1、護(hù)理工作中危急值的管理江門市人民醫(yī)院急診科譚春興什么是引發(fā)投訴糾紛的源頭？唉！我做得這么辛苦，病人還是投訴我，真可惡！概念：危急值(critical value; panic value)指某一臨床檢驗結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，此時患者可能處于有威脅生命的危急狀態(tài)，而必須立即給予緊急處理的臨床預(yù)警值?！拔＜敝怠保址Q“超生命警戒值” 當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，患者正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時醫(yī)生忙，而護(hù)士及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)或治療，就有可能挽救患者生命，否則就會失去最佳搶救時機(jī)，造成嚴(yán)重后果。 中國醫(yī)院協(xié)會2007年患者安全目標(biāo)提出建立臨床實驗室“危急值”報告制度。 建立臨床實

2、驗室危急值報告制度，使檢驗人員能及時識別危急值，及時告知醫(yī)護(hù)人員，對搶救危重患者、保障醫(yī)療安全起著重要作用。護(hù)理十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四: 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)五: 提高用藥安全目標(biāo)六: 建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全不良事件目標(biāo)十： 鼓勵患者 參與醫(yī)療安全 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及危急值報告的條款：3.2.3.1；3.6.1.1

3、；3.6.2.1（重點）名稱節(jié)條款核心條款第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648 323接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。 3231有危急值報告制度與處置流程?！尽?有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、

4、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。 D 【】符合“”，并1職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！尽糠稀啊?，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。 362嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。 3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（重點）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和

5、確認(rèn)“危急值”。 2接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 D 【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊?，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。 目前對“危急值”的認(rèn)識、建立報告制度及應(yīng)用還不夠廣泛和深入， 各個醫(yī)院對危急值都以作為護(hù)理工作的相關(guān)制度納入每個護(hù)理管理者思路。調(diào)查資料 醫(yī)學(xué)部護(hù)士進(jìn)行有關(guān)危急值臨床意義及相關(guān)知識的調(diào)查，結(jié)果10

6、0的護(hù)士都認(rèn)同危急值的重要意義。5263的護(hù)士能夠掌握危急值的范圍，其中，中專和大專及以上學(xué)歷的護(hù)士對危急值的掌握比率分別為60和40。 目前護(hù)士對危急值掌握情況還不能完全滿足臨床需要，不同層次護(hù)士的掌握情況存在一定的差異需要注意的是：“危急值” 引起生命危險或不可逆轉(zhuǎn)的后果的各類項目異常讀數(shù)。 生化指數(shù) 血氣分析 心（功）肌酶的指標(biāo) 血糖上下限 心電圖的急癥示圖譜 CT急診結(jié)果等 B超急診結(jié)果等 放射科急診結(jié)果等危急值項目表某一特殊試驗的危急值可隨下列因素而變：患者群體：如新生兒、兒童或成人；部門：如門診、急診室、手術(shù)室；不同的檢測方法也可有不同的參考值范圍。注意：1、每個單位都必須建立適合

7、于自己應(yīng)用的危急值試驗項目表。2、根據(jù)科室特點，匯總出本科室常見“危急值”一覽表。 要求：全員知曉！危急值項目表 有的試驗可以有高低兩個危急值，如血糖、血鉀、血鈣。 有的試驗只有高限，無低限，如血肌鈣蛋白、膽紅素。 有些僅有低限，沒有高限，如膽堿脂酶、動脈血氧分壓等。 制訂檢驗危急值項目不宜過多，否則容易降低人們對這些數(shù)值的認(rèn)識，得到適得其反的效果。檢驗方面當(dāng)出現(xiàn)“危急值”時, 檢查（驗）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員（護(hù)理

8、站）“危急值”結(jié)果。同時在醫(yī)院信息系統(tǒng)中發(fā)送危急值提醒信息，并做好“危急值”詳細(xì)登記。臨床實驗室處理電話通知：“危急值”報告！常用危急值臨床意義危急值區(qū)間6.5mmol/L危急臨床表現(xiàn):6.5mmol/L的任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)。常用藥物有碳酸氫鈉鈣劑、高滲葡萄糖(含胰島素),如條件許可,應(yīng)及時行血液透析。（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀）血清鉀血鈉 危急值區(qū)間150mmol/L危急臨床表現(xiàn):160mmol/L多見于嚴(yán)重脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、中樞性尿崩等。常用危急值臨床意義血清總鈣危急值區(qū)間3.3mmol/L危急臨床表現(xiàn):3.3mmol/L可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷,故應(yīng)及時采取有

