1、卡納琳在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用重慶萊美醫(yī)藥有限責(zé)任公司第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。內(nèi)容提要結(jié)直腸癌概述結(jié)直腸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌的淋巴引流結(jié)直腸癌的手術(shù)治療結(jié)直腸癌的化療卡納琳在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用示蹤淋巴結(jié)載藥手術(shù)及化療卡納琳使用建議示蹤載藥示蹤載藥化療卡納琳應(yīng)用于結(jié)直腸癌臨床觀察表第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。一、結(jié)直腸癌概述結(jié)直腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌80以上的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸腺瘤演變而來(lái)，癌變常發(fā)生在直徑大于2cm的腺瘤大約90的結(jié)直腸癌是腺癌有多至15的結(jié)直腸癌患者具有明確的家族史第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌概述結(jié)直腸癌好發(fā)病變的位置依次為：直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸，直腸癌約占大腸癌的50，乙狀

2、結(jié)腸癌占20，15在右半結(jié)腸，其他部位發(fā)生率較低結(jié)直腸癌單中心發(fā)生為多數(shù)，多中心發(fā)生約占3-12第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌概述約有30的患者就診時(shí)已有轉(zhuǎn)移病灶在接受根治性治療后的結(jié)直腸癌病人中，約40的病人會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，另有3的病人會(huì)發(fā)生異時(shí)性大腸多原發(fā)癌第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。二、結(jié)直腸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1、直接浸潤(rùn)癌組織沿腸壁浸潤(rùn)環(huán)形蔓延，可使腸管形成環(huán)形狹窄可縱向沿黏膜下浸潤(rùn)而向上、下蔓延向腸壁深層浸潤(rùn)，穿透腸壁可直接浸潤(rùn)到周?chē)M織器官第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移2、淋巴轉(zhuǎn)移主要的轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移率約為40-50，其中早期轉(zhuǎn)移率約為10少數(shù)情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可呈跳躍性轉(zhuǎn)移第七

3、頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝、肺、骨、腎上腺、腎、卵巢、腦等4、種植轉(zhuǎn)移盲腸、橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸在腹膜內(nèi)，這些部位的癌可種植在腹膜面盆腔種植多見(jiàn)于膀胱直腸窩或子宮直腸窩種植轉(zhuǎn)移于卵巢時(shí)，形成Krukenberg瘤第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。三、結(jié)直腸癌的淋巴引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響手術(shù)切除范圍的最直接因素結(jié)直腸的淋巴系統(tǒng)主要與其動(dòng)脈伴行，其淋巴結(jié)自外周向中央分布，分別稱(chēng)為：結(jié)腸壁內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)二者均屬邊緣淋巴結(jié)，是第一站淋巴結(jié)第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的淋巴引流2. 中間淋巴結(jié)，第二站淋巴結(jié)。與結(jié)腸主干動(dòng)脈伴行，共有5組淋巴結(jié)：右半結(jié)腸有回結(jié)腸淋巴結(jié)、右結(jié)

4、腸淋巴結(jié)、中結(jié)腸淋巴結(jié)；左半結(jié)腸有左結(jié)腸淋巴結(jié)與乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)3. 主淋巴結(jié)，第三站淋巴結(jié)。分布于結(jié)腸各條主干動(dòng)脈的根部。右半結(jié)腸為回結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、右結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向上方N1腸旁動(dòng)脈50%N2直腸上動(dòng)脈20%N3腸系膜下動(dòng)脈旁10%N4主動(dòng)脈旁 5%第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向側(cè)方直腸中直腸下膀胱下髂總髂間髂內(nèi)外閉孔下段直腸癌5cm第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向下方直腸肛管癌5.5%-23%系膜遠(yuǎn)側(cè)端4-8cm坐骨直腸窩肛門(mén)皮下腹股溝第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向跳躍淋巴直接通路

