1、第七章 體質(zhì)與疾病的治療 一、辨體論治二、辨體論治與辨病、辨證治療的綜合運(yùn)用 第一頁，共三十七頁。 體質(zhì)特征是影響疾病和證候形成的重要因素，體質(zhì)狀態(tài)在很大程度上決定著疾病的臨床證候類型和個體對治療反應(yīng)的差異性，故患者的體質(zhì)狀態(tài)是中醫(yī)臨床立法處方用藥的重要客觀依據(jù)之一，注重體質(zhì)就成了治療疾病的重要環(huán)節(jié)，它決定著治療的效果。 臨床所見同一種病變，同一種治法，但是對此人有效，對他人則不但無效，反而有害，其原因就在于病同而人不同，體質(zhì)不同，療效各異。 可見，人之體質(zhì)寒熱虛實(shí)各有不同，有宜于此而不宜于彼者，應(yīng)因人而施治，中藥或針灸的治療作用實(shí)質(zhì)上是通過對不同體質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行調(diào)治而獲得。在具體應(yīng)用時還要注意辨

2、體、辨證、辨病治療三者的有機(jī)結(jié)合。 第二頁，共三十七頁。一、辨體論治辨體論治是指在疾病的治療過程中因體質(zhì)制宜，即根據(jù)患者的年齡、性別、稟賦、生活習(xí)慣、地理環(huán)境等因素形成的不同體質(zhì)進(jìn)行治療，即“因人制宜”。辨體論治是中醫(yī)學(xué)重要的治療思路，是個體化治療方法的體現(xiàn)。清葉天士臨證指南醫(yī)案卷一曰：“凡論病，先論體質(zhì)、形、色、脈象，以病乃外加于身也?！?朱丹溪在格致余論治病先觀形色然后察脈問證治中說：“凡人之形肥人濕多，瘦人火多，白者肺氣虛，黑者腎氣足，形色既殊，臟腑亦異，外證雖同，治法迥別。”（一）辨體論治的基本思路（二）辨體論治的基本方法 第三頁，共三十七頁。（一）辨體論治的基本思路 中醫(yī)治療的基本原

3、則是依據(jù)辨證的結(jié)果，確立治法和處方遣藥，而證形成的內(nèi)在基礎(chǔ)是體質(zhì)，因此，辨證論治，治病求本，實(shí)質(zhì)上包含著從體質(zhì)上求本治療之義。通常所謂“因人制宜”，其核心應(yīng)是區(qū)別體質(zhì)特征而治療，其基本思路有： 1區(qū)別體質(zhì)特征立法處方用藥 （1）區(qū)別體質(zhì)特征選擇治法（2）區(qū)別體質(zhì)特征施用藥物 1區(qū)別體質(zhì)特征立法處方用藥2根據(jù)體質(zhì)特征注意針?biāo)幰思?體質(zhì)有陰陽之別，強(qiáng)弱之分，偏寒偏熱之異，不同體質(zhì)的人對藥物種類的耐受性與反應(yīng)性，以及選擇性不同，對方藥劑量之大小的耐受能力也不同。所以在治療中，強(qiáng)調(diào)因人制宜，將體質(zhì)作為立法處方用藥的重要依據(jù)。 第四頁，共三十七頁。（1）區(qū)別體質(zhì)特征選擇治法在疾病的治療中，體質(zhì)不同，治法

4、各異。如邪盛體實(shí)者擬以瀉法，體弱邪微者擬以補(bǔ)法，從陰化寒者擬以溫通法，從陽化熱者擬以清泄法，處處兼顧其素稟特點(diǎn)。 “同病異治”和“異病同治”是中醫(yī)治療上辨證觀的具體體現(xiàn)。 可見，“同病異治”和“異病同治”是診病求本的不同表現(xiàn)形式，反映在兩者的重要物質(zhì)基礎(chǔ)體質(zhì)的同一性上。第五頁，共三十七頁。（2）區(qū)別體質(zhì)特征施用藥物對“證”的治療是對體質(zhì)內(nèi)在偏頗的調(diào)整，是根本的治療。如面色白而體胖，屬陽虛體質(zhì)者，本系寒濕之體，若感受寒濕之邪，則非用姜、附、參、桂等大熱之品則邪不能去；若感受濕熱之邪則必纏綿難愈，須通陽化濕，藥性過涼則濕邪愈加閉阻于內(nèi)而陽氣更加虛乏。反之，如面色蒼而形瘦，屬陰虛體質(zhì)者，內(nèi)火易動，濕