9、效的治療措施。常用危急值臨床意義常用危急值臨床意義危急臨床表現(xiàn):25mmol/L應(yīng)高度警惕糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲性昏迷(血糖升高更明顯,一般大于33.3mmol/L)。應(yīng)急處理：需積極補(bǔ)液,小劑量胰島素靜滴,維持水電解質(zhì)平衡,糾正酸堿紊亂。葡萄糖 危急值區(qū)間25mmol/L常用危急值臨床意義血紅蛋白 危急值區(qū)間50g/L危急臨床表現(xiàn):180g/L: 提示可能為真性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥, 均必須立即施行減少血容量治療。常用危急值臨床意義血小板危急值區(qū)間 1000109/L危急臨床表現(xiàn):1000109/L提示血栓傾向,若此種血小板增多屬于非一過性的。應(yīng)急處理：則應(yīng)給予抗血小板藥治療。凝血酶原

10、時間(PT) 危急值區(qū)間30s。危急臨床表現(xiàn): 凝血酶原時間顯著延長多因血中有肝素或肝素物質(zhì)存在(如SLE、肝病等),纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)如(DIC),亦可見于低(無)纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥。凝血酶原縮短見于血液呈高凝狀態(tài)(如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成等)、多發(fā)性骨髓瘤、洋地黃中毒等。常用危急值臨床意義肌鈣蛋白(cTn)心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在心肌細(xì)胞受損時可釋放入血,其濃度與心肌缺血損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。cTnT0.5ng/ml可確診急性心肌梗死。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)只存在于心肌中,對于心肌壞死和損傷有高度敏感性和特異。cTnI心肌梗死診斷界值1.5ng/ml。常用危急值臨

11、床意義二氧化碳分壓危急值區(qū)間 70mmHg危急臨床表現(xiàn): PCO2增高提示存在肺通氣不足,體內(nèi)CO2蓄積。PCO2降低提示肺泡通氣過度。PCO2是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的客觀指標(biāo)。PCO2輕度增高可刺激呼吸中樞,當(dāng)達(dá)到70mmHg時,會嚴(yán)重抑制呼吸中樞,造成昏迷和腦水腫,并危及生命。常用危急值臨床意義心電圖危急值 急性心肌梗死 惡性心律失常： 如室性心動過速 高位房室傳導(dǎo)阻滯 竇性停搏等 電解質(zhì)紊亂： 高血鉀等常見醫(yī)技檢查“危急項目”CT檢查危急值急性腦出血、外傷性腦出血、血氣胸、腹腔臟器破裂出血。常見醫(yī)技檢查“危急項目”B超檢查危急值大量心包填塞、夾層動脈瘤、腹腔臟器破裂出血、宮外孕、黃體破

12、裂血。常見醫(yī)技檢查“危急項目”X線危急值 閉合性氣胸、 血氣胸、 空腔臟器穿孔。常見醫(yī)技檢查“危急項目”內(nèi)鏡 消化道大出血， 消化道穿孔常見醫(yī)技檢查“危急項目” 及時報告危急值,是保證醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療管理部門為此應(yīng)專門制定醫(yī)院生命危急值報告制度。危急值報告制度“危急值”報告制度 1、檢驗科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時復(fù)核一次，同時電話報告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。2、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。 3、護(hù)士

13、在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名 。 4、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報告結(jié)果，對該患者的病情做進(jìn)一步了解，對“危急值”報告進(jìn)行分析和評估。對進(jìn)一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）。電話通知相關(guān)門診、病區(qū)、查體科室醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值 值班人員接受電話并記錄主管醫(yī)生或值班醫(yī)生迅速采取相應(yīng)措施上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務(wù)科確定方案、采取措施 記錄處置細(xì)節(jié)需會診討論“危急值

14、”報告流程圖記錄內(nèi)容包括:檢驗日期及時間、患者姓名、病案號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等臨床醫(yī)護(hù)人員在接到“危急值”后,應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢如復(fù)檢結(jié)果與第一次結(jié)果吻合或誤差在許可范圍內(nèi),臨床實驗室應(yīng)再次向臨床科室報告,并在生命危急值結(jié)果登記本上做詳細(xì)記錄。護(hù)士接到“危急值”后應(yīng)急處理護(hù)理工作中護(hù)士除了檢驗結(jié)果的危急值外。對于1.藥物上限與極限量危急值2.臨床各種檢查結(jié)果：心電圖、B超、CT等檢查的危急值。3.各種急救儀器的應(yīng)用及護(hù)理觀察中的危急值：呼吸機(jī)、氣管切開、氣管插管,PICC靜脈植入、置管等。4.護(hù)理各種操作中的危急值護(hù)理工作中的危急值 有助于規(guī)避醫(yī)療事故的發(fā)生、減少醫(yī)療成本，危急值制度的設(shè)立,其最根本受益者是患者和醫(yī)院。 及早發(fā)現(xiàn)危急值指標(biāo),并快速做出處理,不僅可以挽救患者生命、減少醫(yī)療成本、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。同時也將會促使醫(yī)院加強(qiáng)“危急值”處理綠