1、多重耐藥菌病 例 分 析河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸科第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例內(nèi)容概要患者薛某，男，87歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20余年，加重2天入院。入院時(shí)查體：P100次/分BP 140/90mmHg，神志清楚，言語(yǔ)欠流利?？诖綗o(wú)紫紺。桶狀胸，雙肺呼吸動(dòng)度減弱，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。右下肢股骨大轉(zhuǎn)子處可見一長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。雙下肢肌力5-級(jí)，病理征未引出。 第二頁(yè)，共三十二頁(yè)

2、。入院診斷: 1、肺部感染 2、慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺疾病 3、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心律失常 心房纖顫 4、高血壓病3級(jí)極高危 5、陳舊性腦堵塞 6、腦出血后遺癥期 7、右側(cè)股骨頭置換術(shù)后 8、植物神經(jīng)功能紊亂 9、腦萎縮 第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)： 根據(jù)患者病癥、體征、既往史結(jié)合相關(guān)檢查，認(rèn)為患者診斷明確，給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，II級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)。給予消炎抗感染頭孢孟多酯、阿奇霉素止咳化痰平喘、抗血小板聚集、控制血壓等對(duì)癥治療?；颊咦≡浩陂g屢次出現(xiàn)病情加重，真菌感染，給予加用消炎抗感染，抗真菌等治療?；颊呓鼛兹粘霈F(xiàn)煩躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困難，喉中痰

3、鳴，難以自行咳出。心電監(jiān)護(hù)示：查體：心率92-145次/分，SPO290% 聽診雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕性羅音。心音強(qiáng)弱不等，雜音未及。腹平軟，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。病理征未引出。急查床旁胸片示：左肺大片密度增高影。血常規(guī)示：WBC 24.72*109/L,N 91.5%；患者喘憋明顯，煩躁，拒絕行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，考慮患者有膿毒血癥，給予加用卡泊芬凈抗真菌治療，加用莫西沙星、去甲萬(wàn)古霉素抗炎治療，免疫球蛋白提高抵抗力等治療。患者喘憋好轉(zhuǎn)不明顯，經(jīng)與家屬商議后同意轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。轉(zhuǎn)入ICU情況： 患者煩躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困難，喉中痰鳴，難以自行咳出。

4、心電監(jiān)護(hù)示：查體：心率92-145次/分，SPO2 84% 雙肺可聞及大量痰鳴音。桶狀胸。 第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。轉(zhuǎn)入診斷：1、哮喘持續(xù)狀態(tài) 2、肺部感染 3、慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺 疾病 慢性肺源性心臟病 4、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心律失常 心房 纖顫 5、高血壓3級(jí)很高危 6、陳舊性腦堵塞 7、腦出血后遺癥期 8、右側(cè)股骨頭置換術(shù)后 9、植物神經(jīng)功能紊亂 10、腦萎縮第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。入ICU后給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)心率、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測(cè)。給予復(fù)查凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒏文I功能。 患者雙肺可聞及大量哮鳴音，血氧飽和度84%，給予氫化可的松解痙止喘，因患者心率快，繼續(xù)

5、給予多索茶堿應(yīng)用，同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用沙丁胺醇。假設(shè)不能糾正低氧血癥，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。 第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。患者肺部感染重，血常規(guī)白細(xì)胞：24.72*109/L，中性粒細(xì)胞比率91.5%。聽診肺大量干濕性羅音，已應(yīng)用卡泊芬凈抗真菌治療，加用莫西沙星、去甲萬(wàn)古霉素抗炎治療，免疫球蛋白提高抵抗力等治療。由于患者感染重，根據(jù)廣覆蓋原那么，加用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，并留取痰培養(yǎng)+藥敏，待藥敏結(jié)果回報(bào)后結(jié)合藥敏指導(dǎo)用藥。 患者處于哮喘持續(xù)狀態(tài)，失液多，給予補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血糖，治療上繼續(xù)給予氨溴索化痰、奧美拉唑抑酸防止應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)支持及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等綜合治療。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。第九頁(yè)，共三

