1、內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定為加強(qiáng)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，規(guī)范內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為，促 進(jìn)內(nèi)鏡診療適宜技術(shù)的普及與推廣，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)內(nèi)鏡診療 技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本規(guī)定。一、本規(guī)定所稱內(nèi)鏡診療技術(shù)，是指醫(yī)務(wù)人員通過人體正常腔道或人工建立 的通道，使用內(nèi)鏡器械在直視下或輔助設(shè)備支持下，對(duì)局部病灶進(jìn)行觀察、組織 取材、止血、切除、引流、修補(bǔ)或重建通道等，以明確診斷、治愈疾病、緩解癥 狀、改善功能等為目的的診斷、治療措施。二、內(nèi)鏡診療技術(shù)分級(jí)管理醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將內(nèi)鏡診療技術(shù)納入本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄，按照國(guó)家有關(guān)規(guī) 定實(shí)施分級(jí)管理。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制訂和發(fā)布各專

2、業(yè)四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理目錄和三 級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理參考目錄制定本院三四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄。按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相關(guān)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范要求， 對(duì)開展相關(guān)內(nèi)鏡診療技術(shù)的相關(guān)人員實(shí)施準(zhǔn)入管理。三、內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理開展內(nèi)鏡診療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記 的與開展相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目；具有與開展相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診 療技術(shù)相適應(yīng)的輔助科室、設(shè)備和設(shè)施；具有相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能 力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；具有經(jīng)過相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的、與開展內(nèi)鏡 診療技術(shù)相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員；具有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施和醫(yī)院感染管理系 統(tǒng)，并嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清

3、洗消毒技術(shù)相關(guān)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；符合相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診療 技術(shù)管理規(guī)范規(guī)定的其他要求；具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相適應(yīng)的制度管理和質(zhì)量控 制體系；符合省級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他條件。擬開展四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)的，在滿足基本條件的情況下，還需滿足關(guān)于 印發(fā)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定及呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)等13個(gè)內(nèi)鏡診療技術(shù) 臨床應(yīng)用管理規(guī)范的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2019 ） 870號(hào)）文件中的有關(guān)開展四 級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)的具體要求。開展內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔 助條件發(fā)生變化，不再滿足相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范所規(guī)定的條 件的，應(yīng)當(dāng)暫?；蛲Ｖ瓜鄳?yīng)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用

4、。嚴(yán)格遵守相關(guān)專業(yè)疾病診療規(guī)范、內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán) 格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。開展內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合 管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。實(shí)施內(nèi)鏡診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。實(shí)施內(nèi)鏡診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施。術(shù)后制訂 合理的治療與管理方案。建立內(nèi)鏡診療器材使用登記制度，器材使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按照規(guī)定進(jìn)行 隨訪、記錄，并按照要求報(bào)告相關(guān)內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用病例數(shù)據(jù)信息。加強(qiáng)內(nèi)鏡診療技

5、術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)院感染管理與控制。相關(guān)場(chǎng)所設(shè)置和設(shè) 備清洗消毒應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，規(guī)范無菌操作流程，并嚴(yán)格按照相 關(guān)要求加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。已經(jīng)獲得開展相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)資質(zhì)的科室應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估，包括 病例選擇、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、死亡病例、療效情況、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術(shù)后 病人管理、平均住院日、病人生存質(zhì)量、病人滿意度、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。 評(píng)估不合格的醫(yī)師，暫停相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)并責(zé)令整改，整改期不少于6 個(gè)月。整改后評(píng)估符合條件者方可繼續(xù)開展相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用；整改不合格或連 續(xù)2次評(píng)估不合格的醫(yī)師，取消相關(guān)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)。主管職能部門建立內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與

6、控制制度，定期科 室反饋質(zhì)控結(jié)果。鼓勵(lì)利用信息化手段加強(qiáng)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制。四、內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)考核擬從事內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)監(jiān)督管理工 作。擬開展內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管 理規(guī)范要求接受系統(tǒng)培訓(xùn)。內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)制定培訓(xùn)計(jì)劃，保證接受培訓(xùn)的醫(yī)師在規(guī)定時(shí) 間內(nèi)完成規(guī)定培訓(xùn)內(nèi)容。內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)按照要求對(duì)接受培訓(xùn)醫(yī)師的理論知識(shí)掌握水 平、實(shí)踐能力操作水平進(jìn)行定期測(cè)試、評(píng)估，保證培訓(xùn)效果。培訓(xùn)期滿未能達(dá)到 臨床應(yīng)用能力要求的，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間。培訓(xùn)期滿的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加考核。內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)為每位接受培訓(xùn)的醫(yī)師建立培訓(xùn)及考核檔案， 出具考核結(jié)論。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)地市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的培訓(xùn)，促 進(jìn)內(nèi)鏡診療適宜技術(shù)向基層普及與推廣。五、內(nèi)鏡診療技術(shù)監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。建立內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用安全評(píng)估制度，對(duì)于存在安全風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)當(dāng)立即 責(zé)令其停止開展。納入限制類技術(shù)目錄的內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用管理辦法和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部