1、復(fù)習(xí)舊課 心臟聽診的內(nèi)容？心率心律心音額外心音心雜音心包摩擦音心臟檢查3 南陽醫(yī)專內(nèi)科教研室 主講 艾娟 心雜音、心包摩擦音聽診血管檢查心雜音概念：是指在心音和額外心音之外， 心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流（湍流）所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。雜音的產(chǎn)生機(jī)制（6點(diǎn)）瓣膜口狹窄或大血管狹窄：二尖瓣狹窄。心腔內(nèi)漂浮物：乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。異常通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。瓣膜口關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、甲亢。血液粘度降低：嚴(yán)重貧血。 雜音聽診的要點(diǎn)（6點(diǎn)） 最響部位 ：見下圖當(dāng)聽到雜音時(shí)，應(yīng)根據(jù)其最響亮的部位、出現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、

2、強(qiáng)度及形態(tài)，以及雜音與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系來判斷其臨床意義。三尖瓣病變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈瓣病變房間隔缺損二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損舒張期收縮期SM（器質(zhì)性/功能性）：主動(dòng)脈瓣狹窄收縮中期DM（病理性器質(zhì)性）：二尖瓣狹窄舒張中晚期 時(shí)期：（病理性器質(zhì)性）：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性：音調(diào)-柔和（功能性雜音） 粗糙（器質(zhì)性雜音）音色-吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣、機(jī)器樣、 哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等性質(zhì)：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄；心尖區(qū)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全收縮期噴射性雜音主動(dòng)脈瓣狹窄樂音樣雜音感染性心內(nèi)膜炎雜音傳導(dǎo)（一般沿血流

3、方向）級(jí)別響度雜音聽診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì) 聽才能聽到 無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯，較響亮無/有4響亮響亮有5很響很強(qiáng)，向四周傳導(dǎo)，聽診器離開胸壁聽不到明顯6最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強(qiáng)烈 雜音的強(qiáng)度分級(jí)（Levine 6級(jí)分級(jí)法)雜音強(qiáng)度的記錄方法雜音級(jí)別為分子，雜音的分類法為分母。 例：SM 2/6級(jí)一般認(rèn)為：SM2/6級(jí)以下為功能性， 3/6級(jí)和3/6級(jí)以上為器質(zhì)性。雜音強(qiáng)度另一種分類法（三級(jí)分法）：輕度、中度、重度雜音強(qiáng)度取決于：狹窄程度、血流速度、心肌收縮力、壓力階差。雜音的強(qiáng)度不一定與病變的程度成正比。強(qiáng)度變化形態(tài)1：遞增性：二尖瓣狹窄2：遞減性：

4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3：遞增遞減性：主動(dòng)脈瓣狹窄。4：連續(xù)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。5：一貫性：二尖瓣關(guān)閉不全S1S2S1S1S1S2小菱形大菱形S1S2S1 1、 雜音更明顯的體位：左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)； 坐位前傾，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯；仰臥位，二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音明顯； 2、 雜音減弱或增強(qiáng)的體位蹲/臥位迅速站立，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)；立位迅速平臥，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱。 體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音呼吸：深吸氣時(shí)，右心的雜音（肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣）增強(qiáng)；呼氣時(shí)，左心的雜音（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）增強(qiáng)。Val

5、sava 動(dòng)作：胸內(nèi)壓持續(xù)高，回心血量減少，肥厚性梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，左右心雜音均減弱。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增多、血流速度加快，雜音增強(qiáng)。功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn) 功能性 器質(zhì)性年齡 兒童、青少年多見 見于任何年齡部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和/或心尖部 見于任何瓣膜區(qū) 性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時(shí)間 短 較長，常為全收縮期強(qiáng)度 一般2/6級(jí)或以下 常在3/6級(jí)以上，震顫傳導(dǎo) 較局限 較廣泛而遠(yuǎn)心臟形態(tài) 正常 有心房或/和心室增大 重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，引起二尖瓣相對(duì)性的狹窄產(chǎn)生心尖部舒張期雜音，稱Austin Flint雜音。 嚴(yán)重二尖瓣狹窄引起

6、肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全所致肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期，吹風(fēng)樣、柔和、遞減型雜音稱Graham Steell雜音器質(zhì)性二尖瓣狹窄與相對(duì)性的鑒別 器質(zhì)性 相對(duì)性雜音特點(diǎn) 粗糙，遞增型， 柔和，遞減型， 舒張中晚期，有震顫 舒張?jiān)缙陔s音，無震顫拍擊性S1 常有 無開瓣音 可有 無心房顫動(dòng) 常有 無X線心影 二尖瓣型，右室、左房大 主動(dòng)脈型，左室大見于急性心包炎。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，與心搏一致，收縮舒張期均可出現(xiàn)，與呼吸無關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在。聽診位置：胸骨左緣3、4肋間，坐位前傾，體件加壓更清晰。心包摩擦音脈搏血壓周圍血管征肝頸靜脈回流征 血管檢查視診1.肝頸靜脈回流征：用手按壓被評(píng)估者肝區(qū)，頸靜脈充

7、盈更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，是右心功能不全的重要征象之一。 2.毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢者指甲甲床末端，或以玻片輕壓其口唇粘膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱 之。觸診（脈博）脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱變化脈博波形變化1、水沖脈：脈膊驟起驟落。見于脈壓增大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）2、交替脈：脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，是左室衰竭的體征3、奇脈：吸氣時(shí)明顯減弱或消失。見于大量心包積液聽診槍擊音與Duroziez音：將聽診器體件放在淺表大動(dòng)脈處，聽到 “噠噠噠”的聲音，如射槍聲稱槍擊音。如將聽診器體件稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張期非連續(xù)性雙重雜音，稱Durozi

8、ez音。見于主動(dòng)脈不全、嚴(yán)重貧血等。 股動(dòng)脈聽診槍擊音Duroziez雙重雜音水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)征見于能夠引起脈壓差增大的疾病。 如：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 甲亢 嚴(yán)重貧血 高熱周圍血管征測量方法血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓變動(dòng)的臨床意義 血壓高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（輕度）140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮性高血壓14090亞組:臨界高血壓140-149901、高血壓：至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg。意義：原發(fā)、繼發(fā)。2、低血壓：低于90/60mmHg意義：休克、大量心包積液、極度衰弱。血壓變動(dòng)的臨床意義 心雜音總結(jié)產(chǎn)生機(jī)制聽診要點(diǎn)功能雜音器質(zhì)雜音心包摩擦音意義聽診要點(diǎn)血管檢查的主要內(nèi)容臨床病例 32歲女患者，因“勞累后心慌、氣短8年，加重伴雙下肢浮腫10天”就診。查體：口唇紫紺，兩顴部暗紅，心尖區(qū)觸及舒張期震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈梨形。二尖瓣區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音，該雜音局限不傳導(dǎo)。S1增強(qiáng)呈