1、泌尿系統(tǒng)梗阻內(nèi)容提要 第1節(jié) 概 述 第2節(jié) 腎積水 第3節(jié) 尿潴留 第4節(jié) 良性前列腺增生第1節(jié)概 述尿液在腎內(nèi)形成后由經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道組成的一個管道系統(tǒng)排泄到體外。這個管道系統(tǒng)的任何一個部位發(fā)生梗阻，必將造成梗阻近側(cè)端的尿液淤積，最終將導(dǎo)致患側(cè)腎功能損害或喪失；若為雙側(cè)梗阻，可導(dǎo)致腎功能衰竭。尿路梗阻分為上尿路梗阻和下尿路梗阻。尿路梗阻性病變在泌尿外科最常見，而且多繼發(fā)或并發(fā)其他泌尿外科疾病，如尿路梗阻后尿液淤積，易于細菌繁殖而導(dǎo)致感染和形成結(jié)石。而感染、結(jié)石又會加重梗阻的程度，因此梗阻、感染、結(jié)石三者可互為因果關(guān)系，在診斷和治療尿路梗阻性疾病時要特別注意這一點。梗阻的原因

2、1.機械性梗阻 泌尿系統(tǒng)管道內(nèi)或泌尿系統(tǒng)附近器官的病變均可以導(dǎo)致尿路機械性梗阻。先天性梗阻：由泌尿系統(tǒng)和生殖道先天性畸形所致，常見于小兒，如腎盂輸尿管交界處狹窄、下腔靜脈后輸尿管，輸尿管膨出癥、輸尿管異位開口、后尿道瓣膜癥等。后天性梗阻：泌尿系統(tǒng)管道內(nèi)腫瘤、結(jié)石、炎性狹窄、結(jié)核、外傷，腹腔或盆腔纖維化、腫瘤浸潤等；還有一些醫(yī)源性梗阻，如手術(shù)或器械檢查造成的損傷、腫瘤放射治療后的反應(yīng)等。2.動力性梗阻 在尿路器官的肌肉或其支配神經(jīng)發(fā)生病變時，尿液不能順利從上向下排出體外，產(chǎn)生尿液淤積。常見的原因為神經(jīng)源性膀胱功能障礙等。梗阻的部位1.上尿路梗阻 梗阻部位在膀胱以上，多由結(jié)石、腫瘤所致。腹膜后的病

3、變壓迫輸尿管時也可發(fā)生上尿路梗阻。腎部位梗阻：最常見的病因是腎盂輸尿管先天性病變。 后天性因素：結(jié)石、結(jié)核、腫瘤輸尿管梗阻：后天性因素：最常見結(jié)石膀胱梗阻：主要病變在膀胱頸：前列腺增生、前列腺腫瘤尿管梗阻：尿道狹窄最常見。2.下尿路梗阻 梗阻部位發(fā)生在膀胱尿道，常見原因為前列腺增生、尿道狹窄等。病理生理基本病理改變是梗阻病變以上的部位尿液淤積，尿路擴張。上尿路梗阻：輸尿管梗阻后，初期通過代償維持正常排尿，后期肌肉逐漸失代償。隨著梗阻程度的加重，腎盂內(nèi)壓力不斷升高，當(dāng)壓力達到25cm H2O相當(dāng)于腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，尿液形成停止。如果梗阻不解除，尿液繼續(xù)分泌，一方面是由于腎盂內(nèi)的持

4、續(xù)高壓直接壓迫腎實質(zhì)，另一方面是由于腎積水壓迫小管附近的血管至腎缺血，最終引起腎實質(zhì)的萎縮。慢性不全梗阻或間歇性梗阻時，腎盂腎盞擴張，腎乳頭萎縮，腎實質(zhì)變薄，最終腎成為一個無功能的巨大囊袋。急性完全性梗阻，由于腎內(nèi)壓力的急劇上升，對腎小球和腎小管的影響較大，直接影響其濾過、分泌和排泄，因此腎實質(zhì)很快萎縮和腎功能喪失。 下尿路梗阻時：膀胱逼尿肌為克服梗阻，收縮力增加，逼尿肌增厚，膀胱內(nèi)壁呈現(xiàn)縱橫交錯的增生肌束（臨床上稱之為“小梁”）。梗阻持續(xù)存在,膀胱漸失代償，收縮無力，則出現(xiàn)殘余尿。由于膀胱過度擴張，可造成逼尿肌纖維過度牽拉及支配膀胱的神經(jīng)末梢纖維受損，進一步損害了膀胱的收縮功能。隨著膀胱代償

