1、 小兒結(jié)核病江寧醫(yī)院兒科謝寶強(qiáng)第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。定義結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病,全身各個(gè)臟器均可受累,但以肺部結(jié)核最為常見.第二頁(yè)，共七十一頁(yè)?，F(xiàn)狀小兒期以原發(fā)型肺結(jié)核為多見。治療不當(dāng)，易發(fā)生血行播散，引起粟粒性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎，這兩種疾病，是小兒結(jié)核病的主要死亡原因。隨著生產(chǎn)力的開展、卡介苗接種和普及、抗結(jié)核病化學(xué)治療不斷完善，本病的發(fā)病率死亡率均有明顯下降。我國(guó)城鄉(xiāng)，結(jié)核病的發(fā)病情況很不平衡，目前，仍然是嚴(yán)重危害小兒健康的疾病之一。第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。 病原體1 結(jié)核桿菌的形態(tài)2 結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)3 結(jié)核桿菌的分型4 結(jié)核桿菌的抵抗力第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。小兒感染結(jié)核桿菌以

2、人型、牛型為主。第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。 流行病學(xué)傳染源傳播途徑易感人群第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。傳染源小兒結(jié)核病的傳染源，主要為成人排菌的結(jié)核患者。與成人結(jié)核患者不同，小兒結(jié)核病往往可找到明確的傳染源，如家庭成員、幼托人員或教師中的排菌結(jié)核患者。密切接觸排菌者的小兒。其感染率與發(fā)病率均較非接觸兒顯著增高。第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。傳播途徑呼吸道傳播消化道傳播血液傳播第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。易感人群兒童發(fā)病與否主要取決于： 1 結(jié)核菌的毒力及數(shù)量 2 機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱 3 遺傳因素第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。三 發(fā)病機(jī)制感染經(jīng)過(guò):肺泡;吞噬細(xì)胞;原發(fā)病灶;肺門淋巴結(jié)腫大,原發(fā)綜合征;結(jié)核病1 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反響2 遲發(fā)變

3、態(tài)反響第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。轉(zhuǎn)歸:第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。四. 診斷一病史1 結(jié)核中毒病癥2 結(jié)核接觸史3接種史4 有無(wú)急性傳染病史5 有無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。二結(jié)核菌素試驗(yàn)1試驗(yàn)方法 硬結(jié)直徑 =5mm 陽(yáng)性(+) 1019mm 中度陽(yáng)性(+) =20mm 強(qiáng)陽(yáng)性(+)局部除硬結(jié)外還有水皰,破潰淋巴管炎,雙圈反響 極強(qiáng)陽(yáng)性(+) 第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。2 臨床意義(1)陽(yáng)性反響 A 接種卡介苗后 B 曾感染過(guò)結(jié)核菌 C體內(nèi)有新的結(jié)核病灶 D 強(qiáng)陽(yáng)性反響者,體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病 E 新近感染第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。(2)陰性反響 A未感染過(guò)結(jié)核 B結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反響前期(初次感染后 48

4、周內(nèi)) C假陰性反響 D 技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。自然感染與人工感染鑒別自 然 感 染卡介苗接種反應(yīng)紅硬直徑多為1015mm多為59mm紅暈硬結(jié)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，710天消退，遺留色素沉著23天消退，難出現(xiàn)色素沉著紅暈硬結(jié)物特征較硬，深紅色，可有雙圈紅暈邊緣清楚，可起泡、脫屑較軟，淡紅色，邊緣不楚，無(wú)水光或脫屑陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短期內(nèi)無(wú)減弱傾向，甚至永久陽(yáng)性逐漸減弱34年轉(zhuǎn)陰。第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1 結(jié)核桿菌檢查2免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷 A 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) B 酶聯(lián)免疫電泳技術(shù) C DNA探針 D聚合酶鏈?zhǔn)椒错?PCR) E 線條DNA探針雜

5、交試驗(yàn)3血沉第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。(四)結(jié)核病影像學(xué)診斷1 X線檢查2 計(jì)算機(jī)斷層掃描3磁共振影象(MRI)第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。(五)其他輔助檢查1 纖維支氣管鏡2 周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查3 肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。五 治療(一一般治療1 注意營(yíng)養(yǎng)2臥床休息3改善居住環(huán)境4防止并發(fā)各種傳染病5疫情報(bào)告，定期復(fù)查第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。二藥物治療目的；1殺滅病灶中的結(jié)核菌 2防止血行播散第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。結(jié)核病化療的現(xiàn)代觀點(diǎn)：抗結(jié)核藥物作用取決于1病變中結(jié)核菌的代謝狀態(tài)空洞內(nèi);干酪病灶內(nèi);巨噬細(xì)胞內(nèi)2藥物濃度:10倍MIC殺菌藥;半殺菌;抑菌藥3細(xì)菌所處環(huán)境的PH