5、從熱化，反傷津液。因此，偏陽質(zhì)者，慎用溫?zé)醾幹畡?；偏陰質(zhì)者，慎用寒涼傷陽之品。 第六頁，共三十七頁。2根據(jù)體質(zhì)特征注意針?biāo)幰思审w質(zhì)有寒熱虛實(shí)之異，藥物有性味偏頗，針灸也有補(bǔ)瀉手法的不同，因此，治療時就要明辨體質(zhì)對針?biāo)幍囊思?，把握用藥及針灸的份量和程度，中病即止，既治好了疾病，又不損傷元?dú)?。?）注意用藥性味（2）注意用藥劑量（3）注意針灸宜忌 （1）注意用藥性味因個體體質(zhì)有差異，故對不同性味之藥物則各有宜忌，且藥物之性味有偏頗。以藥物氣味之偏調(diào)治糾正患者體質(zhì)陰陽氣血之偏，則為用藥之所宜；相反，若以藥物氣味之偏從其體質(zhì)陰陽氣血之偏，則為用藥之所忌。根據(jù)體質(zhì)特征選擇藥物的種類，既可增強(qiáng)療效，又有

6、利于減少和避免藥物的不良反應(yīng)。一般來說，體質(zhì)偏陽者宜甘寒、酸寒、咸寒、清潤，忌辛熱溫散、苦寒沉降；體質(zhì)偏陰者宜溫補(bǔ)益火，忌苦寒瀉火；素體氣虛者宜補(bǔ)氣培元，忌耗散克伐；陰陽平和質(zhì)者宜視病情權(quán)衡寒熱補(bǔ)瀉，忌滋補(bǔ)；痰濕質(zhì)者宜健脾芳化，忌陰柔滋補(bǔ)；濕熱質(zhì)者宜清熱利濕，忌滋補(bǔ)厚味；瘀血質(zhì)者，宜疏利氣血，忌固澀收斂等。 第七頁，共三十七頁。體質(zhì)差異對藥物的耐受性及反應(yīng)性不同。一般說來，體質(zhì)強(qiáng)壯者，對藥物耐受性強(qiáng)，劑量宜大，用藥可峻猛；體質(zhì)瘦弱者，對藥物耐受性差，劑量宜小，藥性宜平和；性情急躁者宜大劑取其速效，性多疑者宜平妥之劑緩求之。根據(jù)體質(zhì)差異確定方藥的劑量可達(dá)事半功倍的效果。正如靈樞論痛所說：“胃厚、

7、色黑、大骨及肥者皆勝毒，故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也?！?素問五常政大論曰：“能毒者以厚藥，不勝者以薄藥?！贝苏擖c(diǎn)對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。如張仲景傷寒論通脈四逆湯中的干姜一般用三兩，強(qiáng)人可用四量；升麻鱉甲湯一般人頓服，老人與小兒則分兩次服；小青龍加石膏湯使用，強(qiáng)人服一升，羸者減之，小兒服四合。唐容川血證論男女異同論也鑒于男女體質(zhì)的差別，強(qiáng)調(diào)男女治療用藥有別，如男子用藥重，女子用藥輕；男子陽旺，慎用辛熱藥；女子陰盛，少用寒涼等。 （2）注意用藥劑量第八頁，共三十七頁。（3）注意針灸宜忌體質(zhì)不同對針刺的耐受性和反應(yīng)性不同，針灸治療后的疼痛反應(yīng)和得氣反應(yīng)有別。如陰陽和調(diào)而血?dú)獬涫⑦\(yùn)行滑利，針刺得氣快

8、，臨床年少力壯者，得氣速而針感強(qiáng)，而遲冷質(zhì)、倦白光質(zhì)等則得氣遲針感弱。臨床施用針刺治療時注意個體不同體質(zhì)對針刺的不同耐受性和反應(yīng)性，因人而針刺，既可達(dá)及時驅(qū)除病邪治療疾病的目的，又可避免對人體正氣的損傷。一般體質(zhì)強(qiáng)壯者，對針石、火焫的耐受性強(qiáng)；體質(zhì)弱者，耐受性差；肥胖體質(zhì)者，多氣血遲澀，對針刺反應(yīng)遲鈍，進(jìn)針宜深，刺激量宜大，多用溫針艾灸；瘦長體型者氣血滑利，對針刺反應(yīng)敏感，進(jìn)針宜淺，刺激量相應(yīng)宜小，少用溫灸，若兼火熱者可用放血法。第九頁，共三十七頁。（二）辨體論治的基本方法 辨體論治，既要治療人之所“病”，還要調(diào)治所病之“人”。一方面可以抓住疾病的病理關(guān)鍵，達(dá)到治病求本的目的，另一方面可以改善