5、功能的喪失，輸尿管口逐漸失去抗返流機能，出現(xiàn)尿液自膀胱向輸尿管返流，引起上尿路梗阻，進而形成腎積水。尿路梗阻后，尿液引流不暢，極易發(fā)生感染，細菌可經(jīng)腎盞穹隆部裂隙或高度膨脹時變得極薄的尿路上皮層進入血液，造成菌血癥。梗阻時尿路失去尿液的沖刷作用，抗菌藥物亦不易進入尿路，因此感染往往難以控制。結(jié)石也是梗阻另一常見并發(fā)癥。第2節(jié)腎積水Hydronephrosis概 念 尿液在腎內(nèi)淤積，腎盂腎盞潴留的尿液超過正常容量時，稱為腎積水（hydronephrosis）。 正常容量是多少？當(dāng)腎積水容量超過1000ml，或在小兒超過其24小時尿量時，稱為巨大腎積水。病 因 腎積水多由上尿路梗阻性疾病所致。常見

6、原因為先天性腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管結(jié)石等。長期的下尿路梗阻性疾病也可導(dǎo)致腎積水，如前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱功能障礙等。臨床表現(xiàn) 因梗阻的原因、部位和程度的差別，不同腎積水患者的臨床表現(xiàn)和病情轉(zhuǎn)歸并不一致。輕度腎積水多無癥狀；中重度腎積水可出現(xiàn)腰部痛疼，部分小兒患者以腹部腫塊就診。先天性病變，如腎盂輸尿管連接部狹窄、異位血管或纖維束壓迫輸尿管引起的腎積水，發(fā)展比較緩慢，可長期無明顯癥狀。泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核所引起的繼發(fā)性腎積水，臨床表現(xiàn)主要為原發(fā)疾病的癥狀。腎積水合并感染時可出現(xiàn)膿尿和全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛以及胃腸道功能紊亂等。較大的腎積水易在受到外傷時，引起破裂和出血

7、。尿液流入腹膜后間隙或腹膜腔引起嚴重刺激反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛、壓痛和全身癥狀。 長時間梗阻所引起的腎積水，終將導(dǎo)致腎功能減退和喪失。雙側(cè)或孤立腎急性完全梗阻時可發(fā)生無尿，出現(xiàn)急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。腎積水有時呈間歇性發(fā)作。發(fā)作時患側(cè)腹部有劇烈絞痛、惡心、嘔吐、尿量減少，經(jīng)一定的時間后，梗阻自動緩解，排出大量尿液，疼痛消失，這種情況稱之為間歇性腎積水，多見于腎下垂，輸尿管梗阻等診 斷 影像學(xué)檢查：超聲、尿路平片、尿路造影、MRI、CT內(nèi)鏡檢查 膀胱鏡可以了解下尿路梗阻情況，輸尿管鏡可以了解上尿路梗阻情況。腎功能檢查 除常規(guī)總腎功能檢查外，特別要重點檢查患側(cè)腎功能，進行放射性核素腎顯像和腎圖等項檢查。必要

8、時進行利尿腎圖檢查。腎盂(輸尿管)積水 Hydronephrosis靜脈造影（順行）腎盂(輸尿管)積水 Hydronephrosis輸尿管癌 造影 ( 逆行 )B 超示腎結(jié)石伴積水CT示腎結(jié)石伴積水小梁治 療 1.病因治療 腎積水的基本治療目的是去除病因，保護患腎。在梗阻尚未引起嚴重的腎功能損害時，去除病因后，?？色@得良好治療效果。根據(jù)病因的性質(zhì)不同采用相應(yīng)的治療方法，如各種先天性尿路畸形的成形術(shù)、尿路結(jié)石的體外碎石術(shù)或內(nèi)鏡取石術(shù)等。2.腎造口術(shù) 若腎積水合并感染，腎功能損害較嚴重，病因暫時不能處理，應(yīng)在梗阻以上部位進行引流，待感染控制、腎功能恢復(fù)后，再施行去除病因的手術(shù)。梗阻原因不能解除時，

9、腎造口可能成為永久性的治療措施。3.腎切除術(shù) 腎積水嚴重，剩余的腎實質(zhì)過少，或伴有嚴重感染腎積膿者，在確保健側(cè)腎功能正常的情況下，可切除病腎第3節(jié)尿潴留Urinary Retention 概 念 尿潴留系指膀胱充滿尿液而不能排除?？煞譃榧毙院吐?，前者發(fā)病突然，膀胱脹滿，患者異常痛苦，在恥骨上可觸及脹滿的膀胱，用手按壓患者有尿意。 急性尿潴留（acute retention of urine）是泌尿外科最常見的急癥之一，發(fā)病急，患者痛苦，需要緊急診斷和及時處理。病 因 1.機械性梗阻 膀胱出口和尿道的急性梗阻性病變或慢性梗阻性病變發(fā)生急性水腫、出血時都可引起急性尿潴留。較常見的急性梗阻性病變?yōu)?/p>

