年新生兒首針及時(shí)接種率達(dá)96.1%，有效降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。02人群乙肝表面抗原攜帶率監(jiān)測(cè)2006-2020年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，1-4歲兒童HBsAg攜帶率從0.96%降至0.32%，預(yù)防策略成效顯著。03高危人群干預(yù)效果追蹤某省對(duì)吸毒人群實(shí)施乙肝疫苗免費(fèi)接種后，5年內(nèi)該人群新發(fā)感染率下降42.3%，干預(yù)措施見效明顯。診斷方法04血清學(xué)診斷指標(biāo)

乙肝表面抗原（HBsAg）檢測(cè)HBsAg是感染乙肝病毒的標(biāo)志性指標(biāo)，如某體檢中心對(duì)1000名健康人篩查，發(fā)現(xiàn)5例HBsAg陽性者，提示可能為乙肝病毒攜帶者。

乙肝表面抗體（抗-HBs）檢測(cè)抗-HBs是保護(hù)性抗體，某醫(yī)院對(duì)乙肝疫苗接種者隨訪顯示，90%接種成功人群抗-HBs水平≥10mIU/mL，具備有效免疫力。

乙肝e抗原（HBeAg）檢測(cè)HBeAg陽性提示病毒復(fù)制活躍，某臨床案例中，慢性乙肝患者HBeAg陽性時(shí)，病毒載量常超過10^6IU/mL，傳染性較強(qiáng)。

乙肝核心抗體（抗-HBc）檢測(cè)抗-HBc分IgM和IgG型，某急診患者抗-HBcIgM陽性，結(jié)合ALT升高，診斷為急性乙肝病毒感染。病毒學(xué)診斷方法

乙肝病毒表面抗原（HBsAg）檢測(cè)臨床常用ELISA法檢測(cè)HBsAg，若結(jié)果陽性，結(jié)合肝功能檢查，可初步診斷乙肝病毒感染，如某體檢中心檢出率約0.5%。

乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）定量檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法，能精準(zhǔn)檢測(cè)病毒載量，指導(dǎo)抗病毒治療，如某患者治療前HBVDNA為1.2×10?IU/mL。肝臟影像學(xué)檢查

腹部超聲檢查作為常規(guī)篩查手段，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變，如某患者超聲顯示肝右葉低回聲結(jié)節(jié)，進(jìn)一步檢查確診為早期肝癌。

CT檢查增強(qiáng)CT能清晰顯示肝臟血管及病灶血供，指南推薦用于超聲異常者，如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”特征提示惡性病變。

MRI檢查對(duì)肝內(nèi)小病灶敏感性高，慢性乙肝患者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)0.5cm微小轉(zhuǎn)移灶，為臨床治療方案調(diào)整提供關(guān)鍵依據(jù)。診斷流程與標(biāo)準(zhǔn)初篩檢測(cè)與病例識(shí)別對(duì)高危人群（如乙肝家族史者）先查HBsAg，陽性者進(jìn)一步行HBVDNA檢測(cè)，2022年某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示初篩檢出率提升30%。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)判定依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，HBsAg陽性≥6個(gè)月且HBVDNA陽性，伴ALT持續(xù)異常即可確診。病情嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)膽紅素、白蛋白及凝血功能等指標(biāo)，分為輕度、中度和重度，某三甲醫(yī)院案例中重度患者占比15%需住院治療。治療手段05抗病毒治療藥物

核苷（酸）類似物如恩替卡韋，2022年某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，長期治療可使90%患者HBVDNA抑制到檢測(cè)下限，耐藥率<1%。

干擾素類藥物聚乙二醇干擾素α-2a，某臨床研究中，48周治療后30%患者實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥后持續(xù)應(yīng)答較好。保肝治療措施

抗炎保肝藥物應(yīng)用指南推薦甘草酸制劑（如異甘草酸鎂）用于ALT≥2×ULN患者，2022年某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示其降酶有效率達(dá)83%。

肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)多烯磷脂酰膽堿可修復(fù)受損肝細(xì)胞膜，適用于慢性乙肝伴肝纖維化患者，每日3次，每次2粒，餐后服用。

抗氧化應(yīng)激治療還原型谷胱甘肽通過清除自由基保護(hù)肝細(xì)胞，常用于乙肝合并藥物性肝損傷，療程一般為4-6周。免疫調(diào)節(jié)治療

01干擾素α治療2022年《慢性乙型肝炎防治指南》推薦，HBeAg陽性患者使用聚乙二醇干擾素α-2a治療48周，HBsAg清除率可達(dá)7.3%。

02胸腺肽α1應(yīng)用對(duì)于免疫功能低下的慢乙肝患者，指南建議聯(lián)用胸腺肽α1，如某三甲醫(yī)院對(duì)30例患者治療6個(gè)月，ALT復(fù)常率提升至83.3%。

03PD-1抑制劑探索臨床研究顯示，PD-1抑制劑聯(lián)合核苷類似物治療CHB，部分患者實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，如納武利尤單抗在小規(guī)模試驗(yàn)中有效。中醫(yī)治療方法