9、病理性體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的調(diào)節(jié)修復(fù)和抗御病邪的能力，起到未病先防、既病防變的作用。因此，臨床依據(jù)不同體質(zhì)的特征，總結(jié)出了許多行之有效的調(diào)治方法，下面僅就九種體質(zhì)的調(diào)治方法予以介紹。 1平和質(zhì)2氣虛質(zhì)3陽虛質(zhì)4陰虛質(zhì)5痰濕質(zhì) 6濕熱質(zhì)7瘀血質(zhì)8氣郁質(zhì) 9特稟質(zhì) 第十頁，共三十七頁。1平和質(zhì)小兒的生長發(fā)育時期，食譜當(dāng)多樣化，富有營養(yǎng)，促進(jìn)其 正常生長發(fā)育。更年期，為體質(zhì)的轉(zhuǎn)變時期，可根據(jù)陰陽偏頗酌服補(bǔ)益腎 陰腎陽之劑，如八味腎氣丸、六味地黃丸之類。人至年老，五臟逐漸虛衰，應(yīng)適當(dāng)調(diào)補(bǔ)，促其新陳代謝， 延緩衰老。 (1)體質(zhì)特征平和質(zhì)是指陰平陽秘，臟腑氣血功能正常，屬先天稟賦良好，后天調(diào)養(yǎng)得當(dāng)之人。體質(zhì)特

10、征為體形勻稱健壯，面色紅潤，精力充沛，發(fā)盛長色黑，性格開朗，胃納佳，二便正常，對四時寒暑及地理環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，患病少。(2)調(diào)治方法注意攝生保養(yǎng)，飲食有節(jié)，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，堅(jiān)持鍛煉。(3)調(diào)治要點(diǎn)根據(jù)人體生長規(guī)律，適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)。第十一頁，共三十七頁。2氣虛質(zhì)培補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)氣健脾。代表方為四君子湯、補(bǔ)中益氣湯。常用藥有：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪、陳皮、大棗等藥物。由于“氣之根在腎”，可酌加菟絲子、五味子、枸杞子等益腎填精。再參以紫河車、燕窩等血肉有情之品，充養(yǎng)身中形質(zhì)，氣味同補(bǔ)。偏肺氣虛者，常反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、哮喘等病變，調(diào)體應(yīng)與治病并舉，方取玉屏風(fēng)散而重用黃芪。不可忽視與益脾氣之黨參、白術(shù)和益腎

11、氣之淫羊藿、熟地的配伍。(1)體質(zhì)特征氣虛質(zhì)者多元?dú)馓撊?。主要成因在于先天不足、后天失養(yǎng)或病后氣虧。其體質(zhì)特征為體型偏虛胖或胖瘦均有，平素易乏力，倦怠少氣，面色微黃或咣白，唇色淡白，毛發(fā)不華，性格喜靜懶言，偏于肺氣虛者易噴嚏、流清涕，常自汗易感寒，易哮喘，多兼有過敏素質(zhì)。(3)調(diào)治要點(diǎn)把握劑量，不可峻補(bǔ)：氣有余便是火，應(yīng)用不當(dāng)，易生內(nèi)熱。補(bǔ)氣佐以理氣：補(bǔ)氣調(diào)體藥易于壅滯氣機(jī).補(bǔ)氣須防虛中夾實(shí)：氣虛外邪或內(nèi)在飲食積滯易產(chǎn)生內(nèi)熱等虛實(shí)夾雜之證。(2)調(diào)治方法第十二頁，共三十七頁。3陽虛質(zhì)(1)體質(zhì)特征陽虛質(zhì)者多元陽不足?？捎捎谙忍旆A賦不足，或因后天失調(diào)；或中年以后勞倦內(nèi)傷，房事不節(jié)，漸到年老陽衰，

12、諸虛及腎等。其體質(zhì)特征常以形體肥胖，畏寒怕冷，腰背為著，性格多沉靜內(nèi)向，精神萎靡，毛發(fā)易落，目胞灰黯，大便多溏，小便清長。易患痰飲、腫脹、泄瀉、陽痿、驚悸等病證。 (2)調(diào)治方法 補(bǔ)腎溫陽，益火之源。常用方為金匱腎氣丸以及右歸丸、斑龍丸、還少丹等，常用藥物有熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、杜仲、鹿角膠、附子、肉桂等。溫壯元陽藥物，有溫陽與補(bǔ)火之別，附桂辛熱補(bǔ)火；巴戟天、仙靈脾、補(bǔ)骨脂溫陽。 (3)調(diào)治要點(diǎn) 佐人適量補(bǔ)陰之品，如熟地、山茱萸等，以使陽得陰助；陽虛可損及陰，導(dǎo)致陰陽兩虛，用藥要陰陽相顧，切忌溫陽太過，耗血傷津，轉(zhuǎn)現(xiàn)燥熱。因此，調(diào)理陽虛質(zhì)時要慢溫、慢補(bǔ)，緩緩調(diào)治。溫陽佐以養(yǎng)陰溫陽兼

13、顧脾胃養(yǎng)后天以濟(jì)先天。第十三頁，共三十七頁。4陰虛質(zhì)滋陰與清熱并用：滋陰清熱或滋陰潤燥同用。注意結(jié)合填精、養(yǎng)血、滋陰的方藥：保津即是保血、養(yǎng)血 即可生津。 養(yǎng)陰兼顧理氣健脾：滋陰藥多性柔而膩，久服易傷脾陽， 引起胃納呆滯，腹脹腹瀉等，可加木香、砂仁、陳皮、雞 內(nèi)金等理氣健脾消導(dǎo)之品。 (1)體質(zhì)特征陰虛質(zhì)者多真陰不足，涉及精、血、津、液虛虧。其成因與先天本弱，后天久病、失血、積勞傷陰有關(guān)。體質(zhì)特征多見體型瘦長而面色潮紅，咽干口燥，手足心熱，不耐熱，性格多急躁易怒，常失眠多夢。(2)調(diào)治方法滋補(bǔ)腎陰，壯水制火。常用方為六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸等。常用藥物有熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桑椹、

