1、護理文件的書寫護理文件 是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、圍手術(shù)護理計劃單、護理記錄單、入院評估、護理計劃單、翻身卡等。護理記錄 是具有法律意義的原始資料, 尤其是涉及到醫(yī)療糾紛案件時, 它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正評價事實的關(guān)鍵證據(jù), 是護士能否從糾紛中擺脫, 證明自己無過錯的重要法律依據(jù)。護理記錄 它不僅反映了護士在觀察、診療、護理患者過程中的護理行為, 體現(xiàn)了護理工作質(zhì)量, 也是衡量護士工作責任心、技術(shù)水平的依據(jù)。同時也能明確責任，醫(yī)護之間， 護護之間。書寫基本規(guī)范；1. 客觀、真實、準確、及時、完整。做所寫的、寫所做的。2. 藍黑墨水書寫。3. 中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。使用統(tǒng)一的度量衡

2、。4. 文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確，錯字用雙橫線修改。 體溫單眉蘭自動生成。準確輸入：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡時間。(看似簡單，卻非常關(guān)鍵，是醫(yī)療糾紛的焦點）請假、外出、拒測、機動空格按規(guī)定輸入。不前后矛盾,T、P、R、BP不遺漏，異常情況要記清下列符號使用 ： 、H、0、R 、*、E、人工冬眠等的用法醫(yī)囑單 1. 長期醫(yī)囑單 2. 長期備用醫(yī)囑單(執(zhí)行流程) 3 . 臨時醫(yī)囑單（有效時間 24小時內(nèi)） 4. 臨時備用醫(yī)囑單（有效時間12小時內(nèi)）。過期未執(zhí)行 用紅墨水筆標注未用。執(zhí)行要求 正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，執(zhí)行正確醫(yī)囑 非搶救情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束立即補

3、下醫(yī)囑，醫(yī)生護士簽名。 每班雙人查對，執(zhí)行后及時簽名，皮試簽看皮試的時間，皮試陽性按規(guī)定標識，合血輸血雙簽名，執(zhí)行簽名時間符合邏輯。簽名符合依法執(zhí)業(yè)管理。執(zhí)行單；打印后與醫(yī)囑核對，執(zhí)行者簽名，時間符合邏輯，請假、外出、欠費或拒輸液要注明，并有病人或家屬簽字附件，執(zhí)行單按規(guī)定時間保存。條碼單；打印規(guī)范，認真查對，粘貼位置正確。危重病人護理記錄單 是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄，適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴密觀察病情的病人。記錄要求記錄單眉欄各項正確完整。生命體征欄真實、客觀、完善。病情觀察欄體現(xiàn)護理程序的應(yīng)用(病情觀察、護理措施、護理效果）日間2小時記錄一次，夜間4小

4、時記錄一次。 病情觀察體現(xiàn)專科護理特點、重要信息（陽性體征、特殊檢查、術(shù)前告知等），重要護理措施 （意外事件的防護、搶救措施）不能遺漏、有病情變化要及時客觀記錄。 搶救記錄的搶救時間及措施記錄正確。時間具體到分鐘。 護理記錄與輸入藥物名稱、劑量、液體量、滴數(shù)符合醫(yī)囑，符合實際情況。病人出量記錄準確無缺漏。凡手術(shù)病人都要有手術(shù)護理記錄單。記錄單各項內(nèi)容填寫完善。器械護士，巡回護士簽名正規(guī)。手術(shù)護理記錄單術(shù)后檢查并歸入病歷?，F(xiàn)階段護理記錄中的問題1. 對護理記錄的重要性認識不足， 由于護士長期缺編, 長期的超負荷工作, 疲勞感和工作壓力增加, 導(dǎo)致負性情緒上升, 書寫記錄成為一種被動完成的任務(wù),

5、甚至認為是一種包袱。 2.記錄書寫不規(guī)范 、字跡潦草、涂改、刀刮、標點符號應(yīng)用不準確, 一旦發(fā)生糾紛其可信度會大打折扣。 記錄連續(xù)性差 護理記錄內(nèi)容泛化, 連續(xù)性差, 甚至前后矛盾; 重點不突出, 看不出想表達的內(nèi)容或有價值的東西, 書寫缺乏邏輯性。 特別是上一班次采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)的結(jié)果, 下一班次要準確記錄患者的反應(yīng)及變化過程,有時需要連續(xù)幾個班次記錄, 而有的護士只遵循規(guī)定的護理記錄頻次, 沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄,甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫, 甚至矛盾的情況。3.危重病人護理記錄, 疾病特點描述不準確, 不能反映患者的真實情況, 連續(xù)性差。階段性不強，記錄中缺乏

