1、第三十三章利尿藥和脫水藥Diuretics & Dehydrant Agents第一頁，共四十二頁。掌握利尿藥的分類及代表藥物。呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用及機制、臨床應(yīng)用、不良反響。甘露醇的作用特點。了解尿液形成過程非代表藥物第二頁，共四十二頁。 利 尿 藥 利尿藥(diuretics)是一類直接作用于腎臟、能促進(jìn)電解質(zhì)及水排出，增加尿量、消除水腫的一類藥物。第三頁，共四十二頁。尿液的生成過程 利尿藥作用部位及分類常用利尿藥的藥理呋塞米氫氯噻嗪螺內(nèi)酯第四頁，共四十二頁。第五頁，共四十二頁。 血液腎小球濾過 原尿(180L/d)腎小管、集合管重吸收、分泌終尿(12L/d)腎臟生理第六頁，共四十二

2、頁。球管平衡 腎小球的濾過腎小管再吸收第七頁，共四十二頁。180升12升原尿量終尿量尿生成第八頁，共四十二頁。第九頁，共四十二頁。近曲小管第十頁，共四十二頁。近曲小管第十一頁，共四十二頁。髓袢升枝粗段第十二頁，共四十二頁。遠(yuǎn)曲小管近端第十三頁，共四十二頁。遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管第十四頁，共四十二頁。Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Na+Cl-Na+H2O31Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH23+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管第十五頁，共四十二頁。利尿藥的分類及作用部位高效利尿藥：髓袢升枝粗段 呋塞米中效利尿藥：遠(yuǎn)曲小管

3、前部 氫氯噻嗪低效利尿藥：遠(yuǎn)曲小管后部和集合管 近曲小管 螺內(nèi)酯、乙酰唑胺第十六頁，共四十二頁。主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，產(chǎn)生強大利尿作用。 常用利尿藥高效能利尿藥-袢利尿藥特點利尿作用迅速而強大代表藥：呋塞米 (furosemide,速尿, 呋喃苯胺酸) 第十七頁，共四十二頁。呋塞米 (furosemide,速尿, 呋喃苯胺酸) 袢利尿藥第十八頁，共四十二頁。吸收: 口服迅速,生物利用度為50-70%,2030min起效,11.5h達(dá)頂峰,維持6-8h。靜注2-5min起效。30min達(dá)頂峰,維持4-6h,半衰期1h。消除: 多數(shù)原型腎排(經(jīng)近曲小管分泌)呋塞米【體內(nèi)過程】第十九

4、頁，共四十二頁。袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+- 2Cl共轉(zhuǎn)運子腎稀釋和濃縮功能尿量排出排出大量等滲尿。呋塞米機理利尿作用【藥理作用】第二十頁，共四十二頁。呋塞米藥理作用擴張血管作用擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。2. 擴張肺靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。機理可能與促進(jìn)前列腺素E合成，抑制其分解有關(guān)。第二十一頁，共四十二頁。1.急性肺水腫(首選 ): 急性左心衰引起 【臨床應(yīng)用】呋塞米 擴張肺血管；通過利尿，血容量降低左室充盈壓與前負(fù)荷左心衰引起的肺水腫,也能減輕心功能障礙引起的充血性心衰。第二十二頁，共四十二頁。心性水腫：充血性心力衰竭：泵功能靜脈系統(tǒng)淤血回心血量水腫；

5、首先出現(xiàn)于下垂部位肝性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活水鈉潴留；營養(yǎng)不良血漿蛋白合成血漿膠體滲透壓水腫多以腹水為顯著；腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白尿血漿膠體滲透壓水腫；(首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部對一般水腫病人， 不宜常規(guī)使用。呋塞米臨床應(yīng)用2. 水腫性疾病:其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人第二十三頁，共四十二頁。巴必妥,水楊酸中毒, 強迫利尿排毒。呋塞米臨床應(yīng)用4.防治急性腎衰 沖洗小管,防止腎小管壞死;增加血流量,改善缺氧。5.高鈣血癥、高鉀血癥6.排毒(結(jié)合輸液)3.高血壓第二十四頁，共四十二頁。1.水電解質(zhì)紊亂: 低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+, 低血鎂,低血氯性