14、女貞子等。治陰虛以“壯水之主，以制陽光”為基本原則，六味地黃丸，可作為調(diào)治陰虛質(zhì)的基本方，另有大補(bǔ)陰丸、滋陰大補(bǔ)丸等。(3)調(diào)體要點(diǎn)第十四頁，共三十七頁。5痰濕質(zhì)(1)體質(zhì)特征 痰濕質(zhì)者多脾虛失司，水谷精微運(yùn)化障礙，以致濕濁留滯。成因于先天遺傳，或后天過食肥甘以及病后水濕停聚。體質(zhì)特征為形體肥胖或素肥今瘦，面色淡黃而黯，且多脂，口黏痰多，胸悶身重，肢體不爽，苔多滑膩等。易患消渴、中風(fēng)、眩暈、胸痹、咳喘、痛風(fēng)、痰飲等病證。 (2)調(diào)治方法 健脾利濕，化痰瀉濁。代表方為參苓白術(shù)散、三子養(yǎng)親湯等。常用藥物有黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、扁豆、薏苡仁、砂仁、蓮子肉、白芥子等。痰濕質(zhì)肥胖者，可加入升清

15、醒脾之荷葉、蒼術(shù)等；痰濁阻肺者，可用三子養(yǎng)親湯，方中萊菔子、白芥子、蘇子不但化痰肅肺，且亦能降脂減肥，也可加入冬瓜仁化痰，改善痰濕體質(zhì)；對水濁內(nèi)留者可用澤瀉、茯苓等。 (3)調(diào)治要點(diǎn) 甜膩油脂食物，易于生痰助濕，飲食應(yīng)以清淡為主。甘酸柔潤之藥，亦能滯濕生痰，應(yīng)予慎用。 配用溫化通陽之品注意痰瘀互夾少用甜膩 可酌加桂枝、厚樸、干姜以及淫羊藿、補(bǔ)骨脂等，但須防溫?zé)崽^，水液受灼，化熱生變。痰濕黏滯，常致血瘀，形成痰瘀互夾，治宜化痰利濕，兼以活血。第十五頁，共三十七頁。6濕熱質(zhì)(1)體質(zhì)特征(2)調(diào)治方法(3)調(diào)治要點(diǎn)濕熱質(zhì)者多濕熱蘊(yùn)結(jié)不解。形成于先天稟賦或久居濕地，其體質(zhì)特征為面垢油光，易生痤瘡，

16、?？诟伞⒖诳?、口臭，便干、尿赤，性格多急躁易怒，易患瘡癤飛黃疸、熱淋、衄血、帶下等病證。分消濕濁，清泄伏火。代表方為瀉黃散、瀉青丸、甘露消毒丹等。常用藥物有藿香、山梔、石膏、甘草、防風(fēng)、龍膽草、當(dāng)歸、茵陳、大黃、羌活、苦參飛地骨皮、貝母、石斛、茯苓、澤瀉等。熱者清之，濕而有熱，苦寒之劑燥之。宜戒煙限酒，少食辛辣香燥，常食綠豆、冬瓜湯及瓜果蔬菜，保持大小便通調(diào)。宣疏化濕以散熱：根據(jù)“火郁發(fā)之”之理，可于瀉火解毒之 劑加用藿香、防風(fēng)、茵陳、白芷等品，宣疏清化。通利化濕以泄熱：在清熱化濕同時佐以通利之白茅根、木 通、竹葉、薏苡仁，使熱從下泄。第十六頁，共三十七頁。7瘀血質(zhì)(1)體質(zhì)特征瘀血質(zhì)者多血脈

17、瘀滯不暢。多因先天遺傳，后天損傷，起居失度，久病血瘀等所致。體質(zhì)特征以瘦人居多，鼻色常黯，發(fā)易脫落，紅絲攀睛，肌膚或甲錯或瘀斑。心煩心悸，健忘時作，舌質(zhì)多黯。易患眩暈、胸痹、中風(fēng)、癜瘕病變，常有出血傾向。(2)調(diào)治方法活血祛瘀，疏利通絡(luò)。代表方為桃紅四物湯、大黃廑蟲丸等。常用藥物有桃仁、紅花、生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、茜草、蒲黃、丹參、山楂等?！皟?nèi)有干血”者，宜“緩中補(bǔ)虛，大黃廑蟲丸主之?！保ń饏T要略）即以和緩的活血方藥從化瘀人手，達(dá)到補(bǔ)虛的目的。現(xiàn)代研究認(rèn)為，大黃廑蟲丸可以改善血液的理化性質(zhì)，調(diào)整凝血及抗凝血系統(tǒng)，防止血栓形成。(3)調(diào)治要點(diǎn)養(yǎng)陰以活血：津血同源，津枯則血燥，體內(nèi)津液不足

