1、周圍神經(jīng)損傷后的特點、臨床表現(xiàn)和康復contents 第一節(jié) 周圍神經(jīng)解剖概述 第二節(jié) 周圍神經(jīng)損傷臨床特點第三節(jié) 周圍神經(jīng)損傷康復評定第四節(jié) 周圍神經(jīng)損傷康復治療第五節(jié) 周圍神經(jīng)損傷各論一、周圍神經(jīng)解剖要點是由腦和脊髓以外的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及神經(jīng)末梢組成。是由運動纖維、感覺纖維和自主神經(jīng)纖維組成的混合神經(jīng) 分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。第一節(jié) 概 述周圍神經(jīng)是神經(jīng)元的細胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。 周圍神經(jīng)顯微解剖若干軸突 神經(jīng)束 神經(jīng)干 有髓鞘 （雪旺氏細胞形成）軸突 無髓鞘束膜外膜外膜周圍神經(jīng)的解剖生理學31 對脊

2、神經(jīng)組成交感、感覺、運動的混合神經(jīng)共組四大叢（頸叢C14、臂叢C58、T1、腰叢 L1-3, L4部分、骶叢 L4、5，S1-3）8周圍神經(jīng)病損 周圍神經(jīng)損傷 周圍神經(jīng)病神經(jīng)痛神經(jīng)病 第二節(jié) 臨床特點二、定義神經(jīng)痛： 感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生劇痛，而神經(jīng)傳導功能正常。神經(jīng)炎：由于炎癥、中毒、營養(yǎng)缺乏、代謝障 礙、外傷等引起的病變，稱為神經(jīng)炎。周圍神經(jīng)損傷：周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生損傷，稱為周圍神經(jīng)損傷。又分為神經(jīng)功能失用、軸索斷裂、神經(jīng)斷裂。三、神經(jīng)損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起大多可以分為兩大類一是解剖因素二是損傷因素(一)解剖因素周圍神經(jīng)

3、在解剖學通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。 (二)損傷因素外力直接或間接導致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)摩擦傷切割傷擠壓傷醫(yī)源性神經(jīng)損傷電擊傷放射性傷火器傷缺血性神經(jīng)損傷等 病理瓦勒氏變性軸索變性節(jié)段性脫髓鞘神經(jīng)纖維受損中斷、遠端軸索和髓鞘發(fā)生變性、碎裂，為雪旺細胞和巨噬細胞吞噬破壞由感染、中毒等引起軸索變性、斷裂，髓鞘相繼崩解沿神經(jīng)纖維有長短不等的節(jié)段髓鞘破壞，但軸索保持完好周圍神經(jīng)損傷后的變性與再生變性：神經(jīng)損傷后，損傷的遠端出現(xiàn)髓鞘的分解、破碎、被吸收。軸突內(nèi)的微

4、絲、微管、線粒體等相互發(fā)生退變，這一退變過程，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成再生：傷后710天開始向遠端生長。一般生長速度為1mm / 天周圍神經(jīng)的再生軸索斷裂（神經(jīng)膜存在）管鞘-神經(jīng)膜管形成軸芽生長神經(jīng)損傷再生方式 側(cè)芽生長再支配（1）神經(jīng)損傷再生方式 側(cè)芽生長再支配（2）一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運動功能障礙 (二)感覺功能障礙 癱瘓、主動運動消失肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形局部麻木、刺痛感覺過敏、感覺減退(三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質(zhì)疏松 灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損血管的收縮及舒張能力減弱最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷三、神經(jīng)損傷的分類

5、(一)神經(jīng)功能障礙神經(jīng)暫時失去傳導障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復，不留后遺癥。 (二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復。(三)神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復，方能恢復功能。 男性，20歲，尺橈骨骨折夾板固定，8小時后前臂腫脹，36小時后行前臂筋膜間隙切開減壓。圖為傷后1年，前臂缺血攣縮畸形。第三節(jié) 康復評定一、運動功能的評定 1. 肌力