6、護理問題、措施、效果的連續(xù)性總結(jié)記錄。有的簡單重復(fù)某些指導(dǎo), 如保持大便通暢、飲食指導(dǎo)等, 看不到落實的具體內(nèi)容。如意識判斷，瞳孔大小、左右肢體，還有轉(zhuǎn)科記錄中, 兩科之間護理記錄對患者意識狀態(tài)判斷不一致，或個別病情不符。醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不相符, 有時由于醫(yī)生疏忽將時間開錯, 護士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時間, 導(dǎo)致與事實不符。缺乏時間觀念，報告醫(yī)生的記錄 時間對于護士記錄非常重要, 它體現(xiàn)護士的在崗情況和敬業(yè)情況, 護理記錄書寫規(guī)范中要求要落實到分鐘。有的護士病情發(fā)生變化記錄不及時, 無時間記錄或時間記錄不準確, 說明護士病情觀察不細致、責任心不強。有的護士僅報告醫(yī)生患者的主訴,

7、 未報告患者的生命體征等疾病特征性的變化5.有的護士僅報告醫(yī)生患者的主訴, 未報告患者的生命體征等疾病特征性的變化，如:患者2: 00 訴胸悶喘憋, 報告醫(yī)生, 遵醫(yī)囑給予喘定。3: 00患者仍感胸悶喘憋, 護士報告醫(yī)生患者仍感胸悶喘憋, 醫(yī)生未查看患者,給護士繼續(xù)觀察的口頭醫(yī)囑 5: 20發(fā)現(xiàn)患者心率136次/m in, 確診為急性左心衰竭。查看護理記錄, 護士僅記錄當時患者的主訴, 未測量并記錄心率、呼吸, 這樣不利于醫(yī)生、護士責任的確定和區(qū)分, 一旦延誤搶救時機, 將引發(fā)糾紛。其原因: 一是護士的業(yè)務(wù)水平低, 找不到護理的重點; 二是護士過多依賴陪護, 沒有親自觀察, 缺乏與患者溝通,

8、不能了解患者的真實需求; 三是只遵循護理常規(guī), 體現(xiàn)不出病種差異和個體差6.記錄用語有問題 ，記錄中使用結(jié)論性用語和主觀判斷多, 缺乏觀察記錄的正確性(真實性)。如: 一般情況好、大小便正常、休息好等。 危重患者記錄:記病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、 血壓高、出血較多、血糖偏高、 調(diào)整升壓藥物滴速等不準確描述, 沒有具體的數(shù)值，缺乏觀察和測量的客觀數(shù)據(jù)記錄。7.在患者病情變化前缺乏癥狀、生命體征等客觀記錄。護士缺乏對主訴、癥狀或陽性體征觀察的描述記錄, 如意識、面色等, 或者記錄的生命體征和檢測數(shù)值與患者的病情不符。不能客觀反映患者疾病的發(fā)生、發(fā)展與診療過程、轉(zhuǎn)歸。記錄未能體現(xiàn)護理行為 如壓瘡記錄中

9、, 觀察記錄不全, 對患者整體評估不全: 記錄盡管采取各種措施仍難以避免壓瘡加重, 而找不到具體措施記錄。不能體現(xiàn)因人施護和因需施護, 相同?？频挠涗浨宦? 無個體差異, 記錄無針對性 對策 1.提高認識 ，書寫護理記錄是護理工作中很關(guān)鍵、很重要的工作, 寫好護理記錄 不僅保護患者, 也保護護士。認真學(xué)習(xí)護理記錄書寫規(guī)范、法律知識、專業(yè)知識, 提高整體素質(zhì), 才能提高護理記錄書寫質(zhì)量。加強醫(yī)護交流與溝通 ，避免醫(yī)護雙方收集患者資料過程中信息來源誤差, 需回顧性記錄時參照對方記錄或溝通一下, 力求一致。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄中有不相符的內(nèi)容, 應(yīng)核實后修改。尤其是危重患者搶救記錄, 應(yīng)盡可能同步,

10、使用的藥物、時間、搶救措施必須一致。 2. 加強護護間溝通， 護理記錄不是一個人或一個班次所能完成的, 需要全科護士全力合作。記錄要注意時段性和連續(xù)性, 要考慮承上啟下的銜接。護士的每一次記錄均要看上一班次所寫的內(nèi)容, 以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。3. 加強護理記錄的質(zhì)量管理 要體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)、客觀、真實、重點突出, 對每位患者護理進行重點觀察、重點護理、重點記錄, 體現(xiàn)因人、因需施護。落實層層把關(guān)、及時反饋、加強質(zhì)控。護士長每天或不定期進行檢查, 將檢查重點放在記錄是否及時、準確, 能否反映?？铺攸c, 給予護理措施后的效果等方面。對個別問題, 單獨提醒糾正; 對共性問題, 利用晨會交班或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房時提出指導(dǎo)性意見, 具體解決。 。妥善保管護理文件建好的護理文件按順序夾人病歷內(nèi)轉(zhuǎn)科病人的護理文件要簽名