18、，“干 血”內(nèi)留，亦是瘀血質(zhì)的成因之一。金匱要略的大黃廑 蟲丸中的生地黃重用至10兩。調(diào)氣以化瘀：氣行則血暢，活血調(diào)體常配以枳殼、陳皮、柴 胡等。第十七頁，共三十七頁。8氣郁質(zhì)氣郁質(zhì)者多氣機(jī)郁滯，其形成與先天遺傳及后天情志所傷有關(guān)。體質(zhì)特征常見形體瘦弱，性格內(nèi)向脆弱，對精神驟變應(yīng)激能力差，常憂郁不樂，易驚悸，失眠多夢，食欲不振，喜太息，或咽中異物感，或脅脹竄痛；多伴甲紫舌黯，時時煩躁易怒，坐臥不安等；易患郁證、臟躁、百合病、梅核氣、不寐、癲證等。(1)體質(zhì)特征疏肝行氣，開其郁結(jié)。代表方為逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸。常用藥物有柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、白芍、甘草、當(dāng)歸、薄荷等。金元醫(yī)家朱丹溪

19、提出，氣郁者多兼濕郁、血郁、火郁、痰郁，但以“木郁”為先導(dǎo)，可用越鞠丸方加減。(2)調(diào)治方法掌握用藥法度：理氣不宜過燥，以防傷陰；養(yǎng)陰不宜過膩， 以防黏滯；用藥不宜峻猛，以防傷正。重視精神調(diào)節(jié)：采用情志相勝、移情易性等方法。(3)調(diào)治要點(diǎn)第十八頁，共三十七頁。9特稟質(zhì) (1)體質(zhì)特征 特稟質(zhì)者是由于先天性或遺傳因素所形成的一種特殊體質(zhì)狀態(tài)。如先天性、遺傳性的生理缺陷，先天性、遺傳性疾病，變態(tài)反應(yīng)，原發(fā)性免疫缺陷等。本處主要論述過敏體質(zhì)，該體質(zhì)易患花粉癥，易引發(fā)宿疾，易藥物過敏。過敏質(zhì)者主要是肺氣不足，衛(wèi)表不固，則易致外邪內(nèi)侵，形成風(fēng)團(tuán)、癮疹、咳喘等。(2)調(diào)治方法益氣固表，養(yǎng)血消風(fēng)。代表方為玉

20、屏風(fēng)散、消風(fēng)散、過敏煎等。常用藥物有黃芪、白術(shù)、荊芥、防風(fēng)、蟬衣、烏梅、益母草、當(dāng)歸、生地黃、黃芩、丹皮等。(3)調(diào)治要點(diǎn)順應(yīng)氣候：順應(yīng)四時變化，以適寒溫。避免接觸致敏物質(zhì)，忌食魚腥發(fā)物第十九頁，共三十七頁。二、辨體論治與辨病、辨證治療的綜合運(yùn)用 體質(zhì)和證候、疾病是分別從人體與疾病，以及疾病過程的不同角度說明機(jī)體的生理或病理狀態(tài)，三者既有區(qū)別又有聯(lián)系，臨床論治時辨體、辨病與辨證治療的綜合應(yīng)用，對全面認(rèn)識和整體把握疾病與準(zhǔn)確治療疾病具有重要意義。 （一）辨體、辨病與辨證（二）三辨論治的綜合應(yīng)用第二十頁，共三十七頁。（一）辨體、辨病與辨證1疾病、證候、體質(zhì)的概念 疾病、證候、體質(zhì)是三個不同而又相關(guān)

21、的重要概念。是致病邪氣作用于人體，人體正氣與之抗?fàn)幎鸬臋C(jī)體陰陽自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂而導(dǎo)致生命活動障礙的一個完整的生命過程。呈現(xiàn)出一定的發(fā)病原因和病理演變規(guī)律，反映了某一疾病全過程的總體屬性、特征和規(guī)律。病的研究指向目標(biāo)則是疾病全過程的病理特點(diǎn)與規(guī)律，注重從貫穿疾病始終的根本矛盾上認(rèn)識病情。疾病:是疾病發(fā)展過程中某一階段病理機(jī)制的本質(zhì)反映。一般而言，證具有整體性、定型性、時相性、狀態(tài)性等特性，是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時相性的本質(zhì)性的反映，是一種以臨床機(jī)能變化為主的整體定型反應(yīng)形式與狀態(tài)。證的指向目標(biāo)是疾病某一階段的病理特點(diǎn)與規(guī)律作為研究的主體，病的本質(zhì)一般規(guī)定著病的表現(xiàn)和證的變動。證候:1疾病、