5、側(cè)副支開(kāi)放12%第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向前方骶前直腸后系膜第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向前方Denonvillies筋膜前列腺陰道直腸隔會(huì)陰直腸隔第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移形式淋巴管癌栓淋巴管侵犯隱匿性微灶轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小淋巴結(jié)可檢出淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)大淋巴結(jié)孤立癌結(jié)節(jié)融合癌塊第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌生物學(xué)行為與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系1、結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤細(xì)胞的分化程度及組織學(xué)類(lèi)型有很大關(guān)系分化越差，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高2、結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤在腸壁內(nèi)侵犯的深淺有關(guān)黏膜原位癌不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌腫一旦穿透腸壁肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高浸潤(rùn)越深淋

6、巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，腫瘤的惡性程度越高，預(yù)后越差第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌生物學(xué)行為與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系3、腫瘤侵犯腸管周徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系浸潤(rùn)腸壁越深，侵犯腸管周徑越大，轉(zhuǎn)移率越高4、腫瘤大體類(lèi)型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)傾向的浸潤(rùn)潰瘍型與浸潤(rùn)型，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高5、腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)癌灶越大，病程越長(zhǎng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。四、結(jié)直腸癌的手術(shù)治療手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的最有效手段在直腸癌手術(shù)中，清楚別離癌旁周?chē)M織是重要的，因?yàn)樗軌蚍从吵瞿[瘤浸潤(rùn)漿膜外周?chē)浗M織的狀態(tài)凡能切除的結(jié)直腸癌，如無(wú)手術(shù)禁忌均應(yīng)盡早施行結(jié)、直腸癌根治術(shù)，對(duì)伴有能切除的肝轉(zhuǎn)移癌應(yīng)同時(shí)切除。如不

7、能根治性切除時(shí)，亦應(yīng)進(jìn)行姑息性切除，使病癥得到緩解第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的手術(shù)治療詳細(xì)的腹腔探察對(duì)決定術(shù)式至關(guān)重要，腹腔探察的目的是確定病期，判斷腫瘤能否切除，或能否行根治性切除，對(duì)不能切除的病例選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，最大可能干凈徹底地切除腫瘤，又最大限度地保存肛腸功能及最大限度地保存機(jī)體的免疫機(jī)制，防止因術(shù)式不合理而造成的不必要并發(fā)癥及后遺癥第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的手術(shù)治療結(jié)直腸癌的手術(shù)術(shù)式包括：局部切除術(shù)腫瘤腸段切除術(shù)根治術(shù)聯(lián)合臟器切除術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)全結(jié)腸、次全結(jié)直腸及全結(jié)直腸切除術(shù)結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的手術(shù)治療結(jié)直腸癌手術(shù)治療的原那么：全面探察

8、防止醫(yī)源性擴(kuò)散整塊切除，即將原發(fā)腫瘤及其所屬淋巴結(jié)和淋巴結(jié)之間的淋巴通路連同包在其外面的一定范圍的正常組織一起從健康組織中完全切除徹底清掃淋巴結(jié)第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的手術(shù)治療結(jié)直腸癌根治性手術(shù)時(shí)，應(yīng)將原發(fā)灶與周?chē)馨徒Y(jié)作整塊切除，同時(shí)要考慮到在手術(shù)切緣應(yīng)有足夠的無(wú)腫瘤侵犯的平安范圍，應(yīng)切除區(qū)域的腸系膜至根部，并清掃腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)伴有良性息肉病變的結(jié)直腸癌患者，如患者有大腸息肉家族史，或有大腸癌家族史，那么應(yīng)作整段結(jié)腸切除術(shù)第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的手術(shù)治療直腸外科提出的全直腸系膜切除TME，是指從第3骶椎前方至盆膈的直腸前方及雙側(cè)聯(lián)系直腸的疏松結(jié)締組織直腸癌如無(wú)直腸外浸

