1、臨床藥物治療學(xué)精神病的藥物治療要點(diǎn)精神病的藥物治療一、精神分裂癥（一）藥物治療機(jī)制抗精神病藥根據(jù)作用機(jī)制可分為第一代和第二代抗精神病藥物。第一代抗精神病藥物（典型抗精神病藥物）第二代抗精神病藥物（非典型抗精神病藥物）第一代抗精神分裂癥藥物（典型抗精神病藥第二代抗精神分裂癥藥物巴胺D2受體物）作用機(jī)阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦、皮層通路多制（非典型抗精神病藥物）阻斷腦內(nèi)5-HT2受體和多巴胺D2受體代表藥氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮物拉嗪、舒必利作用特點(diǎn)以改善陽(yáng)性癥狀和控制興奮、躁動(dòng)為主；不良反應(yīng)較明顯（錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高等）對(duì)陰性癥狀的療效更

2、優(yōu)；不良反應(yīng)少；更適用于首發(fā)患者、陰性癥狀明顯的患者以及特殊人群（二）治療藥物選擇（1）幻覺(jué)、妄想等陽(yáng)性癥狀-第一代抗精神病藥物或第二代抗精神病藥物，療效相當(dāng)。（2）淡漠退縮、主動(dòng)性缺乏等陰性癥狀-首選第二代抗精神病藥物。（3）興奮、激越-第一代抗精神病藥物或第二代抗精神病藥物口服+苯二氮（艸卓）類(lèi)藥物注射。（4）伴有抑郁癥狀-第二代抗精神病藥物或第一代抗精神病藥物如舒必利、硫利達(dá)嗪，也可合并使用抗抑郁藥物。（5）伴有躁狂癥狀-首選第二代抗精神病藥物或合并使用心境穩(wěn)定劑如碳酸鋰、丙戊酸鈉或卡馬西平。（6）以緊張癥狀群（木僵狀態(tài)）為主-首選舒必利。（7）精神分裂癥復(fù)發(fā)患者-首選既往治療反應(yīng)最好的

3、藥物和有效劑量。二、焦慮癥焦慮癥是焦慮性神經(jīng)癥的簡(jiǎn)稱(chēng)，是一種輕性精神障礙，遺傳、神經(jīng)生理學(xué)、精神動(dòng)力學(xué)和社會(huì)等方面因素都會(huì)影響焦慮癥的臨床表現(xiàn)。（一）藥物治療機(jī)制抗焦慮藥物是用于減輕或消除恐懼、緊張、憂(yōu)慮等焦慮癥狀的藥物。主要包括：苯二氮（艸卓）類(lèi)5-HT1A受體激動(dòng)藥：阿扎哌隆類(lèi)（丁螺環(huán)酮）具有抗焦慮作用的抗抑郁藥-受體阻斷藥具有抗焦慮作用的非典型抗精神病藥（二）治療藥物的選擇1.苯二氮（艸卓）類(lèi)藥物苯二氮（艸卓）類(lèi)為目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗焦慮藥，起效快、作用強(qiáng)、毒性低、安全范圍大。苯二氮（艸卓）類(lèi)藥物阿普唑侖勞拉西泮艾司唑侖地西泮主要不良反應(yīng)易產(chǎn)生耐藥性；長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生依賴(lài)性；停藥引起癥狀復(fù)

4、發(fā)或戒斷癥狀氯硝西泮2.丁螺環(huán)酮（5-HT1A受體激動(dòng)藥）主要用于廣泛性焦慮障礙，能緩解同時(shí)存在的抑郁癥狀。起效較慢，需用藥24周才顯效，治療初期一般合用苯二氮（艸卓）類(lèi)藥物。無(wú)鎮(zhèn)靜作用，對(duì)焦慮伴嚴(yán)重失眠者，需合用速效鎮(zhèn)靜催眠藥。對(duì)驚恐障礙無(wú)效。無(wú)耐受性、無(wú)依賴(lài)性、無(wú)戒斷癥狀、不引起記憶障礙、不影響精神運(yùn)動(dòng)功能。老年人、兒童用藥較安全。嚴(yán)重肝腎疾病、青光眼、重癥肌無(wú)力、孕婦禁用。3.具有抗焦慮作用的抗抑郁藥SSRIs、SNRIs、SARIs、NaSSAs、TCAs、MAOIs類(lèi)抗抑郁藥具有與苯二氮（艸卓）類(lèi)相似的抗焦慮作用。對(duì)精神性焦慮和軀體性焦慮均有較好療效，且無(wú)依賴(lài)性，目前有取代苯二氮（艸

5、卓）類(lèi)的趨勢(shì)。驚恐障礙患者常伴抑郁癥狀，治療時(shí)常首先使用抗抑郁藥物?？挂钟羲幬锲鹦СＰ?2周，故常在治療初期合用苯二氮（艸卓）類(lèi)藥物。4.-受體阻斷藥對(duì)減輕焦慮癥伴有的軀體癥狀如心悸、震顫等有較好療效，對(duì)減輕精神焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。能減輕苯二氮（艸卓）類(lèi)的撤藥反應(yīng)。常用普萘洛爾。目前抗焦慮藥物應(yīng)用最廣泛的是A.阿扎哌隆類(lèi)B.抗抑郁藥C.-受體阻斷藥D.苯二氮（艸卓）類(lèi)E.丁螺環(huán)酮正確答案D三、情感性精神障礙心境障礙又稱(chēng)情感性精神障礙，是指由各種原因引起的以顯著而持久地心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀如幻覺(jué)、妄想

6、。發(fā)作癥狀可表現(xiàn)為抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作，有的患者可躁狂與抑郁交替發(fā)作，稱(chēng)為雙相情感障礙，有的患者僅有抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作稱(chēng)為單相情感發(fā)作。（一）藥物治療機(jī)制按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥其他類(lèi)抗抑郁藥根據(jù)作用機(jī)制可分：5-HT和NA再攝取抑制藥（SNRIs，非選擇性單胺再攝取抑制藥）：文拉法辛、度洛西汀選擇性NA再攝取抑制藥（NRIs）：瑞波西汀選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）：?jiǎn)崧蓉惏種A能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）：米氮平5-HT受體拮抗藥/再攝取抑制藥（SARIs）等。作用機(jī)制：增強(qiáng)中樞5-H

7、T能神經(jīng)和（或）NA能神經(jīng)的功能。（二）抑郁癥治療藥物的選擇1.伴有明顯激越者-可優(yōu)先選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如帕羅西汀、氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、阿米替林、氯米帕明。2.伴有強(qiáng)迫癥狀者-可優(yōu)先選用SSRIs和氯米帕明。3.伴有精神病性癥狀者-可優(yōu)先選用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，且往往需要在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上合用舒必利、利培酮、奧氮平等抗精神病藥。4.伴有明顯失眠和焦慮癥狀者-宜選用TCAs，也可合用苯二氮（艸卓）類(lèi)。5.伴有明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲滯者-選用丙咪嗪、嗎氯貝胺為佳。6.非典型抑郁者-可選用MAOIs、SSRIs。7.伴有軀體疾病者和老年患者-可優(yōu)先選用安全性高、不良反應(yīng)少、耐受性好和藥物相互作用少的抗抑郁藥如SSRIs（但氟伏沙明的藥物相互作用較多）、文拉法辛、嗎氯貝胺。8.既往用藥史對(duì)復(fù)發(fā)患者的選藥尤