6、值第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。治療原那么1早期治療2劑量適宜3聯(lián)合用藥4規(guī)律用藥5堅(jiān)持全程6分段治療第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)?？菇Y(jié)核藥物的應(yīng)用1 INH異煙肼 療效高 通透性強(qiáng) 作用機(jī)制 副作用 用法第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。2 RFP利福平 殺菌作用發(fā)生最快，高濃度殺菌，低濃度抑菌，是全殺菌藥口服吸收分布良好與INH及EB有協(xié)同作用副作用單用易耐藥第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。3吡嗪酰胺PZA作用受環(huán)境酸堿度影響大口服吸收好對(duì)治療結(jié)腦有效劑量副作用單用產(chǎn)生耐藥第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。4 鏈霉素SM在細(xì)胞外、PH中性和偏堿性環(huán)境中發(fā)揮作用不易通過(guò)血腦屏障，不能進(jìn)入巨噬細(xì)胞副作用單用產(chǎn)生耐藥第二十七頁(yè)，共七十

7、一頁(yè)。5乙胺丁醇EB在PH中性中作用最強(qiáng)通透性較好常與INH、RFP等聯(lián)合應(yīng)用副作用劑量第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。6 乙丙硫異煙胺7 Rifapentine利福布丁8 Dipasic9 Rifamate(含INH150mg和RFP300mg) Rifater含INP，REP，PZA等第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。4 化療方案 第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。1標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無(wú)明顯自覺病癥的原發(fā)型結(jié)核病 每日服用INH、RFP和或EMB 療程912個(gè)月第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。2二階段療法：活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核病、急性粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。 A 強(qiáng)化治療階段：34種殺菌藥，長(zhǎng)療程34個(gè)月，短療程2個(gè)月 B 穩(wěn)

8、固治療階段：2種藥，長(zhǎng)療程1218個(gè)月，短療程4個(gè)月第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。3短程療法：選藥包括：1殺菌藥中的強(qiáng)有力藥：SM，INH，RFP2滅菌藥：RFP，PZA，INH3抑菌藥不適用：EB，PAS，TB1可選用的短程化療方案：同上假設(shè)無(wú)PZA將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。預(yù)防1 控制傳染源2普及卡介苗接種 禁止接種卡介苗: A 先天性胸腺發(fā)育不良或嚴(yán)重聯(lián)合免 疫缺陷病患者 B 急性傳染病恢復(fù)期 C 注射局部有濕疹或全身性皮膚病 D 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。3 預(yù)防性化療 目的:A 預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核 B 預(yù)防肺外結(jié)核病的發(fā)生 C 預(yù)防青春期結(jié)核病的復(fù)染第三十五

9、頁(yè)，共七十一頁(yè)。 適應(yīng)征： A 密切接觸家庭內(nèi)開放性結(jié)核病者 B 3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核 菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者 C 結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者 D 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒病癥者 E結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性,新患麻疹或白日咳 F結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。方法: A. INH 每日10mg/kg,69M B. INH 每日10mg/kg 聯(lián)合RFP 每日10mg/kg, 療程：3M第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。原發(fā)性肺結(jié)核第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。小兒結(jié)核分為：1原發(fā)性肺結(jié)核：兒童型肺結(jié)核2血行播散性肺結(jié)核3繼發(fā)性肺結(jié)核：成人性肺結(jié)核第三十九頁(yè)

10、，共七十一頁(yè)。原發(fā)性結(jié)核包括：1原發(fā)綜合征2支氣管淋巴結(jié)結(jié)核第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。二病理根本病變：1滲出2增殖3壞死第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。原發(fā)性肺結(jié)核有四個(gè)局部組成：1肺內(nèi)初感染結(jié)核病灶2支氣管淋巴結(jié)結(jié)核3引導(dǎo)初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎4初染病灶鄰近的胸膜炎第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。病理轉(zhuǎn)歸1 吸收好轉(zhuǎn)2 進(jìn)展：A 原發(fā)病灶擴(kuò)大產(chǎn)生空洞 B 支氣管淋巴結(jié)周圍炎形成淋巴 結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜 結(jié)核或干 性肺炎 C 支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張 或肺氣腫 D 結(jié)核性胸膜炎3 惡化第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。三臨床表現(xiàn)1 輕者：無(wú)病癥，X線有改變2稍重者：結(jié)核中毒病癥，不規(guī)那么熱，食 欲不振，

11、消瘦，疲乏等3 重者：急性發(fā)病，高熱，伴結(jié)核中毒 病癥，干咳和輕度呼吸困難4嬰兒：體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙5高敏狀態(tài)：結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎 多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎6 壓迫病癥7體檢第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。四診斷1病史2臨床表現(xiàn)3結(jié)核菌素試驗(yàn)4 X線檢查： A 原發(fā)綜合征 B 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：炎癥型 結(jié)節(jié)型 微小型5 CT掃描6 纖維支氣管鏡檢查7實(shí)驗(yàn)室檢查 第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。五鑒別診斷X線前：1 上呼吸道感染 2 支氣管炎 3 白日咳 4 風(fēng)濕熱 5 傷寒X線后：1 肺炎 2 支氣管擴(kuò)張第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。六治療1 一般治療2藥物治療 A 無(wú)明顯病癥的原發(fā)性肺結(jié)核： 標(biāo)準(zhǔn)療法：INH