6、評定 2關(guān)節(jié)活動范圍測定 3患肢周徑的測量 4反射檢查 5運動功能恢復等級評定 （BMRC） 周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復等級（BMRC） 恢 復 等 級 評 定 標 準 0級（M0） 肌肉無收縮 1級（M1） 近端肌肉可見收縮 2級（M2） 近、遠端肌肉均可見收縮 3級（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收縮 4級（M4）能進行所有運動，包括獨立的或協(xié)同的 5級（M5） 完全正常 27二、感覺功能評定1.淺感覺-包括觸覺、痛覺、溫度覺 深感覺-重量覺、實體覺、皮膚圖形覺、運動覺、位置覺、振動覺 復合感覺-兩點辨別覺、皮膚定位覺等2. 神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征） 按壓或扣擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性

7、疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性，表示為神經(jīng)損傷部位?；驈纳窠?jīng)修復處向遠端沿神經(jīng)干扣擊，Tinel征陽性則是神經(jīng)恢復的表現(xiàn)。周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復等級恢 復 等 級 評 定 標 準 0級（S0） 感覺無恢復 1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復 2級（S2） 支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復 3級（S3） 皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失 4級（S3+） 感覺達到S3水平外，二點辨別覺部分恢復5級（S4）完全恢復 三、電生理評定(一)強度-時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配原理：只檢測肌肉，在肌肉運動點刺激根據(jù)刺激時間、刺激強度觀察不

8、同反應曲線觀察指標：曲線（左移、右移、彎折） 時值 （二倍基強度） 最短反應時應用價值：損傷程度 恢復程度 預后缺點：靈敏度差，不能判斷病因(二)肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離評估標準： 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導速度正常，波幅可下降 2.中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導速度下降不超過20，波幅下降不超過503.重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬4.完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)

9、電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應肌肉測不到復合肌肉動作電位(三)神經(jīng)傳導速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導神經(jīng)沖動的距離 可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復的情況(四)體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等優(yōu)點 (五)直流感應電檢查法 通常在神經(jīng)受損后1520天可獲得陽性結(jié)果觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應等原理：神經(jīng)肌肉均具有興奮性正常：神經(jīng)興奮性肌肉興奮性神經(jīng)損傷：早期：肌肉興奮性神經(jīng)興奮性晚期：興奮性消失直流感應電測定觀察指標：肌肉收縮速度：閃

10、電式快速收縮 收縮緩慢-蠕動樣收縮極性法則：陰通陽通陽斷陰斷興奮閾改變：部分變性興奮性，興奮閾 完全變性興奮性 0應用價值：損傷程度康復程度損害部位預后：缺點：靈敏度差，不能判斷病因四、日常生活活動能力評定（ADL） 周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要 PADL ：-Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES評定、修訂的Kenny自理評定等。 IADL ：-功能活動問卷（FAQ）、快速殘疾評定量表（RDRS）等。35五、自主神經(jīng)功能檢查 常用發(fā)汗試驗。無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗到有汗則表示神經(jīng)功能恢

11、復，而且恢復早期為多汗。常用的方法為： 1碘淀粉試驗 即在患肢檢查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再撲以淀粉，若有出汗則局部變?yōu)樗{色。 2茚三酮試驗 即將患手指腹印壓在涂有茚三酮的試紙上，出現(xiàn)藍紫色指紋，則表示有汗。周圍神經(jīng)損傷的處理 非手術(shù)治療 防止癱瘓肌肉過度伸展 保持關(guān)節(jié)活動度物理治療 肌肉的功能鍛煉手術(shù)治療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)第四節(jié) 康復治療康復治療原則-早、防、促1.短期目標 早期-及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形恢復期-促進神經(jīng)再生，恢復神經(jīng)的正常功能，矯正畸形 2.長期目標 使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社

12、會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量一、早期的康復(一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。被動運動時應注意 只在無痛范圍內(nèi)進行 在關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)進行 運動速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進行 (二)理療溫熱療法 光療法 電療法水療法(三)矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神

13、經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋二、恢復期的康復急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。此期康復的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和促進感覺功能恢復。 (一)促進神經(jīng)再生 1物理療法 電流電場法 、脈沖電磁場法2