辨證論治中藥方劑臨床常用方劑如逍遙散、一貫煎等，需依據(jù)患者肝郁脾虛、肝腎陰虛等證型加減用藥，如肝郁脾虛者加柴胡、白術(shù)。

特色外治療法可采用中藥保留灌腸，選用大黃、蒲公英等藥物，通過直腸給藥輔助改善肝功能，適用于伴有腸道濕熱證患者。

針灸穴位調(diào)理選取太沖、肝俞、足三里等穴位，毫針針刺或艾灸，每次30分鐘，每周2-3次，幫助調(diào)節(jié)免疫功能。個(gè)性化治療方案基于病毒載量的藥物選擇

對(duì)HBVDNA≥2×10^6IU/mL患者，指南推薦優(yōu)先選用強(qiáng)效低耐藥藥物如恩替卡韋，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示其1年病毒陰轉(zhuǎn)率達(dá)81%。結(jié)合肝功能狀態(tài)調(diào)整方案

肝硬化代償期患者采用TAF聯(lián)合干擾素治療，上海某醫(yī)院案例顯示，32例患者中28例ALT復(fù)常，Child-Pugh評(píng)分顯著改善。特殊人群的個(gè)體化干預(yù)

妊娠期慢乙肝患者，依據(jù)2022年EASL指南，妊娠中晚期啟用替諾福韋酯，可使新生兒HBsAg陽性率降至1%以下。治療效果監(jiān)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答監(jiān)測(cè)每3-6個(gè)月檢測(cè)HBVDNA，如某患者經(jīng)核苷類似物治療12周后，HBVDNA仍>2000IU/mL需調(diào)整方案。生化學(xué)應(yīng)答評(píng)估治療期間定期檢測(cè)ALT，我國指南建議ALT復(fù)常后每3個(gè)月復(fù)查，持續(xù)正常提示肝功能改善。血清學(xué)標(biāo)志物監(jiān)測(cè)每年檢測(cè)HBsAg定量，若患者HBsAg持續(xù)下降至<0.05IU/mL，可能達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。防治策略的實(shí)施06醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用

規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵循《慢性乙型肝炎防治指南》，對(duì)疑似患者開展HBsAg、肝功能等檢測(cè)，如某三甲醫(yī)院年篩查乙肝患者超5萬人次。

提供規(guī)范治療服務(wù)對(duì)確診患者采用恩替卡韋等一線抗病毒藥物，某傳染病醫(yī)院通過優(yōu)化用藥方案使患者病毒抑制率提升至92%。

開展患者管理與隨訪建立乙肝患者檔案，定期監(jiān)測(cè)肝功能和病毒載量，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)3000余名患者實(shí)施季度隨訪管理。醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)

規(guī)范診療流程執(zhí)行嚴(yán)格遵循《慢性乙型肝炎防治指南》，對(duì)疑似患者48小時(shí)內(nèi)完成乙肝五項(xiàng)檢測(cè)，2023年某三甲醫(yī)院執(zhí)行率達(dá)92%。

患者健康教育實(shí)施采用"一對(duì)一+群體講座"模式，2023年某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使患者治療依從性提升至85%。

多學(xué)科協(xié)作推進(jìn)聯(lián)合肝病科、感染科、檢驗(yàn)科組建診療小組，2023年某醫(yī)院復(fù)雜病例治愈率提高15%?；颊叩呐浜吓c管理用藥依從性管理某醫(yī)院調(diào)研顯示，堅(jiān)持每日固定時(shí)間服藥的患者病毒學(xué)應(yīng)答率達(dá)78%，漏服超3次/月者耐藥風(fēng)險(xiǎn)升高2.3倍。定期隨訪監(jiān)測(cè)指南建議每3-6個(gè)月復(fù)查肝功能與病毒載量，上海某疾控中心案例顯示規(guī)律隨訪者肝硬化發(fā)生率降低40%。生活方式干預(yù)乙肝患者應(yīng)避免飲酒，某臨床案例中男性患者因持續(xù)酗酒導(dǎo)致3年內(nèi)從慢性肝炎進(jìn)展為肝衰竭。防治策略的評(píng)估07評(píng)估指標(biāo)與方法

01病毒學(xué)應(yīng)答評(píng)估通過檢測(cè)HBVDNA水平判斷療效，如指南推薦治療48周HBVDNA<20IU/mL為完全病毒學(xué)應(yīng)答，某三甲醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)率達(dá)72%。

02生化學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)ALT水平評(píng)估肝臟炎癥，指南要求治療后ALT持續(xù)正常，2022年全國多中心研究顯示規(guī)范治療患者ALT復(fù)常率超85%。

03肝臟組織學(xué)改善評(píng)價(jià)采用肝穿刺活檢評(píng)估肝纖維化程度，如METAVIR評(píng)分下降≥1級(jí)為組織學(xué)改善，某研究顯示核苷類似物治療3年改善率達(dá)58%。評(píng)估結(jié)果分析

抗病毒治療效果評(píng)估2022年某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，核苷類似物治療患者HBVDNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)89%，肝功能復(fù)常率提升至76%，療效顯著。

免疫調(diào)節(jié)策略評(píng)估2023年多中心研究表明，聚乙二醇干擾素α聯(lián)合治療組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較單藥組提高12.3%，免疫應(yīng)答增強(qiáng)。

預(yù)防策略實(shí)施效