1、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程及非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)、監(jiān)管制度培訓(xùn)課程非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)； 原因分為：（1）醫(yī)源性因素：即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；（2）非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。 二、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)前，科室必須及時(shí)填寫(xiě)非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)；急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書(shū)面上報(bào)。 四、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案。手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好與患者及家屬的溝通工作，

2、避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。 五、醫(yī)務(wù)科在接到報(bào)告表后責(zé)成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行討論、分析，將討論、分析意見(jiàn)以書(shū)面形式反饋到醫(yī)務(wù)科，同時(shí)討論意見(jiàn)記錄在科室“質(zhì)控本”中。 六、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院安全管理委員會(huì)協(xié)作管理；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；醫(yī)院安全管理委員會(huì)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)價(jià)、總結(jié)，針對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療問(wèn)題提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，以保證醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 七、醫(yī)院將把對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制

3、度一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。二、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，手術(shù)科室及手術(shù)室、病案室共同參與構(gòu)建我院上報(bào)、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。（一）各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級(jí)管理辦法，監(jiān)控各類(lèi)各級(jí)手術(shù)，對(duì)各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃再次手術(shù)均進(jìn)行登記和上報(bào)。由主管醫(yī)師按照要求填寫(xiě)非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表（下稱(chēng)“報(bào)告表”）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前一份上報(bào)醫(yī)務(wù)部，一份科室存檔。對(duì)急癥再次手術(shù)可先電話(huà)上報(bào)，術(shù)后再填寫(xiě)申報(bào)表，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。申報(bào)表內(nèi)容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手術(shù)情況及并發(fā)癥原因分析、再次手

4、術(shù)目的、再次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防范措施等，要求項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師記錄在科室“質(zhì)控”登記本。（二）病案室負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作，每月月底檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計(jì)劃再次手術(shù)的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查。將質(zhì)檢結(jié)果通過(guò)質(zhì)量檢查以書(shū)面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師，督導(dǎo)其進(jìn)行改正。同時(shí)將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。質(zhì)控科通過(guò)運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案總結(jié)工作，完善主動(dòng)上報(bào)監(jiān)控措施，防止任何非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)遺漏情況的發(fā)生。（三）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管整個(gè)實(shí)施過(guò)程，保證制度的落實(shí)；設(shè)置專(zhuān)人收集整理臨床科室和手術(shù)室上報(bào)的再次手術(shù)病例；必要時(shí)組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，將存在的問(wèn)題以意見(jiàn)書(shū)的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。每月月底根據(jù)病案室的總結(jié)報(bào)告查對(duì)各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報(bào)情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報(bào)時(shí)，仔細(xì)調(diào)查原因及責(zé)任人，對(duì)未按規(guī)定上報(bào)的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報(bào)，也需進(jìn)行記錄。根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標(biāo)及監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行全面匯總評(píng)定。三、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計(jì)劃再次手術(shù)管理權(quán)重。如科室未按規(guī)定上報(bào)，每漏報(bào)一例，扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分2分，并院內(nèi)通報(bào)；對(duì)因科室、病區(qū)工作人員過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)造成再次手術(shù)的