1、非計劃ICU入院定義The unplanned ICU admissionCohen RI, Eichorn A,Motschwiller C, et al. Medical intensive care unit consults occurring within 48 hours of admission: A prospective study. Journal of Critical Care 2015;30:3638.ICU質(zhì)量控制指標，2015版非計劃ICU入院發(fā)生率美國ICU普查資料Critical care delivery in the United States: dist

2、ribution of services and compliance with Leapfrog recommendations. Crit Care Med. 2006; 34(4):10161024.Descriptive analysis of critical care units in the United States: patient characteristics and intensive care unit utilization. Crit Care Med. 1993; 21(2):279291.非計劃ICU入院患者疾病嚴重程度更高前瞻性隨訪研究三家醫(yī)院接受重癥監(jiān)護的

3、所有患者共有551名患者入住ICU，其中90名來自普通病房，239名來自手術室（OR），222名來自急診室（ED）Duration of life-threatening antecedents prior to intensive care admission. Intensive Care Med. 2002; 28(11):16291634.非計劃ICU入院患者死亡率更高ICU收治的235患者，按其來源分類，分析ICU死亡率。Admission source to the medical intensive care unit predicts hospital death indepe

4、ndent of APACHE II score. JAMA. 1990; 264(18):23892394.非計劃ICU入院患者住院時間更長常規(guī)ICU入院患者（n=199）的平均住院天數(shù)為10（ IQR 7,18）非計劃ICU入院患者（n=144）的平均住院天數(shù)為15（ IQR 9,23）Outcomes of early, late, and no admission to the intensive care unit for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Acad Emerg Med 2012;19(3

5、):294303.非計劃ICU入院的原因Unplanned transfers to a medical intensive care unit: causes and relationship to preventable errors in care. J Hosp Med 2011;6(2):6872.非計劃入ICU的原因J Hosp Med 2011;6(2):6872.非計劃入ICU的原因一、急診分診錯誤1.誤診2.評估不足3.忽視嚴重程度二、病情惡化1.評估或治療存在錯誤 延遲 不正確 不足2.自發(fā)惡化三、新發(fā)問題1.醫(yī)源性2.自發(fā)性四、實驗室危急值非計劃入ICU的疾病診斷非計劃入

6、ICU的疾病診斷呼吸衰竭（心源性/非心源性）膿毒癥低血壓消化道出血快速性心律失常心臟驟停高血壓急癥急性冠脈綜合征J Hosp Med 2011;6(2):6872.危重疾病嚴重程度評分的臨床意義危重疾病嚴重程度評分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進行加權或賦值，從而量化評價危重疾病嚴重程度。定量性評估疾病的嚴重程度 ，預測疾病或病人死亡的危險性。幫助臨床醫(yī)生對個體病人的治療做出決定。評價治療措施、資源利用、質(zhì)量控制、ICU周轉和使用率、醫(yī)療費用、病愈后生活質(zhì)量、殘疾狀況、醫(yī)療和護理工作量、醫(yī)院和科室管理、領導決策等。常用評分方法急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)、（acute phy

7、siology and chronic health evaluation 、，簡稱APACHE、）昏迷程度評分（Glasgow coma scale，簡稱GCS）多臟器功能障礙評分（multiple organ dysfunction syndrome score，簡稱MODS Score）序慣性臟器衰竭/全身性感染相關性器官功能衰竭評分（sequential organ failure/ Sepsis related organ failure assessment，簡稱SOFA）簡明急性生理功能評分（simplified acute physiology score，簡稱SAPS）SOF

8、A評分表 1994年歐洲重癥醫(yī)學會European Society of Intensie Care Medicine (ESICM)提出； SOFA評分的目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展并評價發(fā)病率； 每日記錄最差值； 6個器官，各0-4分， 分數(shù)越高，預后越差。SOFA評分的特點描述MODS的發(fā)生、發(fā)展并評價發(fā)病率它所采用的變量均為持續(xù)變量，具有客觀、簡單、容易獲得及可靠的特點，對所評價的器官功能有特異性，每個醫(yī)療機構都能以常規(guī)的方法每天檢測并避免了有創(chuàng)性的操作這些變量與病人來源、病種、人口統(tǒng)計學特征等因素無關，與治療措施無關它能區(qū)分單個器官功能障礙或衰竭的程度，這樣可使評分能廣泛應用，并促

9、進不同來源病人之間的比較SOFA評分的臨床應用心臟外科術后患者1935例心臟外科術后患者記錄術后每日SOFA評分隨著MaxSOFA評分增加，患者死亡率不斷增加SOFA系統(tǒng)對心臟手術后的風險評估達到中度敏感，尤其是最大分值和3d內(nèi)最大分值杜秉利,毛斌,劉雅琳,等. 序貫器官衰竭評分系統(tǒng)在心臟外科術后的使用價值 J北京醫(yī)學,2010,3 2(7)：525-527中毒患者57例百草枯中毒患者最初24小時內(nèi)最差值計算SOFA評分和APACHE評分死亡組SOFA評分和APACHE評分都顯著高于存活組（p0.01）SOFA評分ROC曲線下面積為0.9140.039，具有很好的辨別力譚國家,李瑩潔SOFA評