10、尿道損傷或結(jié)石、異物的突然堵塞。慢性梗阻性病變?yōu)榍傲邢僭錾⒛虻廓M窄等。膀胱腫瘤或膀胱炎引起的膀胱內(nèi)大量出血形成血塊，盆腔腫瘤，妊娠子宮的壓迫，處女膜閉鎖的陰道積血，甚至嬰幼兒在直腸內(nèi)的糞塊壓迫，也可能是急性尿潴留的原因。2.動力性梗阻 膀胱、尿道并無器質(zhì)性梗阻病變，尿潴留系排尿功能障礙所引起。手術(shù)麻醉后尿潴留，特別是腰麻和肛管直腸手術(shù)后；中樞和周圍神經(jīng)急性損傷、炎癥、腫瘤水腫出血等亦可引起急性尿潴留；各種松弛平滑肌的藥物如阿托品、普魯本辛、654-2等有時也能引起急性尿潴留。3.急性尿潴留也常見于高熱、昏迷的患者，在小兒與老人尤為多見。個別患者因不習(xí)慣于臥床排尿而發(fā)生尿潴留。 治 療1.病因

11、明確并有條件即時解除者，應(yīng)立即去除病因，恢復(fù)排尿。例如尿道結(jié)石或尿道異物，在去除病因后，尿潴留得以解除。2.有些病因雖然明確，但在處理尿潴留時不能同時去除病因，則應(yīng)先緩解尿潴留，如前列腺增生、尿道狹窄等。3.急性尿潴留的解除方法 導(dǎo)尿：導(dǎo)尿是解除尿潴留最直接和最有效的方法。導(dǎo)尿應(yīng)在無菌操作下進行，避免將細菌帶入膀胱，尿液應(yīng)慢慢排出，防止膀胱內(nèi)壓迅速降低而引起膀胱內(nèi)出血。前列腺增生患者導(dǎo)尿有困難時，可采用彎頭導(dǎo)尿管。如尿潴留時間較長或?qū)С瞿蛞哼^多，排尿功能一時難以恢復(fù)時，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。恥骨上膀胱穿刺：因尿道水腫，狹窄不能插入導(dǎo)尿管時，可在無菌操作下行恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)。第4節(jié)良性前列腺增生（B

12、PH）概 念 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia)簡稱前列腺增生，是泌尿外科最常見的疾病之一，多發(fā)生于50歲以后的老年男性。有資料表明，在60歲男性，組織學(xué)檢查有50%可見前列腺增生性改變，80歲時，這種改變可高達83%。BPH的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高2014版中華泌尿外科學(xué)會診療指南：良性前列腺增生隨著我國國民經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展以及社會老齡化的到來，BPH的臨床診療在未來的數(shù)十年內(nèi)將可能成為我國泌尿外科臨床工作以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要問題。病 因 BPH發(fā)生的必備條件：老齡 有功能的睪丸受性激素的調(diào)控，前列腺間質(zhì)細胞和上皮細胞相互影響，各種生長因子

13、的作用，隨著年齡增長體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，是前列腺增生的重要病因。 病 理 一般認為前列腺增生的主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)增生。 前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體帶。 正常移行帶只占前列腺組織的5左右，外周和中央帶占前列腺體積的95%。其中3/4為外周帶，1/4為中央帶。射精管通過的部位為中央帶。 增生起始于圍繞尿道精阜部位的移行帶，前列腺癌多起源于外周帶。前列腺增生 病理良性前列腺增生引起排尿梗阻有三種因素： 1.機械性梗阻 前列腺增生時前列腺體積增大，擠壓后尿道，前列腺部尿道伸長，變窄，排尿阻力增大。有些增生的腺體可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻。 2.動力性梗阻

14、 前列腺組織尤其是膀胱頸附近含有豐富的腎上腺能受體。前列腺增生時，受體量增加，活性增強，造成間質(zhì)平滑肌緊張，前列腺張力增大，在膀胱逼尿肌收縮時，膀胱頸和后尿道阻力增大造成動力性梗阻。 3.繼發(fā)膀胱功能障礙 下尿路梗阻時，為克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收縮力增強，平滑肌纖維增生。增生的肌束縱橫交錯，成為粗大的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，即小梁。尿路上皮在小梁之間形成小室，嚴重時小室通過小梁之間的空隙突出于膀胱外形成假性憩室。膀胱逼尿肌代償性增生過程中，發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓增高，有時出現(xiàn)急迫性尿失禁。這種逼尿肌的不穩(wěn)定性在去除梗阻后可以消失。若尿路梗阻不能解除，逼尿肌最終失去代償，不能排空膀胱尿液而出現(xiàn)殘余