14、藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用 (二)減慢肌肉萎縮 神經(jīng)肌肉電刺激（NES）/按摩/被動運動 (三)增強肌力和促進運動功能恢復 1.運動療法 當肌力為12級時使用助力運動,可以由治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動 2.電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法 3.作業(yè)療法 比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等 (四)促進感覺功能的恢復 局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療 感覺過敏：采用脫敏療法 感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎上,采用感覺重建方法治療 (五)解除心理障礙 (六)病人的再教育 (

15、七)手術(shù)治療 原則上越早修復越好三、預防并發(fā)癥(一)腫脹 由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應。有哪些措施？1.抬高患肢 2.向心性按摩和被動運動 3.氣壓療法4.熱療5.高頻透熱療法6.低中頻電療7.其它:彈力繃帶壓迫等(二)攣縮 重點在于預防，可采用下述方法治療： 1.被動運動和牽伸手法 2.器械鍛煉和牽引 3.主動運動 用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等 5.關(guān)節(jié)松動術(shù) 6.物理治療 溫熱療法、直流電碘離子或透明質(zhì)酸酶導入等(三)繼發(fā)性外傷 感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。治療包括1局部治療 （1

16、）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染（2）紫外線療法（3）He-Ne激光、半導體激光、TDP照射 （4）低頻電療法（5）直流電堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）導入 （6）溫水浴 2.全身綜合治療 改善營養(yǎng)狀況，促進神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等第五節(jié) 常見周圍神經(jīng)損傷的康復橈神經(jīng)損傷（C5-8，T1）：垂腕、屈指正中神經(jīng)損傷（C6-8，T1）：“猿手”尺神經(jīng)損傷（C8，T1）：“爪形手”腓神經(jīng)損傷（L4-5，S1-2）：“跨檻步”脛神經(jīng)損傷（L4-5，S1-3）：“高弓仰趾” 患者王東華，男，有上臂刀傷，高位橈神經(jīng)傷，伸肘、伸腕、伸指功能障礙。一、橈神經(jīng)損傷1.走行橈神經(jīng)起自臂叢后束 入橈神經(jīng)溝（伴

17、肱深A） 外側(cè)肌間隔 橈肱肌與肱肌間分淺、深支2.損傷原因 上肢周圍神經(jīng)中橈神經(jīng)最易遭受外傷。臨床特點1.運動障礙 前臂伸肌癱瘓，表現(xiàn)為“垂腕征”，各掌指關(guān)節(jié)不能背伸，前臂旋后障礙。2.感覺障礙 手臂橈側(cè)皮膚感覺減退或消失，尤以第1、2掌骨間隙背面“虎口區(qū)”皮膚最為明顯?？祻椭委?康復的重點為恢復運動功能。 應用支具使腕背伸30、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。 治療性作業(yè)活動男性，20歲，尺橈骨骨折夾板固定，8小時后前臂腫脹，36小時后行前臂筋膜間隙切開減壓。圖為傷后1年，前臂缺血攣縮畸形。二、尺神經(jīng)損傷(一)概述 1.走行 伴肱A在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行尺神經(jīng)溝

18、 尺側(cè)腕屈肌深面下降（伴尺A） 腕橫韌帶淺面入手掌。(二)臨床特點 1.運動障礙 腕部損傷手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際及掌骨間有明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形；各手指夾紙試驗陽性；拇指和食指不能完成“O”形. 在肘上損傷，尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)、小指遠側(cè)指關(guān)節(jié)。2.感覺障礙 手的尺側(cè):小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失。 (三)康復治療 使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓練手指分開、并攏和伸展運動 作業(yè)治療訓練手的精細動作三、手神經(jīng)損傷康復1.感覺神經(jīng)損傷后的康復基本原理： 周圍神經(jīng)損傷修復術(shù)后，使神經(jīng)末梢的排列錯誤，許多新生的軸突芽不能長入原來的髓鞘內(nèi)，因而出現(xiàn)