1、“產(chǎn)房分娩安全核查表項目”助產(chǎn)人員臨床操作調(diào)查問卷知情同意書您被邀請參加這項研究因為您具備參與產(chǎn)房分娩安全核查表的使用和管理的研究入組條件。您的研究人員會為您充分解釋知情同意書的內(nèi)容，請仔細閱讀本知情同意書后慎重做出是否參加研究的決定。若您正在參加別的研究，請告知您的研究人員。本研究的內(nèi)容/性質(zhì)、風險及其他重要信息如下：1. 為什么進行這項研究？中國過去十幾年在降低孕產(chǎn)婦死亡率方面取得了實質(zhì)性進展，從1991年的80/10萬下降到2018年的18.3/10萬。但是，孕產(chǎn)婦死亡的主要原因仍然是與分娩有關(guān)的并發(fā)癥，包括產(chǎn)后出血，羊水栓塞和妊娠高血壓疾病，這些并發(fā)癥約占所有孕產(chǎn)婦死亡的50。由上述原

2、因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡大多數(shù)是可以預(yù)防的。為了進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，迫切需要改善對基本臨床實踐的依從性，以便早期識別危險因素，及時準備和適當干預(yù)。世界衛(wèi)生組織2015年起草了安全分娩檢查表可幫助衛(wèi)生工作者為分娩的婦女提供更安全的服務(wù)。2019年國家產(chǎn)科質(zhì)控中心通過修訂，制定了適用于中國的產(chǎn)房分娩安全核查表并在助產(chǎn)機構(gòu)推廣使用，但是，在中國尚缺乏有關(guān)產(chǎn)房分娩安全核查表實施的有效模式及其影響的相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究旨在通過基于教導(dǎo)的產(chǎn)房分娩安全核查表的實施模式來提高分娩服務(wù)質(zhì)量。2. 多少人將參與這項研究？大約240人將參與在12 個不同的醫(yī)療機構(gòu)開展本項研究，大約20 人會在北京大學第三醫(yī)院參與本研究。

3、3. 本研究包括哪些內(nèi)容？1. 研究設(shè)計該研究為匹配的整群隨機對照研究，計劃于北京市開展。擬納入12家符合納入標準的助產(chǎn)機構(gòu)進行研究。納入的助產(chǎn)機構(gòu)所有陰道分娩的孕產(chǎn)婦臨床資料將被用于研究分析，助產(chǎn)機構(gòu)從事助產(chǎn)服務(wù)的助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生將被邀請參與問卷調(diào)研。完成基線測量后，對醫(yī)院進行匹配和整群隨機分組。由一名研究人員使用序列號替代醫(yī)院名稱后，由一名獨立的統(tǒng)計學家對參與的醫(yī)院根據(jù)以下變量進行1:1匹配：（1）醫(yī)院級別（一級、二級和三級）；（2）年分娩量；（三）產(chǎn)科醫(yī)護人員人數(shù)；（4）發(fā)生任一分娩相關(guān)母胎嚴重并發(fā)癥及不良結(jié)局的概率。用計算機程序?qū)⒚總€對子中的兩個醫(yī)院隨機分配給基于培訓(xùn)的SCC組（干預(yù)組

4、），或不基于培訓(xùn)的SCC組（對照組）。2. 主要入選標準、排除標準醫(yī)療機構(gòu)的納入標準：年分娩量500例以上；以前沒有接受過SCC使用方面培訓(xùn)的機構(gòu)。3. 研究流程（篩選、入組、治療方案、研究期間的檢查項目、隨訪計劃、標本收集方法及次數(shù)等）在研究機構(gòu)提供助助產(chǎn)服務(wù)的助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生將參加此次研究，通過對機構(gòu)的匹配進行分組，您所在的機構(gòu)將像拋硬幣一樣被隨機分配到兩組的任意一組，研究組機構(gòu)的助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生將在研究階段，接受SCC的使用培訓(xùn)，并接受4次（前2個月每月1次，后4個月每2月1次）現(xiàn)場訪視和訪談，以及2次問卷調(diào)查。對照組機構(gòu)的助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生將在研究階段接受2次問卷調(diào)查。4. 這項研究會持

5、續(xù)多久？本研究將會持續(xù)3年，您可以在任何時間選擇退出研究而不會喪失您本應(yīng)獲得的任何利益。5. 參加本研究的風險是什么？本研究的參與者主要將接受現(xiàn)場訪視和訪談，并進行問卷，我們將進行匿名調(diào)查，調(diào)查可能給被訪者增加心理壓力。無其他風險。6. 參加研究有什么受益？如果您同意參加本研究，您將為產(chǎn)房分娩安全核查表在我國推廣模式的建立提供寶貴的資料。我們希望從您參與的本研究中得到的信息在將來能夠使我們照顧的病人獲益。研究組機構(gòu)的被訪者將參加分娩安全核查表的使用培訓(xùn)，提升分娩安全管理的技能。 7. 我的信息會得以保密嗎？我們會按照法律的要求為您的研究記錄保密。我國的相關(guān)法律為隱私、數(shù)據(jù)和授權(quán)訪問的安全提供了