12、、RFP和或EMB 療程912個(gè)月 B 活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核 強(qiáng)化治療:34種殺菌藥 INH,RFP,PZA或SM 維持治療:2HRZ/4HR 第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)的參考指標(biāo)1結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性2未接種卡介苗,且3歲,尤其是1歲患兒 結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者3 具有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒病癥者4 排出物中找到結(jié)核菌5胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者6 血沉加快而無(wú)其他原因者7纖支鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核者第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。四 結(jié)核性腦膜炎第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。一,發(fā)病機(jī)制1全身血循環(huán)播散2隱匿的血行播散3直接蔓延第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。二,病理變化1 腦膜病變2 顱神

13、經(jīng)損害3腦部血管改變4腦實(shí)質(zhì)改變5腦積水改變6脊髓病變第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。三,臨床表現(xiàn)1 小兒結(jié)核癥候: 一般結(jié)核中毒征候2神經(jīng)系統(tǒng)征候: A 腦膜刺激病癥 B 顱神經(jīng)損害病癥 C腦實(shí)質(zhì)受損病癥 D 顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象 F脊髓障礙病癥第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。典型結(jié)腦:1 早期(前驅(qū)期) 12W A 性格改變 B 結(jié)核中毒病癥 C 頭痛第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。2 中期(腦膜刺激期)12W A 噴射性嘔吐 B 知覺過(guò)敏,驚厥 C 腦膜刺激征 D 顱神經(jīng)障礙 F 腦炎體征3 晚期(昏迷期)13W 出現(xiàn)腦疝致使呼吸,心血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹 而死亡第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。不典型結(jié)腦表現(xiàn):1 以驚厥為首發(fā)病癥

14、2 早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者3早期出現(xiàn)腦血管損害者4合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)5表現(xiàn)呼吸困難,喘憋6 頓挫型第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床病型:1漿液型2腦底腦膜炎型3腦膜腦炎型4脊髓型第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。四,診斷1 病史: A 結(jié)核接觸史 B 卡介苗接種史 C 既往結(jié)核病史 D 近期急性傳染病史2臨床表現(xiàn)3腦脊液檢查第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。4其他檢查 A 結(jié)核菌抗原檢測(cè) B 抗結(jié)核抗體測(cè)定 C 腺苷脫氫酶(ADA)活性測(cè)定 D 結(jié)核菌素試驗(yàn) E 腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng) F 聚合酶鏈反響(PCR)5 X線檢查,CT掃描,磁共振第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。五, 鑒別診斷(附表)1化膿性腦膜炎2病毒性腦膜

15、炎3隱球菌性腦膜炎4腦腫瘤第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。并發(fā)征: 腦積水,腦實(shí)質(zhì)損害,腦出血及顱神經(jīng) 障礙嚴(yán)重后遺癥: 腦積水,肢體癱瘓,智力低下,失明,失 語(yǔ),癲癇及尿崩征第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。六,治療重點(diǎn)環(huán)節(jié):抗結(jié)核治療 降低顱內(nèi)壓第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。1 一般療法2 抗結(jié)核治療： A 聯(lián)合用藥 B 分階段治療第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。1 強(qiáng)化治療階段： 聯(lián)合使用INH 1525mg/kg.d RFP1025mg/kg.d(450mg/d PZA2030mg/kg.d(750mg/d SM1520mg/kg.d(750mg/d 開始治療的12周，將INH全用量的一半?yún)⒓?0%葡萄糖中靜脈滴注，余

16、量口服，病情好轉(zhuǎn)后改為全用量口服 療程34個(gè)月第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。2 穩(wěn)固治療階段 繼用INH，RFP或EMB912個(gè)月 待腦脊液恢復(fù)正常后繼用6個(gè)月 總療程不少于個(gè)月早期患者可采用個(gè)月短程治療方案：第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。3 降低顱內(nèi)壓 1脫水劑 2利尿劑 3側(cè)腦室穿刺引流 4腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥 5分流手術(shù)第六十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。4 糖皮質(zhì)激素 治療原那么 劑量 療程第六十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。5 對(duì)癥治療 1驚厥的處理 地西潘安定 氯硝西潘氯硝安定 苯妥英鈉 苯巴比妥第六十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。2水、電解質(zhì)紊亂的處理 稀釋性低鈉血癥 腦性失鹽綜合征 低鹽血癥第六十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。6 隨訪觀察第六十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。預(yù)后1原發(fā)耐藥菌株感染2 治療早晚3 年齡4