22、證候、體質(zhì)的概念 2疾病、證候、體質(zhì)的聯(lián)系與區(qū)別3辨體、辨病與辨證 第二十一頁，共三十七頁。是人群及人群中的個體在生命過程中，稟受于先天，受后天影響，在其生長發(fā)育和衰老過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的相對穩(wěn)定的人體個性特征，它通過人體生理、病理的差異現(xiàn)象表現(xiàn)出來。在生理上表現(xiàn)為機(jī)能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面的個體差異性，病理上表現(xiàn)為對某些病因和疾病的易感性或易罹性，以及疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。體質(zhì)的指向目標(biāo)主要是未病之人，其將人作為研究的主體，主要闡述某個體區(qū)別于他人的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)，以及具有相同體質(zhì)類型的人對某些疾病的易罹性和疾病發(fā)展的傾向性等方面的共

23、同特點(diǎn)。體質(zhì):第二十二頁，共三十七頁。2疾病、證候、體質(zhì)的聯(lián)系與區(qū)別 體質(zhì)和證、病分別側(cè)重于從人體與疾病兩個不同的角度說明機(jī)體的生理或病理狀態(tài)。疾病、證候、體質(zhì)三者既有區(qū)別又有聯(lián)系，研究體質(zhì)與疾病的關(guān)系，對全面認(rèn)識疾病、整體把握疾病均具有重要意義。疾病與證候疾病與證候都是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，但病的重點(diǎn)是全過程，而證的重點(diǎn)在現(xiàn)階段，反映疾病的階段性本質(zhì)，具有時相性特征，能夠揭示病變的機(jī)理和發(fā)展趨勢，各階段或類型的證候貫串并疊合起來，便是疾病的全過程。一種疾病由不同的證候組成，而同一證候又可見于不同的疾病過程中。體質(zhì)與疾病、證候證候的產(chǎn)生是以個體體質(zhì)為病理基礎(chǔ)的，證是機(jī)體體質(zhì)的一種病理傾向和特征的反

24、應(yīng)；體質(zhì)則是疾病過程中“證”的不同階段發(fā)生變化的物質(zhì)基礎(chǔ)；體質(zhì)因素決定著疾病的發(fā)生和傳變，病情隨體質(zhì)而變化，體質(zhì)是預(yù)測疾病預(yù)后兇吉的重要依據(jù)。而疾病的發(fā)生、發(fā)展，以及病變的機(jī)理和發(fā)展趨勢又與體質(zhì)的傾向性密切相關(guān)。 正由于“體質(zhì)”、“證型”、“疾病”對個體所患疾病本質(zhì)反映的側(cè)重面有所不同，因此，中醫(yī)對疾病的治療，既重視病證結(jié)合，也考慮個體體質(zhì)因素，認(rèn)為體質(zhì)強(qiáng)弱往往決定著正氣的盛衰，即融辨病、辨證及辨體治療三位于一體。第二十三頁，共三十七頁。3辨體、辨病與辨證 即辨別體質(zhì)類型，體質(zhì)類型是對人體在未病狀態(tài)下，臟腑氣血陰陽偏頗狀態(tài)的描述，是對因在復(fù)雜的生命現(xiàn)象中，某些個體在某些方面的生理、病理現(xiàn)象具有

25、大致相似的類同的多個個體生理、病理現(xiàn)象特殊性進(jìn)行的歸納概括與分類。 辨體包括辨形態(tài)、辨神氣、辨心理等內(nèi)容，主要診察形體稟賦、心理、地域及致病因素對人的影響，即人對這些因素的反應(yīng)，以此分析某類人群臟腑陰陽氣血的多少，對某類疾病的易罹性，患病后體質(zhì)對疾病的影響，即疾病發(fā)展的傾向性，對藥物的耐受性等，辨體質(zhì)是分析人在患病前和患病后的動態(tài)變化。(1)辨體第二十四頁，共三十七頁。 是對病變?nèi)^程的總體屬性、特征和規(guī)律進(jìn)行辨識，有利于從疾病全過程、特征上認(rèn)識疾病的本質(zhì)，重視疾病的基本矛盾。 辨病治療，是指針對某一疾病采用專方專藥的治療。辨病治療有較辨證論治更為悠久的歷史，一直是中醫(yī)診療疾病的重要方法和手段

26、，它著眼于疾病過程中的根本矛盾予以治療，具有很強(qiáng)的針對性，并且可以解決當(dāng)疾病的癥狀、體征輕微或缺失而無證可辨可治的問題。 徐大椿醫(yī)書全集蘭臺軌范序即言：“欲治病者，必先識病之名。一病必有主方，一病必有主藥?！?如古人治療腸癰用大黃牡丹湯、治療臟躁用甘麥大棗湯、常山截瘧、黃連止痢，均體現(xiàn)了專方、專藥對專病的辨病治療原則。(2)辨病第二十五頁，共三十七頁。 就是將四診所搜集的癥狀、體征及其他資料，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行分析，辨清其原因、性質(zhì)、部位、邪正關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證候，這一識病方法就是辨證。因此辨證的過程就是醫(yī)生從機(jī)體反應(yīng)性的角度來認(rèn)識臨床表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系，并以此反映疾病本質(zhì)的思維過程