6、保障。關(guān)于您的研究信息，我們會用一個獨一無二的編號代表您,編碼信息將被妥善存放在北京大學第三醫(yī)院。在科學會議或者科學雜志上發(fā)表本研究獲得的研究信息和數(shù)據(jù)時，您的身份將不會被公開。但為確保該研究符合相關(guān)法律法規(guī)要求，您的記錄有可能被審閱。審閱者包括國家相關(guān)管理部門，美國中華醫(yī)學基金會，北京大學第三醫(yī)院倫理委員會8. 關(guān)于研究費用？ 參加本研究不會給被訪者增加任何額外費用9. 我能得到什么補償？為參與本研究所花費的時間，目前無費用上的補償。10. 如果發(fā)生研究相關(guān)的損傷如果您因參加研究而導(dǎo)致?lián)p傷，北京大學第三醫(yī)院會立刻提供必要的醫(yī)療護理,并遵照相應(yīng)的法律法規(guī)，承擔治療的費用及相應(yīng)的經(jīng)濟補償。請聯(lián)系

7、陳練，固定電話及手11. 拒絕參加或者退出研究您參加被訪是自愿的，可以拒絕參加或者在研究的任何階段以任何方式退出研究而不會遭到歧視或報復(fù)，您的權(quán)益將不受影響。若您中途退出研究，后續(xù)將不再收集與您相關(guān)的新數(shù)據(jù)，但之前您所完成的數(shù)據(jù)，如果符合要求，將被用于階段性的研究分析。12. 相關(guān)咨詢?nèi)绻信c本研究相關(guān)的任何問題，請聯(lián)系陳練，固定電話及手如果您有與自身權(quán)益相關(guān)的任何問題，或者您想反映參與本研究過程中的不滿和憂慮，請聯(lián)系北京大學第三醫(yī)院科研倫理綜合辦公室，聯(lián)系電話我已認真閱讀這份知情同意書，并同意參加本研究 單選題

8、 *同意不同意一、基本信息依賴于第1題第1個選項1. 助產(chǎn)人員編號（填寫姓名首字母小寫+手機號碼后四位，如張三，zs1234）:_ 填空題 *依賴于第1題第1個選項2.工作單位名稱： 填空題 *_依賴于第1題第1個選項3. 性別: 單選題 *男女依賴于第1題第1個選項4.請輸入您的出生日期： 填空題 *_依賴于第1題第1個選項5. 民族:_ 填空題 *依賴于第1題第1個選項6. 學歷: 單選題 *高中或以下本科/大專碩士博士依賴于第1題第1個選項7. 工作年限: 單選題 *5年以下5-9年10年及以上依賴于第1題第1個選項8. 職稱: 單選題 *初級中級高級依賴于第1題第1個選項9. 職位:

9、單選題 *產(chǎn)科醫(yī)生助產(chǎn)士依賴于第1題第1個選項二、臨床操作信念、主觀規(guī)范和知覺行為控制、行為意向和實施情況依賴于第1題第1個選項10、請記錄您過去2個月的真實操作依賴于第1題第1個選項跟產(chǎn)婦主動宣教分娩過程中需要呼叫醫(yī)生或助產(chǎn)士的征象： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項評估重度子癇前期患者是否有應(yīng)用硫酸鎂的指征： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項根據(jù)抗生素使用提示核對患者是否有應(yīng)用抗生素的指征： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項有產(chǎn)前高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備配血： 單

10、選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項有產(chǎn)后出血高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備或提前告知助產(chǎn)士準備兩種以上宮縮劑： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項觀察并紀錄產(chǎn)后2小時觀察過程中的異常指標： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項產(chǎn)程中血壓160/110mmHg時降壓治療： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項高危兒分娩時及時通知兒科醫(yī)生到場： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項確定臨產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第

11、1題第1個選項準備接產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項分娩后2小時使用產(chǎn)房安全核查表： 單選題 *從不12345每次都會依賴于第1題第1個選項11、請判斷一下描述是否符合您過去2個月的真實行為意向依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己跟每位產(chǎn)婦主動宣教分娩過程中需要呼叫醫(yī)生或助產(chǎn)士的征象： 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己評估每位重度子癇前期患者是否有應(yīng)用硫酸鎂的指征： 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己要根據(jù)抗生素使用提示核對患者是

12、否有應(yīng)用抗生素的指征： 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己孕產(chǎn)婦有產(chǎn)前高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時要提前準備配血： 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己孕產(chǎn)婦有產(chǎn)后出血高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時要提前準備或提前告知助產(chǎn)士準備兩種以上宮縮劑： 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己要觀察并紀錄產(chǎn)后2小時觀察過程中的異常指標： 單選題 *完全不符合1