15、尿。隨著殘余尿的逐漸增加，膀胱成為無張力、無收縮力的尿液潴留囊袋，此時可出現(xiàn)充溢性尿失禁，并導(dǎo)致輸尿管末端的活瓣作用喪失，發(fā)生膀胱輸尿管尿液反流。梗阻、反流可引起和加重腎積水及腎功能損害。尿液潴留又容易繼發(fā)感染和結(jié)石形成。老年排尿障礙除與下尿路梗阻有關(guān)外，還與逼尿肌老化有關(guān)。BPH病理生理逼尿肌不穩(wěn)定和代償-失代償殘余尿的意義BPH的病理生理動力性梗阻(50%) 靜力性梗阻 (50%)交感神經(jīng)前列腺及尿道平滑肌去甲腎上腺素臨床表現(xiàn) 一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。 癥狀與梗阻程度、病變發(fā)展速度，以及是否存在感染、結(jié)石、腎功能損害等有關(guān)，與前列腺增生后的體積并不成正比。 1.刺激期的癥狀以尿頻為主，特

16、別是夜間排尿次數(shù)增多，是前列腺增生最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者有排尿不盡感或尿急；膀胱殘余尿增多時，尿頻亦加重。 2.進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。排尿困難癥狀由輕至重，經(jīng)歷排尿等待、遲緩、尿線細而無力、射程縮短、排尿時間延長、尿后滴瀝、尿流中斷等過程。 3.梗阻加重到一定程度，膀胱失代償，排尿時不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)殘余尿。過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充盈性尿失禁。由于氣候變化、飲酒、勞累等方面的原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留。 4.其他癥狀 前列腺增生合并感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，合并結(jié)石時癥狀更為明顯；前列腺表

17、面血管擴張、充血可以發(fā)生無痛性血尿；長期排尿困難導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，發(fā)生腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔等；逐漸出現(xiàn)腎積水和腎功能不全表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 診 斷 直腸指診：可觸及前列腺，前列腺增生時一般體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中間溝變淺或消失。 尿流率檢查：前列腺增生早期即可發(fā)生排尿功能改變，最大尿流率15ml/s，說明排尿不暢；10ml/s則梗阻嚴重。評估最大尿流率時，排尿量必須超過150ml。 B超：可以直接測定前列腺的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、突入膀胱的程度，經(jīng)直腸超聲掃描更為精確，超聲波檢查還可測定膀胱殘余尿量。 血清前列腺特異抗原（PSA）測定：在前列腺增生時，應(yīng)測定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能

18、。 尿動力學(xué)檢查：如果排尿困難主要是由于膀胱逼尿肌功能失常引起，應(yīng)進行尿動力學(xué)檢查，確定有無下尿路梗阻及評估逼尿肌功能。 國際前列腺癥狀（I-PSS）評分 ：I-PSS評分是BPH下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映，與尿流率、殘余尿量及前列腺體積無明顯相關(guān)性。經(jīng)直腸前列腺指檢檢查目的包括:1.了解前列腺的局部情況2.了解肛門括約肌情況國際前列腺癥狀（I-PSS）評分表 癥狀總評分=5次54次43次32次21次1沒有07. 從入睡到早起一般需要起來排尿幾次?5432106. 是否需要用力及使勁才能開始排尿?5432105. 是否有尿線變細現(xiàn)象?5432104. 是否有排尿不能等待現(xiàn)象?5432103.

19、 是否曾經(jīng)有間斷性排尿?5432102. 兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時? 5432101. 是否經(jīng)常有尿不盡感?幾乎每次多 于半 數(shù)大約半數(shù)少于半數(shù)少于一次癥狀評分在 五 次中無在最近一個月內(nèi)， 您是否有以下癥狀？ 07分為輕度癥狀；819分為中度癥狀；2035為重度癥狀。 生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評分表 高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦 惱很 糟8.如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀,您認為如何？0123456生活質(zhì)量評分(QOL)= QOL評分（06）是患者受下尿路癥狀困擾程度及忍受程度以上兩種評分可以使醫(yī)生很好地了解患者的疾病狀態(tài)，利于其選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。膀胱頸攣縮前列腺癌神經(jīng)源性膀胱功能障礙尿道狹窄鑒別診斷治 療1. 等待觀察2藥物治療 激素相關(guān)類藥物：目前臨床主要使用5還原酶抑制劑，通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮活性，達到治療前列腺增生的作用。一般服藥36月可使前列腺縮小，改善排尿功能。在激素類藥物中還有促黃體釋放激素類