9、潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及Dukes A 期的患者，應(yīng)爭(zhēng)取行完全保存自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)；而對(duì)B、C期的患者也應(yīng)爭(zhēng)取保存一側(cè)自主神經(jīng)，以保存排尿及性功能第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)直腸癌的手術(shù)治療對(duì)于結(jié)腸癌，假設(shè)局部腫瘤有廣泛浸潤(rùn)、粘連、固定或已有廣泛轉(zhuǎn)移不能行根治性切除，而原發(fā)灶尚可勉強(qiáng)切除者，應(yīng)爭(zhēng)取連同周?chē)M織一并切除；對(duì)已發(fā)生全身轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等，手術(shù)應(yīng)盡可能縮小范圍，以免病人承受無(wú)用的大手術(shù)之苦第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。五、結(jié)直腸癌的化療結(jié)直腸癌是對(duì)化療相對(duì)不敏感腫瘤，除通常的靜脈化療外，還應(yīng)根據(jù)情況選擇術(shù)前介入化療、術(shù)后腹腔內(nèi)化療、以及肝轉(zhuǎn)移用肝動(dòng)脈插管化療栓塞等有以下情況時(shí)不應(yīng)采用術(shù)

10、前化療：a. 一般狀況PS=3；b. 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；c. 有嚴(yán)重合并癥，如消化道大出血、腸梗阻、腸穿孔、嚴(yán)重感染及明顯黃疸；d. 血象：Hb90.0g/L、WBC4.0109/L、PLC毛細(xì)淋巴管 ）毛細(xì)淋巴管（ 500nm）巨噬細(xì)胞吞噬引流淋巴結(jié)移行 黑染第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、示蹤淋巴結(jié)卡納琳應(yīng)用于大腸癌根治術(shù)的臨床試驗(yàn)淋巴結(jié)站別試驗(yàn)組（n=49）對(duì)照組（n=52）淋巴結(jié)總數(shù)平均數(shù)淋巴結(jié)總數(shù)平均數(shù)N156411.5159111.37N256711.57 *3386.50N394219.22 *4598.83合計(jì)207342.30 *138826.70* 與對(duì)照組相比，P0.0

11、5第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。示蹤前哨淋巴結(jié)CNP檢測(cè)大腸癌前哨淋巴結(jié)的臨床研究 18例患者中有17例94.4成功檢測(cè)出前哨淋巴結(jié) 在9例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，有5例存在前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 準(zhǔn)確率為55.659，非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.449前哨淋巴結(jié)的檢出對(duì)大腸癌術(shù)式的選擇有重要意義第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。2、卡納琳載藥手術(shù)組別（MMC 6mg）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度病檢轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)化療有效率P值CNP-MMC44.4%87.5%0.05MMC靜脈注射34.7%53.8%CNP-MMC結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)前1d給藥第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)?？{琳載藥化療CNP 順鉑腹腔化療預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移組別術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)移率術(shù)后1

12、2個(gè)月轉(zhuǎn)移率術(shù)后24個(gè)月轉(zhuǎn)移率試驗(yàn)組Dukes B期03.9 *8.0 *Dukes C期7.813.822.6 *對(duì)照組Dukes B期012.823.9Dukes C期9.317.145.2* 與對(duì)照組相比，P0.05第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。卡納琳載藥化療CNP 順鉑腹腔化療預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移各站淋巴結(jié)及血中鉑濃度單位：ug/g 組別N1N2N3門(mén)靜脈試驗(yàn)組給藥后1h0.680.760.570.880.870.677.320.893h3.891.12 *5.981.89 *4.591.72 *4.360.78對(duì)照組給藥后1h0.110.190.190.110.240.308.791.49

13、3h0.980.820.890.450.810.695.371.01* 與對(duì)照組相比，P0.01第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。卡納琳載藥化療CNP吸附順鉑治療癌性腹水 圖為一次腹腔注射后的結(jié)果，總有效率達(dá)92%第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)?？{琳載藥化療的特點(diǎn)較強(qiáng)的淋巴靶向性腫瘤親和力佳納米活性炭粒比外表積大，吸附化療藥物能力強(qiáng)，在淋巴組織內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，一般可達(dá)一周以上活性炭粒吸附的化療藥物的釋放與周?chē)乃幬餄舛扔嘘P(guān)：當(dāng)周?chē)幬餄舛认陆禃r(shí)，活性炭粒會(huì)不斷釋放它所吸附的化療藥物維持周?chē)乃幬餄舛鹊谌隧?yè)，共四十八頁(yè)?？{琳載藥化療的特點(diǎn)卡納琳吸附化療藥物局部注射不僅可明顯降低化療藥物的全身毒副作用，還具有