13、2345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己產(chǎn)程中血壓160/110mmHg時要降壓治療： 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己高危兒分娩時要及時通知兒科醫(yī)生到場 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己確定臨產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表： 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己準備接產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表： 單選題 *完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項過去2個月，我嚴格要求自己分娩后2小時使用產(chǎn)房安全核查表： 單選題 *

14、完全不符合12345完全符合依賴于第1題第1個選項12、請描述您對一下臨床操作的態(tài)度依賴于第1題第1個選項跟產(chǎn)婦主動宣教分娩過程中需要呼叫醫(yī)生或助產(chǎn)士的征象：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項評估重度子癇前期患者是否有應(yīng)用硫酸鎂的指征：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項根據(jù)抗生素使用提示核對患者是否有應(yīng)用抗生素的指征：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-

15、1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項有產(chǎn)前高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備配血：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項有產(chǎn)后出血高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備或提前告知助產(chǎn)士準備兩種以上宮縮劑：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）

16、依賴于第1題第1個選項觀察并紀錄產(chǎn)后2小時觀察過程中的異常指標：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項產(chǎn)程中血壓160/110mmHg時降壓治療：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項高危兒分娩時及時通知兒科醫(yī)生到場：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項確定臨產(chǎn)時使用

17、產(chǎn)房安全核查表：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項準備接產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項分娩后2小時使用產(chǎn)房安全核查表：矩陣量表題 *-2-1012主觀意愿（不樂意-2，-1,0,1,2總是樂意）價值判斷（無意義-2，-1,0,1,2非常有意義）依賴于第1題第1個選項13、您是否認同以下措施有助于降低孕產(chǎn)婦不良安全事件發(fā)生風險依賴于第1題第1個選

18、項跟產(chǎn)婦主動宣教分娩過程中需要呼叫醫(yī)生或助產(chǎn)士的征象： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項評估重度子癇前期患者是否有應(yīng)用硫酸鎂的指征： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項根據(jù)抗生素使用提示核對患者是否有應(yīng)用抗生素的指征： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項有產(chǎn)前高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備配血： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項有產(chǎn)后出血高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備或提前告知

19、助產(chǎn)士準備兩種以上宮縮劑： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項觀察并紀錄產(chǎn)后2小時觀察過程中的異常指標： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項產(chǎn)程中血壓160/110mmHg時降壓治療： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項高危兒分娩時及時通知兒科醫(yī)生到場： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項確定臨產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項準備接產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項分娩后2小時使用產(chǎn)房安

20、全核查表： 單選題 *不認同-2-1012完全認同依賴于第1題第1個選項14、其他同事是否期望您進行以下操作及您是否愿意聽從他們的意見依賴于第1題第1個選項跟產(chǎn)婦主動宣教分娩過程中需要呼叫醫(yī)生或助產(chǎn)士的征象：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項評估重度子癇前期患者是否有應(yīng)用硫酸鎂的指征：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項

21、根據(jù)抗生素使用提示核對患者是否有應(yīng)用抗生素的指征：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項有產(chǎn)前高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備配血：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項有產(chǎn)后出血高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備或提前告

22、知助產(chǎn)士準備兩種以上宮縮劑：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項觀察并紀錄產(chǎn)后2小時觀察過程中的異常指標：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項產(chǎn)程中血壓160/110mmHg時降壓治療：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常

23、愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項高危兒分娩時及時通知兒科醫(yī)生到場：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項確定臨產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項準備接產(chǎn)時使用產(chǎn)房安全核查表：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1

24、,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項分娩后2小時使用產(chǎn)房安全核查表：矩陣量表題 *-2-1012同事期望（同事們不期望-2，-1,0,1,2同事們非常期望）個人意愿（不愿意聽從同事-2，-1,0,1,2非常愿意聽從同事）依賴于第1題第1個選項15、對您來說，未來2個月您能否做到以下行為依賴于第1題第1個選項跟每位產(chǎn)婦主動宣教分娩過程中需要呼叫醫(yī)生或助產(chǎn)士的征象： 單選題 *不可能12345非?？赡芤蕾囉诘?題第1個選項評估每位重度子癇前期患者是否有應(yīng)用硫酸鎂的指征： 單選題 *不可能12345非常可能依賴于第1題第1個選項根據(jù)抗生素使用提示核對每位患者是否有應(yīng)用抗生素的指征： 單選題 *不可能12345非?？赡芤蕾囉诘?題第1個選項每次孕產(chǎn)婦有產(chǎn)前高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備配血： 單選題 *不可能12345非常可能依賴于第1題第1個選項每次孕產(chǎn)婦有產(chǎn)后出血高危因素（如：超聲提示胎盤低置，反復(fù)宮腔操作史，產(chǎn)后出血史，血液系統(tǒng)疾病等）時提前準備或提