10、分與APACHE評分對百草枯中毒預后的研究 J中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，201 0，2 0( 6)：8 51-853膿毒癥患者50例膿毒癥患者隔日取血PCT的動態(tài)變化與SOFA評分的動態(tài)變化呈正相關，隨病情好轉，PCT水平下降，SOFA評分也隨之下降 PCT和SOFA的動態(tài)變化對疾病的嚴重程度及其預后的評判具有一致性達春麗,李瑜,楊峰,等.血清降鈣素原和S OFA評分在膿毒癥早期診斷及預后評判中的價值 J.新疆醫(yī)學,2012,42( 4)：32-36危重癥患者84例ICU收治的危重患者入ICU第1、3、5、7天取血計算APACHE和SOFA評分存活組患者人住I CU內(nèi) 1、3、5、7 d APACHE

11、和SOFA評分與死亡組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P =0O0)存活組、死亡組患者人住I CU內(nèi)1、3、5、7 d SOFA評分比較，差異都有統(tǒng)計學意義 (P =0O0)動態(tài)監(jiān)測 SOFA評分能更好地反映危重病患者器官損害程度及治療效果，對重點治療有非?？煽康闹笇б饬x 葉寧,駱雪萍.動態(tài)監(jiān)測序貫器官衰竭估計評分在危重病患者預后評估中的應用價值 J.中 國全科醫(yī)學,2012,1 5(26)：3 071-3073SOFA評分SOFA=最大SOFA之和 入院時SOFA之和它去除了入院時的SOFA評分的影響,代表了入院后經(jīng)治療干預后SOFA評分的改變量。 入院時SOFA評分與預后無關,而最大SOFA評分

12、、SOFA評分與預后有非常好的相關性。對每一器官的相關性比較發(fā)現(xiàn),以循環(huán)系統(tǒng)對預后的相關性最好,其次為腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)。SOFA對患者預后的辨別力略遜于最大SOFA評分,卻優(yōu)于入ICU時SOFA評分 說明患者器官功能衰竭的累積情況對于其預后影響的重要性Sepsis定義的發(fā)展演變Sepsis定義1.0版 1991年制定Sepsis定義2.0版于2001年制定Sepsis定義3.0版于2016年2月制定發(fā)布敏感度高，特異度低過于復雜未得到廣泛應用Sepsis定義3.0版理解：Sepsis應該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導致器官衰竭（OD）定義：機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的OD。SI

13、RS+未出現(xiàn)OD的感染Sepsis。Infection+OD=sepsis快速SOFA（qSOFA）SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者嚴重程度上相對精確的量表。當SOFA評分2時，可以認為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis3.0=感染+SOFA2。在普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA2時，病死率可達10%，強調(diào)這種情況下的嚴重性，需要及時恰當?shù)闹委?。SOFA計算繁復，且需血液化驗檢查，難于快速使用。研究者通過多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率22次/min、Glasgow昏迷評分13分及收縮壓100 mmHg，這三項危險因素對膿毒癥發(fā)生的預測價值較高，由此提出了床旁快速SOFA（qSOFA）的概念。

14、qSOFA是重癥監(jiān)護中非常容易獲取的數(shù)據(jù)qSOFA在其他更可靠評估存在的情況下，qSOFA評分并不打算獨立對膿毒癥或器官功能衰竭進行判定。以qSOFA評分為基礎，對器官功能衰竭作出進一步檢查，開始恰當?shù)刂委?，判斷是否需要對患者進行重癥監(jiān)護或者增加各項指標的檢測頻率。適用于院前、急診室和普通病房診斷流程低血壓使用升壓藥但血乳酸水平正常時，其死亡率為30%左右但在此基礎上當血乳酸水平2 mmol/L時，其死亡率可達到42%而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%12%應用舉例患者李 ，女，64歲，主因“間斷上腹脹滿不適伴黃疸、發(fā)熱3天”入院。病史：患者于2017.6-2017.8因急性重癥胰腺炎、

15、腹腔感染先后2次于我院ICU、肝外科治療，出院時遺留胰腺假性囊腫、腹腔感染?；颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹滿不適，以劍突下為著，呈間斷性發(fā)作，無右肩背部放射，厭油膩，伴惡心，無嘔吐，伴皮膚、鞏膜黃染，并尿色加深，無明顯大便顏色變淺及皮膚瘙癢，無返酸、噯氣，伴發(fā)熱，無寒顫，無嘔血及黑便，無腹瀉及里急后重，無咳嗽、咯痰，無胸悶、憋氣，無頭暈、頭痛，遂就診于我院門診，考慮“黃疸、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂”，為進一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠可，飲食以半流質(zhì)為主，大便正常，尿量正常。入院診斷：梗阻性黃疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、膽囊結石伴膽囊炎、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、脂肪肝、腎結石(右)、子宮術后、肺炎(右)、胸腔積液(雙)應用舉例患者高熱、寒戰(zhàn)，漸喘息，氧合下降，少尿，請ICU會診變量數(shù)值qSOFA評分呼吸頻率40次/分1Glasgow150收縮壓112mmHg0不嚴重？應用舉例Sequential Organ Failure Assessment(SOFA評分)系 統(tǒng)檢 測 項 目數(shù)值得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)7