6、十二頁(yè)。 2022年3月28日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.7，血常規(guī)：白細(xì)胞：14.92*109/L,中性：96.2%胸片結(jié)果：右下肺感染較前加重。患者目前應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉時(shí)間較長(zhǎng)，不除外耐藥，給與停用，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用美羅培南抗感染。再次留取痰培養(yǎng)。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 2022年3月27日痰培養(yǎng)結(jié)果：屎腸球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，痰涂片找到真菌孢子，3月28日痰涂片未找到真菌，患者應(yīng)用美羅培南后體溫下降明顯，繼續(xù)應(yīng)用。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。 2022年3月29日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌MRSA，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，有白色念珠菌，依

7、據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)卡泊芬凈應(yīng)用及去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)用。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。 2022年4月2日血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：12.64*109/L，中性：93.7%，肝腎功能結(jié)果：白蛋白：30.7g/L。電解質(zhì)結(jié)果未見異常。依據(jù)胸片結(jié)果回報(bào)，患者下肺出現(xiàn)ARDS，全身出現(xiàn)水腫，可加用白蛋白，加強(qiáng)利尿，治療上停用去甲萬(wàn)古霉素，改用利奈唑胺抗球菌治療，并繼續(xù)應(yīng)用美羅培南。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。 2022年4月3日復(fù)查胸片結(jié)果回報(bào)：右下肺密度增高影較前好轉(zhuǎn)，不除外右側(cè)胸腔積液。4月4日再次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：9.81*109/L，中性：

8、91%，血小板：81*109/L。肝功能結(jié)果：白蛋白：28.1g/L。應(yīng)用利奈唑胺后患者白細(xì)胞數(shù)值下降，繼續(xù)應(yīng)用，密切觀察病情變化。 2022年4月4日再次復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：莫拉氏菌。對(duì)美羅培南敏感，依據(jù)患者目前病情變化及輔助檢查回報(bào)，繼續(xù)應(yīng)用。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 2022年4月7日給予患者拔除氣管插管，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度維持在90%-98%之間。查血?dú)?pH:7.475, PCO2:39.8mmHg, PO2:60mmHg, BE:6mmol/L,SPO2:92%。于4月9日再次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：9.95*109/L，中性：93.5%，

9、肝腎功能結(jié)果回報(bào)：白蛋白：34.8g/L，腎功能未見異常。電解質(zhì)結(jié)果未見異常?；颊咛狄河牲S色轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨?，?fù)查血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)值降至正常，減少抗菌素用量，停用美羅培南。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。 后患者持續(xù)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，患者4月12日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫到達(dá)38.5，查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：7.3*109/L，中性：91.1%。復(fù)查胸片結(jié)果回報(bào)：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為甚。給與停用利奈唑胺，加用莫西沙星抗感染治療。 第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。 2022年4月14日夜間再次出現(xiàn)高熱，體溫波動(dòng)在38度至38.8度，給予對(duì)癥治療及冰毯物理降溫，于凌晨1:00血氧飽和度下降至45%，血壓下降至80/5

10、0 mmHg，給予緊急氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，患者病情逐漸平穩(wěn)。后患者持續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。患者近期痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為莫拉氏菌，停用卡泊芬凈。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。 2022年4月17日血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：5.17*109/L，中性：59.2%。真菌涂片：未找到真菌。4月17日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：大腸埃希菌。對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，患者仍有發(fā)熱，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。 后患者持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，由于患者脫呼吸機(jī)困難，后給予患者行氣管切開術(shù)。2022年4月27日仍有持續(xù)性發(fā)熱，胸片顯示雙肺感染較重，痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌，升級(jí)抗生素為亞胺培南西司他汀鈉抗感染。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。 患者5月6日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.5度，因持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸近1月，不除外呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為假產(chǎn)堿單胞菌，對(duì)亞胺培南耐藥，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，再次調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉。第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。 謝謝聆聽! Thank You!第三十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)多重耐藥菌病 例 分 析?；颊叽锩黠@，煩躁，拒絕行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