6、堿中毒。 2.耳毒性: 大量靜脈注射時易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解 質(zhì)成分改變有關(guān)。亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān), 忌與氨基甙類抗生素合用。呋塞米【不良反響】3.其它 高尿酸血癥； 惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血等第二十五頁，共四十二頁。主要作用于遠(yuǎn)曲小管起始部，利尿效能中等。中效利尿藥代表藥：噻嗪類口服利尿藥-氫氯噻嗪特點利尿作用較溫和、持久第二十六頁，共四十二頁。 1.利尿作用: 溫和持久,有Na+, Cl-, K+, HCO3-排出。【藥理作用】中效能利尿藥機理抑制遠(yuǎn)曲小管起始部Na+-Cl共轉(zhuǎn)運子，NaCl的重吸收 腎稀釋功能 。第二十七頁，共四十二頁。抑制磷酸二酯酶遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)cAMP水

7、通透性水吸收排Na+ 降低血鈉濃度血漿滲透壓尿崩癥患者口渴感飲水、尿量。中效能利尿藥2.抗利尿作用: 尿崩癥尿量減少50%。機制3.降壓作用:早期：利尿血量后期：利尿排Na+ Na+Ca 2+擴血管第二十八頁，共四十二頁。 1.各種水腫: 用于各種原因引起的水腫. 1輕，中度心臟性水腫療效較好:注意補K+ 和調(diào)整強心苷劑量，以防血K+過低而引起 強心苷中毒。 2腎性水腫：腎功能損害程度輕者療效好， 中效能利尿藥【臨床應(yīng)用】第二十九頁，共四十二頁。 治療高血壓病的根底藥物之一，多與其它降壓藥合用，可減少后者劑量，增強療效，減少不良反響。中效能利尿藥對腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥有效。2.

8、尿崩癥3.高血壓4.腎結(jié)石：減少尿Ca2+，預(yù)防結(jié)石第三十頁，共四十二頁。中效能利尿藥【不良反響】1.電解質(zhì)紊亂：低血K+， 血Mg2+，低血Na+;注意:(1)心衰時; (2)肝硬化,腎病綜合征, 高血糖癥: 抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用 高脂血癥: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋白2.代謝性障礙:第三十一頁，共四十二頁。中效能利尿藥胃腸道病癥, 過敏反響,溶血性貧血,血小板減少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。4.其它：利尿細(xì)胞外液血容量近曲小管對尿酸再吸收誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作,停藥可恢復(fù),痛風(fēng)病人慎用。3.高尿酸血癥：第三十二頁，共四十二頁。 主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，利尿作用

9、弱。低效能利尿藥作用弱，常與其他利尿藥合用。保鉀利尿藥。特點代表藥： 螺內(nèi)酯；氨苯蝶啶第三十三頁，共四十二頁。螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮低效能利尿藥螺內(nèi)酯amtisterone,安體舒通,antisterone第三十四頁，共四十二頁。4.副作用：高血鉀螺內(nèi)酯2.作用于醛固酮受體,干擾醛固酮調(diào)節(jié)的Na+-K+交換。尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出減少,又稱留鉀利尿藥。3.用于醛固酮增多的水腫和醛固酮增多癥。1.人工合成醛固酮對抗劑, 弱, 慢, 久。 特點第三十五頁，共四十二頁。 1.性質(zhì)似螺內(nèi)酯而持久,留鉀利尿。氨苯喋啶(triamterene)特點低效能利尿藥2.直接作用遠(yuǎn)曲集合管, 抑制

10、K+-Na+交換。3.與中效、強效合用減少排K+。第三十六頁，共四十二頁。脫水藥Dehydrant Agents 靜注后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織 易經(jīng)腎小球濾過，不易被腎小管重吸收在體內(nèi)幾乎不代謝特點第三十七頁，共四十二頁。 1. 脫水作用: 迅速提高血漿滲透壓組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移 2. 利尿作用: 組織脫水血容量及腎小球濾過率 在腎小管中幾乎不吸收原尿滲透壓 使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對水的重吸收 抑制髓袢升支再吸收Na+ 髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓 抑制集合管對水的再吸收。脫水藥甘露醇 mannitol 20%高滲液【藥理作用】第三十八頁，共四十二頁。1.腦水腫、青光眼 降低顱內(nèi)壓的首選藥2.預(yù)防急性腎功能衰竭 脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死。甘露醇【臨床應(yīng)用】【不良反響】少，注射過快有一過性頭痛，旋暈、視力模糊等。第三十九頁，共四十二頁。思考題1、利尿藥根據(jù)效能的分類，各類的代表藥物、作用部位及利尿機制。2、呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用及臨床應(yīng)用。3、螺內(nèi)酯、甘露醇的 作用特點。第四十頁，共四十二頁。第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容總結(jié)第三十三章。利尿藥(diuretics)是一類直接作用于腎臟、能促進(jìn)電解質(zhì)及水排出，