27、，重在從疾病當(dāng)前的表現(xiàn)中判斷病變的位置與性質(zhì)，概括現(xiàn)階段疾病對機(jī)體所造成的影響。 辨證的過程，就是從機(jī)體反應(yīng)性的角度來認(rèn)識疾病，分析疾病當(dāng)時所表現(xiàn)的癥狀和體征以認(rèn)識這些臨床表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系，并且以此來反映疾病該階段本質(zhì)的臨床思維過程。 辨證論治的精神實(shí)質(zhì)，在于診斷結(jié)論的時空性和程序方案的個體化。(3)辨證 第二十六頁，共三十七頁。（二）三辨論治的綜合應(yīng)用 1辨體、辨病、辨證結(jié)合，有利于對疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識。 臨床進(jìn)行思維分析時，辨體、辨證，不僅有利于當(dāng)前的治療，并且通過對體質(zhì)與證候的變化觀察，有利于對疾病本質(zhì)的揭示。 疾病過程中證候的類型、性質(zhì)，病機(jī)發(fā)展的趨向和預(yù)后均取決于病因與體質(zhì)兩個方面，其

28、中體質(zhì)是內(nèi)因，占主導(dǎo)地位，因此，證候的表達(dá)方式和變化趨向始終受體質(zhì)因素的制約。 通過體質(zhì)診斷，積極調(diào)整和改善疾病賴以形成的體質(zhì)基礎(chǔ)，對病人早期診斷、早期治療，才能從根本上控制證候，治愈疾病。 第二十七頁，共三十七頁。 （1）臨床疾病復(fù)雜，必須采取多元思維模式 事物的表現(xiàn)形式是多元的，現(xiàn)代中醫(yī)面臨復(fù)雜的臨床疾病，僅突出辨體、辨證與辨病論治三者之一或某兩方面很難適應(yīng)臨床需求，必須采取多元思維結(jié)構(gòu)的方式，構(gòu)建辨體、辨證、辨病多元診療模式，形成開放的診療系統(tǒng)。 （2）單純的辨病治療不易實(shí)施 中醫(yī)對病的認(rèn)識，病名或根據(jù)疾病部位命名，如肺癰、腸癰等；或根據(jù)病因命名，如傷食、中暑等；或根據(jù)臨床表現(xiàn)來命名，如

29、黃疸、消渴等。所以，中醫(yī)的一個病多半涉及多種西醫(yī)的疾病，可以有不同的本質(zhì)特點(diǎn)，許多情況下，單純的辨病治療不易實(shí)施，必須與辨證、辨體論治相結(jié)合。 （3）多元診療模式可互相彌補(bǔ)不足 中醫(yī)臨床上常融辨病、辨證、辨體論治三位于一體，三者都屬于治病求本的范疇，三者相互配合，既強(qiáng)調(diào)對致病因素的作用和疾病本身特異性變化規(guī)律的認(rèn)識，治療用藥以消除各種病源因素，又重視揭示患者的機(jī)能狀態(tài)及其對環(huán)境反應(yīng)的差異性，治療時調(diào)整機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)及自身的某些屬性，可互相彌補(bǔ)各自的不足。2辨證論治的原則要求人們辯證地看待病、證、體的關(guān)系第二十八頁，共三十七頁。 如對于黃疸病人，從辨病論治而言，中醫(yī)治療大多采用茵陳蒿等藥?，F(xiàn)代研

30、究揭示，茵陳蒿有明顯的促進(jìn)膽汁分泌，增加膽酸、膽紅素等排出的藥理作用。對黃疸的辨證論治，則先當(dāng)辨明系陽黃、陰黃或急黃，再進(jìn)一步辨明具體的病機(jī)，如陽黃中究竟是濕熱兼表，還是熱重于濕或濕重于熱，抑或是膽熱郁結(jié)，根據(jù)辨證結(jié)果最后擬定治法，選擇方劑藥物。在辨病結(jié)合辨證擬定主方的過程中，始終考慮到個體的體質(zhì)特征，在選擇藥物時，便要根據(jù)不同個體的體質(zhì)特征作出加減調(diào)整，以辨體論治。如同為陽黃的熱重于濕，若患者為陽盛體質(zhì)，則常表現(xiàn)為大便秘結(jié)不通，可加用較大劑量的大黃，通利腸道，同時促使?jié)駸嵝岸緩哪c道瀉出；若患者為陰盛體質(zhì)，則往往大便稀溏，不宜用大黃，可加用利尿之茯苓、澤瀉等，使邪熱從小便而出，兼可利小便實(shí)大便

