1、一、病因及傳播途徑 各型肝炎病毒的特點(diǎn)及傳染途徑二、發(fā)病機(jī)制1、病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接毒性作 用，如HAV所致的甲肝。2、免疫機(jī)制損害肝細(xì)胞，同時(shí) 殺滅病毒。三、基本病理變化 （一）肝細(xì)胞變性、壞死 1、肝細(xì)胞變性 （1）細(xì)胞水腫，氣球樣變(ballooning deg.) 2、肝細(xì)胞壞死 （1）液化性壞死(lytic necrosis) （2）嗜酸性壞死, 嗜酸性小體形成（細(xì)胞凋亡）（二）炎細(xì)胞浸潤(rùn)（三）間質(zhì)反應(yīng)性增生及肝細(xì)胞再生 （1）Kupffer細(xì)胞增生肥大 （2）纖維母細(xì)胞的增生 （3）肝細(xì)胞再生 肝細(xì)胞壞死-肝炎的重要病變， 可有不同表現(xiàn)（以累及的范圍而定）；1.點(diǎn)狀壞死（Spotty

2、 necrosis）指散在 單個(gè)肝細(xì)胞壞死2.灶狀壞死（Focal necrosis）指少數(shù) 幾個(gè)肝細(xì)胞壞死3.碎片狀壞死（piecemeal necrosis） 指肝小葉周邊界板的肝細(xì)胞灶片狀 壞死4.橋接壞死（bridging necrosis） 指 匯管區(qū)之間或匯管區(qū)與中央靜脈 之間或中央靜脈與中央靜脈之間 形成融合性肝細(xì)胞壞死帶5.大塊壞死（massive necrosis） 肝細(xì)胞壞死波及幾乎整個(gè)肝小葉（范圍超過2/3肝小葉）6.亞大塊壞死（submassive necrosis） 肝小葉的肝細(xì)胞壞死范圍累及肝 小葉的1/31/2肝細(xì)胞 點(diǎn)狀或灶狀壞死，主要見于急性普通型肝炎；碎片狀

3、壞死及橋狀壞死主要見于慢性肝炎；大塊壞死主要見于急性重型肝炎；亞大塊壞死主要見于亞急性重型肝炎。 肝細(xì)胞壞死多為溶解性壞死（lytic necrosis），即肝細(xì)胞膜破裂，核溶解，肝細(xì)胞消失，網(wǎng)狀支架塌陷，隨后巨噬細(xì)胞很快聚集到壞死部位，清除壞死的肝細(xì)胞。四、臨床病理類型 黃疸型 急性 普通型 無黃疸型 輕型 慢性 中型 重型 急性 重型 亞急性第五節(jié) 肝硬變（liver cirrhosis）概念：多種病因引起的一種常見的慢性肝病。病理特點(diǎn)：肝細(xì)胞彌漫性變性壞死 纖維組織增生 （廣泛的纖維化） 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)血液循環(huán)途徑反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行逐漸被改建肝變形、變硬肝硬變臨床特點(diǎn)： 早期：無明

4、顯癥狀 晚期：門靜脈高壓；肝功能障礙分類：一、病因分類：病毒性肝炎性、酒精性 膽汁性、寄生蟲性、淤血性 色素性肝硬變等二、形態(tài)分類：小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性 大小結(jié)節(jié)混合性及不全 分隔性等三、綜合分類：門脈性、壞死后性、膽汁性 淤血性、寄生蟲性、色素性一、門脈性肝硬變 相當(dāng)于小結(jié)節(jié)性肝硬變，是最常見的一種肝硬變，約占現(xiàn)有肝硬變的50。（一）病因及發(fā)病機(jī)理：1.病毒性肝炎2.慢性酒精性中毒3.營(yíng)養(yǎng)缺乏4.毒物中毒肝硬化的發(fā)生，常常不是單一因素引起，而是各種不同病因長(zhǎng)期作用引起肝臟損害的結(jié)果。 門脈性肝硬變的發(fā)病過程包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)1.肝細(xì)胞變性壞死2.肝纖維化3.肝細(xì)胞再生1.肝細(xì)胞變性壞死是本病早期

5、最顯著的變化 肝細(xì)胞的損害常彌漫地累及整個(gè)肝臟，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，但壞死的范圍并不相同，有的累及肝小葉中央?yún)^(qū)，有的累及小葉邊緣區(qū)；有的為灶性壞死，有的為大塊壞死。 在匯管區(qū)周圍或小葉內(nèi)有炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，炎癥反應(yīng)往往提示病變?cè)诨顒?dòng)進(jìn)行。2.肝纖維化：是肝細(xì)胞變性壞死和慢性炎癥的結(jié)果。壞死區(qū)發(fā)生膠原纖維增生，初期增生的纖維組織雖形成小的條索，但尚未互相連接形成間隔而改建肝小葉結(jié)構(gòu)時(shí)，稱為肝纖維化。膠原纖維形成有兩條途徑：（1）肝細(xì)胞壞死，局部的網(wǎng)狀纖維支架塌陷，網(wǎng)狀纖維聚集，融合形成膠原纖維 無細(xì)胞硬化。（2）在肝細(xì)胞壞死和炎癥的刺激下，匯管區(qū)纖維細(xì)胞增生，形成多量的膠原纖維，并伸入小葉 細(xì)胞性

