1、ICU護(hù)理查房急性有機(jī)磷中毒四史現(xiàn)病史：患者，劉正，男，46歲，因“腹瀉腹痛一天，意識不清九小時(shí)余”于2011-03-04收住我科?；颊咭惶烨盁o明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為臍周陣發(fā)性絞痛，較劇烈，繼而出現(xiàn)頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，伴腹瀉，解黃色稀水樣便4-5次，有頭昏、心慌、乏力，伴陣發(fā)性肢體顫抖，無頭痛，無便血嘔血，被送至揚(yáng)州友好醫(yī)院，腹部CT提示右腎結(jié)石，雙腎囊腫，頭顱CT未見異常，胸部CT示右肺輕度炎癥，兩側(cè)胸膜增厚，右側(cè)少量胸腔積液，予“洛美沙星、頭孢呋辛、654-2、奧美拉唑、頭孢西丁”等對癥治療，胸痛較前減輕，但乏力、氣喘明顯，并出現(xiàn)意識不清，為進(jìn)一步治療來我院。既往史：既往體健

2、，11年前跌倒致椎間 盤突出手術(shù)治療，三年前行鼻 中隔扭曲 成形術(shù)，否認(rèn)“肝 炎，結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸 血史過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史五方面飲食：平素三餐正常，傷后頻繁嘔吐。入 ICU后禁食，胃腸減壓。二便：留置導(dǎo)尿，入院后灌腸導(dǎo)瀉睡眠：良好自理能力：肌力減弱。自理障礙，需協(xié)助。健康意識： 一般。心理社會心理狀態(tài)：經(jīng)治療神志轉(zhuǎn)清，好轉(zhuǎn)后擔(dān)心疾病預(yù) 后。精神狀態(tài)：神志轉(zhuǎn)清后精神緊張。對疾病認(rèn)識：家屬缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)知識性格交往能力：平時(shí)與家人朋友相處融洽。經(jīng)濟(jì)狀況：一般。體格檢查T 37.6 HR 129 次/分 R 23次/分 Bp164/109mmHg，SP

3、O293%神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直1mm。光反射存在，經(jīng)口氣管插管在位，呼出氣無明顯大蒜味。全身皮膚潮濕多汗，兩肺可聞及濕羅音。心率齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無肌衛(wèi)，四肢肌力3-4級，可見四肢肌顫，肌張力低，病理反射未引出。 入科后予呼吸機(jī)輔助呼吸，完善相關(guān)檢查，予阿托品1mgq4h，氯解磷定1gq8h解毒，抑酸保胃、保肝、開塞露及甘露醇、硫酸鎂灌腸導(dǎo)瀉、普可減輕顱內(nèi)水腫、預(yù)防性抗感染、大量補(bǔ)液促排對癥治療，洗胃，立即予左股置入雙腔血濾管行血液灌流及CRRT治療.至11號，期間共行血液灌流5次，03-04晨患者神志不清，呈嗜睡，03-06神志轉(zhuǎn)好，可喚醒，嗜睡狀態(tài)，T:38.1，

4、予物理降溫。復(fù)查頭顱CT未見水腫，予停脫水治療。 03-07神志清，T正常，停灌腸導(dǎo)瀉，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)。 03-09拔出經(jīng)口插管后呼吸促又再次插管，03-10成功拔出經(jīng)口插管，晚夜間予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。并且拔出深靜脈置管。目前患者鼻塞吸氧5L/min，血氧飽和度96%以上。護(hù)理問題P1：疼痛P2：焦慮P3：有水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)P4：有感染的可能P5：低效性呼吸形態(tài)P6: 清理呼吸道無效P7: 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P8: 自理能力低下P9：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 03-04 1. 疼痛：與有機(jī)磷農(nóng)藥刺激組織有關(guān)目標(biāo)：三天內(nèi)患者疼痛有所緩解措施： 1.保持病房安靜，保證病人充足的休息，協(xié)助采取