31、。第二十九頁，共三十七頁。 由于中醫(yī)學(xué)在辨證論治時，既要重視一病可能出現(xiàn)的多種證候，又要關(guān)注不同的病可以出現(xiàn)相同性質(zhì)的證候。在疾病發(fā)展變化過程中，病機(jī)體現(xiàn)著疾病特定階段的體質(zhì)特征所決定的病理本質(zhì)，因?yàn)轶w質(zhì)的差異，使得個體對于致病因素的反映性不同，從而出現(xiàn)了相同或不同的病機(jī)，表現(xiàn)為相應(yīng)的證候。因而臨床實(shí)踐中常有“同病異治”和“異病同治”的方法。 同病異治：如水腫病，有實(shí)有虛，有因肺、因脾、因腎功能失調(diào)所致，所以治水腫的方法就必然不同。 異病同治：如久病泄瀉、慢性水腫、哮喘等不同的病，在發(fā)展過程中都可以有腎陽不足的病理本質(zhì)階段，因而可用溫補(bǔ)腎陽的相同方法治療。 注重于病機(jī)的異同，其次才是病的異同。

32、主要是以體質(zhì)的差異為生理基礎(chǔ)。同病異證、異病同證的決定因素不在于病因而在于體質(zhì)。 臨床針對不同質(zhì)的矛盾用不同的方法進(jìn)行解決的原則，就是辨證論治的精神實(shí)質(zhì)。 （4）同病異證、異病同證的決定因素在于體質(zhì)第三十頁，共三十七頁。完第三十一頁，共三十七頁。 徐大椿在醫(yī)學(xué)源流論卷上中所指出的：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不唯無效，而反有大害者，何也？則以病同而人異也。夫七情、六淫之感不殊，而受感之人各殊。或氣體有強(qiáng)弱，質(zhì)性有陰陽，生長有南北，性情有剛?cè)幔罟怯袌?jiān)脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別，更加天時有寒暖之不同，受病有深淺之各異”。 第三十二頁，共三十

33、七頁。虛人感冒的治療，單純解表祛邪，難免犯虛虛之戒，而邪必不除。治宜扶正解表，標(biāo)本兼顧，其本為“素稟體質(zhì)”。氣虛者宜益氣解表，用人參敗毒散或參蘇飲，甚或補(bǔ)中益氣湯；血虛者宜養(yǎng)血解表，用七味蔥白飲或四物湯加荊防之類；陰虛者宜滋陰解表，用加減葳蕤湯；陽虛者宜溫陽解表，用麻黃附子細(xì)辛湯或再造散。汗法是常用的開腠理解除在表之邪的方法，但對于陰虛質(zhì)、燥紅質(zhì)，或氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，以及氣血不足之人，忌單純使用汗法，如傷寒論所告誡，咽喉干燥者、亡血家、衄家、淋家、瘡家等不可發(fā)汗。即使需要汗法，也宜扶助正氣攻補(bǔ)兼施以除外邪。 吐法、下法均屬攻克之法，用之不當(dāng)，最易傷人元?dú)?，伐人陰精，凡氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血虛

34、質(zhì)、倦白光質(zhì)、遲冷質(zhì)、燥紅質(zhì)等體質(zhì)之人，不宜妄用。溫法宜于倦白光質(zhì)和遲冷質(zhì)、陽虛類體質(zhì)之人，而陰虛質(zhì)、燥紅質(zhì)類體質(zhì)之人則應(yīng)忌用，避免辛溫燥熱之劑易于化燥傷陰之弊端。 補(bǔ)法在調(diào)整和改善體質(zhì)中具有著重要意義，因形成病理體質(zhì)的機(jī)制在于臟腑功能失常，陰陽氣血失調(diào)，其關(guān)鍵多在于虛，或是以虛為主，因虛致實(shí)。但要根據(jù)體質(zhì)，辨清氣血陰陽與臟腑功能狀況而補(bǔ)。使方藥針對體質(zhì)而使用，不能誤補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)治療的個體化原則，因人而異，隨體質(zhì)而加減，并注意用藥反應(yīng)，避免補(bǔ)劑使用過長、過量而犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。 第三十三頁，共三十七頁。同病異治：如在相同的環(huán)境，相同的時令，同感風(fēng)寒而致咳嗽，除具有咳嗽、咯痰、寒熱等共同癥狀外，在陽熱偏亢之體，則會出現(xiàn)咳黃粘痰、口渴、咽痛、苔薄黃、脈浮數(shù)等癥；在陰寒偏盛之體，則會見咳痰清稀、口不渴、苔薄白、脈浮等癥；素體脾虛濕困之人，則會見咳痰量多，胸痞肢重等癥，故在治療時治法各異。此為“證”隨體質(zhì)而化，而有同病異治之法。異病同治：如傷寒論176條云：“傷寒，脈浮滑，此以表有寒里有熱，白虎湯主之。”溫病條辨中焦篇第一條云：“面目俱赤、語聲重濁、呼吸俱粗、大便閉、小便澀、舌苔