1、受理編號：廣衛(wèi)食申（ ）第 號受理日期： 年 月 日 食 品 衛(wèi) 生 許 可 證 申 請 書 （經(jīng)營銷售類） 申請單位: (公章)申請日期: 廣 饒 縣 衛(wèi) 生 局 制填寫說明1、本申請書由申請人填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。2、本申請書填寫文字要求簡練、清楚，不得涂改，空格處以“無”字填寫。3、“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。4、所附資料請在所提供資料前的內(nèi)打“”。5、每份資料按申請書內(nèi)所附資料欄內(nèi)順序排列，裝訂成冊。6、本申請書一式二份，均用A4紙打印或復印，字體為宋體小四號字。申 請 單 位經(jīng) 濟 性 質(zhì)單位負責人法人及法人代表單 位 地 址特殊產(chǎn)品批準文 號職 工 人 數(shù)應(yīng)體檢

2、人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積（m2）竣工驗收認可證書原衛(wèi)生許可證號郵政編碼電 話申請許可項目:申請單位保證書本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（蓋章） 法定代表人（簽字）年 月 日 年 月 日所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“” ）1、衛(wèi)生許可證申請書；2、單位名稱預先核準通知書復印件或營業(yè)執(zhí)照副本復印件；3、法定代表人或者生產(chǎn)經(jīng)營負責人資格證明（董事會決議、章程或任命文件、身份證明復印件）；4、經(jīng)營銷售場所使用證明或房產(chǎn)證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）復印件；5、經(jīng)營銷售場所平面圖

3、；6、衛(wèi)生管理組織、制度；7、主要衛(wèi)生設(shè)施配置情況；8、食品從業(yè)人員健康合格證明、培訓合格證明原件及復印件（加蓋體檢、培訓單位公章）；9、經(jīng)營保健食品的需提供衛(wèi)生部或國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)的保健食品批文；10、主要食品原料采購索取衛(wèi)生檢驗報告等證明材料；11、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)衛(wèi)生審核意見書；（由衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)出具）12、食品衛(wèi)生監(jiān)督量化分級評分表；（由衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)出具）13、衛(wèi)生設(shè)計審查及竣工驗收認可書（限新建、改建、擴建食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)）；14、其它有助于審批的資料。其他需說明的問題：受理意見：監(jiān)督員簽字：受理日期： 年 月 日現(xiàn)場審核意見：現(xiàn)場審核人簽字： 科長簽字：_年 月 日 年 月 日主管部門意見：（公章）年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)意見：負責人簽字：年 月 日衛(wèi)生行政部門意見：負責人意見： 年 月 日審批許可項目：（公章）年 月