5、舒適的臥位，減輕不適。 2.放松療法 ：教會病人自我放松技巧，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等，多于患者溝通，以分散注意力，減輕疼痛。 3.用藥護(hù)理：按醫(yī)囑用藥，積極治療原發(fā)病，緩解疼痛。 2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)目標(biāo)：住院期間，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療措施： 1：多與患者溝通，了解患者的心理，該患者為自服，應(yīng)認(rèn)真做好患者情感上的幫助。 2：向病人介紹本病的治療成功病例，增強(qiáng)病人信心。 3：各項(xiàng)操作熟練，給予病人信心。 4：鼓勵(lì)家屬參與心理支持，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)信心。 3.有水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與腹瀉嘔吐，行CRRT治療有關(guān)目標(biāo)：住院治療期間患者未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂措施 1：病情

6、觀察：觀察生命體征，血?dú)夥治龅淖兓?，記?4小時(shí)出入量，監(jiān)測尿量。 2：用藥護(hù)理：加強(qiáng)藥物療效及副作用的觀察。 3：治療護(hù)理：行CRRT期間嚴(yán)格做好體液平衡。透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，血?dú)庾兓?，做好機(jī)器管理，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理。 4：保健指導(dǎo)：對病人進(jìn)行知識宣教，強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性。 4.有感染的可能：與各種侵入性操作及存在皮膚完整性受損有關(guān)目標(biāo)：住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆，體溫控制在正常范圍措施： 1.病情允許的情況下予3045的半臥位 2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，做好各種管道的護(hù)理，如尿 管，深靜脈置管等。 3.勤洗手，防止交叉感染。 4.做好病情觀察：測體溫4小時(shí)一次 5.根據(jù)藥物試驗(yàn)合

7、理選擇抗生素。 6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ，如口腔護(hù)理，會陰護(hù)理 7.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患者抵抗力 尿管的護(hù)理。 A 尿管固定在位。翻身拍背時(shí)先固好 尿管，以免滑脫。 B 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。每天更換尿 袋，尿袋的位置不能高于膀胱，以 免尿液返流，每周更換尿管一次。 靜脈置管的護(hù)理。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 導(dǎo)管置入深度嚴(yán)格交接班 注意穿刺局部皮膚情況 保持管道通暢 嚴(yán)防氣栓形成5：低效性呼吸形態(tài)：與中毒致肌力減退有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸困難明顯改善，肌力增強(qiáng)。措施： 1.休息與體位 2.合理機(jī)械通氣，做好機(jī)械通氣的護(hù)理 3.合理給氧 4.遵醫(yī)囑給藥。如阿托品緩解毒蕈堿樣癥狀 5.密切觀察呼吸情況。 阿托品使用應(yīng)早期、

8、足量、快速、反復(fù)給藥，直至阿托品化后再逐漸減量或延長間隔時(shí)間，而阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過量會引起抽搐、昏迷。因此給藥過程中需注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒。區(qū)別表 阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱心率增快120次/min，心動(dòng)過速、甚至有房顫 6.清理呼吸道無效 與人工氣道的建立，無力咳嗽有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者呼吸道分泌物及時(shí)排出措施： 1：環(huán)境：提供整潔、舒適的 環(huán)境 2.定時(shí)翻身拍背 3：做好機(jī)械吸痰，保持氣道通暢。每次吸引時(shí)間少 于15s，吸痰前后適當(dāng)提高氧氣濃

9、度，嚴(yán)格無菌操作等。 4：做好病情觀察：觀察痰液的色量質(zhì)。 5：協(xié)助醫(yī)生及時(shí)評估是否有拔管指征 定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)一次。拍背 時(shí)，五指并攏向掌心微彎曲，呈空 心狀，由下往上，由外向內(nèi)，迅速 而有規(guī)律的叩擊，間接的使附在肺 泡壁及支氣管壁的痰液松動(dòng)，促使 痰液排出。 7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食，導(dǎo)瀉有關(guān)目標(biāo)：病人能保證足夠的營養(yǎng)攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善措施： 1.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，保證患者營養(yǎng)攝入。 2.做好住院期間腸內(nèi)外營養(yǎng)的護(hù)理 3.患者開始進(jìn)食后指導(dǎo)進(jìn)食溫流質(zhì)以保護(hù)胃粘膜，避免刺激性及含油脂多的食物。 8.自理能力低下：與疾病影響，活動(dòng)受限有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者需求得以滿足。措施： 1：評估患者自理能力程度。 2：多與患者溝通，滿足其合理需求。 3：做好生活護(hù)理 9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與排泄物刺激，臥床休息，活