6、硬化。形成被動(dòng)間隔形成主動(dòng)間隔* 在這個(gè)過程中也包括血竇周圍儲(chǔ)脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞周圍纖維化。*肝纖維化為可復(fù)性病變，如果病因消除，纖維化尚可被逐漸吸收。*防治肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展，肝硬化藥物治療的領(lǐng)域。3.肝細(xì)胞再生：肝細(xì)胞壞死可刺激細(xì)胞增生，形成增生結(jié)節(jié)，后者雖可代償受損害而消失的肝細(xì)胞，但結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)又可壓迫周圍的血管，特別是壁薄而無結(jié)締組織支持的肝靜脈分支，進(jìn)而加重肝內(nèi)循環(huán)障礙。（二）病理變化1.肉眼觀：早中期，肝體積正常稍增大，質(zhì)地正?；蛏杂餐砥冢误w積縮小，硬度增加，表面和切面均呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小較一致，直徑多在0.10.5cm之間。結(jié)節(jié)呈黃褐色或黃綠色，結(jié)節(jié)周

7、圍為灰白色的纖維間隔，纖維間隔較窄，寬窄比較一致。2.鏡下正常肝小葉結(jié)構(gòu)幾乎完全破壞，肝內(nèi)有廣泛的結(jié)締組織增生，將正常肝小葉分隔成大小不等，圓形或橢圓形的有纖維組織包繞的肝細(xì)胞團(tuán)，形如小島,有些小島并非原來的肝小葉，其中常見新生的肝細(xì)胞，稱之為假小葉。（1）肝細(xì)胞排列紊亂，不呈放射狀。（2）中央部位的肝細(xì)胞常有萎縮、 變性或壞死，周圍的肝細(xì)胞體 積大，可雙核（提示再生）。（3）假小葉中央靜脈偏位、缺如或 有二個(gè)以上的中央靜脈。（4）假小葉周圍為增生的纖維組織 間隔包繞，其中有數(shù)量不等的 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及新生 的小膽管。組織學(xué)特點(diǎn)（三）結(jié)局*肝硬變時(shí)肝組織已被增生的纖維組織改建，不易從形態(tài)

8、結(jié)構(gòu)上完全恢復(fù)正常。*由于肝有強(qiáng)大代償能力，只要及時(shí)治療，常被疾病處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，可維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間-此時(shí)肝細(xì)胞的變性、壞死基本消失，纖維母細(xì)胞的增生也可停止。肝功能衰竭 食道下段 （病毒性肝炎） 靜脈叢破裂肝昏迷死亡 上消化道 原發(fā)性肝癌 大出血 病變持續(xù)進(jìn)行發(fā)展到晚期（四）病理與臨床聯(lián)系：各類肝硬化的后期，由于肝組織的嚴(yán)重?fù)p害和結(jié)構(gòu)紊亂，可導(dǎo)致門靜脈高壓和肝功能障礙。I. 門靜脈高壓：*正常門靜脈壓力約為710mmHg，壓力2040mmHg，即為門靜脈高壓。*肝硬化引起門靜脈高壓的主要原因是肝靜脈血流的受阻。門靜脈高壓晚期（代償失調(diào)時(shí)）的臨床表現(xiàn)1.脾腫大 臨床：脾功能亢進(jìn)血細(xì)胞破壞紅細(xì)胞

9、、白細(xì)胞、血小板2.胃腸道淤血、水腫 臨床：影響分泌和吸收功能，引起食欲不振和消化不良3.腹水： 臨床：腹腔內(nèi)積聚大量淡黃色澄清，含微量（12g/100ml）蛋白質(zhì)的液體。腹水形成機(jī)理很復(fù)雜：（1）門靜脈壓力，腸壁、腸系膜等處血 液回流受阻。（2）肝細(xì)胞受損，肝細(xì)胞合成白蛋白的功 能降低消化不良引起的低蛋白血癥。（3）肝細(xì)胞滅活醛固酮，抗利尿激素的作 用 鈉水潴留。（4）肝臟淋巴液外溢。4.側(cè)支循環(huán)形成（1）胃底及食管下段靜脈曲張 側(cè)支通路：門靜脈的胃左冠狀靜脈分支食管下靜脈半奇靜脈上腔靜脈。（2）直腸靜脈叢曲張 側(cè)支通路：門靜脈的腸系膜下靜脈分支直腸靜脈血髂內(nèi)靜脈下腔靜脈（3）腹壁或靜脈和肝圓韌帶中的臍靜脈曲張 側(cè)支通路：門靜脈分支臍靜脈臍旁靜脈叢 腹壁上靜脈 上腔靜脈 腹壁下靜脈 下腔靜脈II.肝功能不全的臨床表現(xiàn)：（1）對(duì)雌激素的滅活作用減弱男性：乳房發(fā)育、睪丸萎縮女性：月經(jīng)不調(diào)、不孕蜘蛛痣：