14、較強(qiáng)的淋巴趨向性，可提高局部療效卡納琳可吸附多種化療藥物，如MMC、MTX、順鉑等可通過(guò)腫瘤周緣黏膜下注射、淋巴結(jié)內(nèi)注射、腫瘤內(nèi)注射等途徑進(jìn)行淋巴靶向化療，也可直接注射入腹腔進(jìn)行腹腔內(nèi)化療同時(shí)可作為染色劑在結(jié)直腸癌術(shù)中用作淋巴結(jié)染色，可防止未去除的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引起術(shù)后復(fù)發(fā)第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。七、卡納琳使用建議第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、示蹤術(shù)前：通過(guò)內(nèi)窺鏡在癌灶周?chē)s0.5-1cm處選取4-6個(gè)點(diǎn), 向粘膜下層注入CNP，每點(diǎn)約0.1ml，共0.3-0.8ml，約30min后手術(shù)術(shù)中：在外科顯露情況下，于癌灶外0.5-1cm左右范圍選4-6點(diǎn)，每點(diǎn)用頭皮針注入CNP約0.1ml于漿膜下，共0.

15、3-0.8ml，5-10min后手術(shù)第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。2、載藥示蹤吸取卡納琳混懸液0.5ml或1ml，視情況而定，參加1ml含有化療藥物的生理鹽水溶液，充分振搖15min，使卡納琳與化療藥物充分結(jié)合，靜置10min與示蹤同樣方法注射后手術(shù)，手術(shù)中未清掃的淋巴結(jié)內(nèi)可有化療藥物形成轉(zhuǎn)移屏障第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。手術(shù)技術(shù)路線結(jié)腸癌組直腸（腹膜反折上）組卡納琳術(shù)中標(biāo)記5min內(nèi)標(biāo)記第一個(gè)或第一組黑染淋巴結(jié)（即SLN）常規(guī)根治手術(shù)術(shù)后病理第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。手術(shù)技術(shù)路線直腸（腹膜反折下）組卡納琳術(shù)前標(biāo)記術(shù)中所見(jiàn)第一個(gè)或第一組黑染淋巴結(jié)（即SLN）常規(guī)根治手術(shù)術(shù)后病理第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。3

16、、載體化療吸取卡納琳混懸液0.5ml或1ml，視情況而定，參加1ml含有適量化療藥物的生理鹽水溶液，充分振搖15min，使卡納琳與化療藥物充分結(jié)合，靜置10min可采用內(nèi)窺鏡在癌灶周?chē)蛘衬は聦幼⑸洹⒘馨徒Y(jié)內(nèi)注射、腫瘤內(nèi)注射或腹腔內(nèi)注射等方法進(jìn)行常規(guī)化療所需化療藥物用量可根據(jù)情況比靜脈注射酌量減少，或使用間隔時(shí)間延長(zhǎng)第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。八、卡納琳應(yīng)用于結(jié)直腸癌臨床觀察表第四十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。卡納琳吸附_臨床觀察表項(xiàng)目姓名：性別：年齡：病例號(hào)：腫塊描述手術(shù)日期：病理診斷：腫塊位置：腫塊大?。号R床分期：質(zhì)地：活動(dòng)度：使用藥物名稱(chēng)：劑量：卡納琳用量：注射方法部位：分點(diǎn)：每點(diǎn)毫升數(shù)：淋巴結(jié)出現(xiàn)部位：黑染數(shù)目：有無(wú)轉(zhuǎn)移：清除淋巴結(jié)總數(shù)：黑染數(shù)：有轉(zhuǎn)移數(shù)：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：臨床表現(xiàn)：程度：持續(xù)時(shí)