1、視網(wǎng)膜靜脈阻塞12021/7/19 星期一病例1李XX 女 45歲 CRVO(右）診治意見？（診斷與治療）鑒別診斷？22021/7/19 星期一病例2余XX 男 75歲診斷:CRVO CME手術(shù)治療？何時手術(shù)？32021/7/19 星期一病例3李XX 女 58歲2013年4月20日 左眼前黑影半個月就診VA 0.8CRVO (左）42021/7/19 星期一病例35月1日 OCT 示無改變9月6日 VA 0.6 予以球后TA9月25日分兩次行532nm激光 行PRP 200um *0.15*200mv*698個 200um *0.15*200mv*698個 52021/7/19 星期一病例39

2、月9日 pre-PRP10月21日 post-PRP10月24日 VA 0.25何時PRP？62021/7/19 星期一病例4湯XX 女 48歲 2010年9月因眼前黑影于我院就診 VA 0.4 予以活血化瘀10月23日 就診 VA 0.15 隨診觀察？72021/7/19 星期一眼底病致盲原因第一位：DRP第二位：視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）82021/7/19 星期一視網(wǎng)膜靜脈阻塞定義血管性疾病特征視網(wǎng)膜靜脈充血和繼發(fā)性擴(kuò)張視網(wǎng)膜內(nèi)出血，視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜缺血，棉絮斑，滲出質(zhì)黃斑水腫92021/7/19 星期一靜脈阻塞的發(fā)病率49-60歲-0.7，80歲-4.6無性別差異在美國，RVO超過100

3、萬中國60歲及以上已經(jīng)超過1.49億（2010）2013年老年人口數(shù)量將達(dá)2.02億 102021/7/19 星期一體征和癥狀CRVO-靜脈顯著擴(kuò)張和迂曲；視盤水腫，深，淺出血，棉絮斑，視網(wǎng)膜水腫?！叭毖浴焙汀胺侨毖訡RVO非缺血性CRVO最終可能到缺血的形式112021/7/19 星期一CRVO-預(yù)后VA一個重要的預(yù)后因素：初始VA20/40或更好-視力預(yù)后好VA20/40只有20可提高到20/50之間，而80保持在基線或進(jìn)一步惡化。 VA是缺血性與非缺血性重要標(biāo)志，（雖然在非缺血性CVRO患者視力有時也很差）122021/7/19 星期一BRVO預(yù)后1/31/2不經(jīng)治療視力可恢復(fù)至0.

4、5以上如在BRVO發(fā)生的前6個月發(fā)現(xiàn)CMEFA示囊樣CME+無黃斑缺血：1/3患者自行恢復(fù)視力，多于1年內(nèi)FA示彌漫性CME+黃斑缺血：若發(fā)生于6個月內(nèi)，黃斑缺血多因CME導(dǎo)致，多在1年內(nèi)自行恢復(fù)132021/7/19 星期一Risk Factors危險因素心血管危險因素，如糖尿病，高血壓，血脂異常其它：如吸煙和高體重指數(shù)眼部：開角型青光眼是主要眼科風(fēng)險因子-但只有一項(xiàng)研究顯示與BRVO有統(tǒng)計學(xué)意義。142021/7/19 星期一Natural History- CRVOCRVO-盡管治療的努力至少75的眼在12個月后為20/40或更差152021/7/19 星期一Natural Histor

5、y- CRVO無灌注區(qū)存在與擴(kuò)展-視力預(yù)后不良率及 較高的并發(fā)癥-如新生血管性青光眼。 使用熒光血管造影-定期監(jiān)測CRVO患者缺血區(qū)在3年的隨訪中-非缺血性CVRO高達(dá)34轉(zhuǎn)換成缺血性，特別是在在頭4個月，更快速。162021/7/19 星期一CRVO眼前段新生血管是最嚴(yán)重的并發(fā)癥最初歸類為非缺血型有34-35發(fā)展為缺血型10虹膜或角新生血管缺血CVRO -15個月內(nèi)高達(dá)23新生血管性青光眼- 9個月內(nèi)玻璃體出血率高達(dá)10172021/7/19 星期一Natural History- BRVOBRVO后，患者在首個月的隨訪視力常常會有提高，盡管超過20/40的相當(dāng)少見隨著時間的推移，未經(jīng)處理的

6、眼20視力惡化幸運(yùn)的是，新生血管形成的發(fā)生率低182021/7/19 星期一BRVO隨訪1年后：大于5個視盤大小的無灌注區(qū)域的患者NV可高達(dá)30黃斑水腫 5-15之間對側(cè)眼1年內(nèi)發(fā)生約104-7患者雙側(cè)受累，往往并存的多種危險因素192021/7/19 星期一Ophthalmological Management of CRVO對CRVO的診斷必須區(qū)分缺血性和非缺血性 （缺血CVRO-直徑超過10盤視網(wǎng)膜無灌注） 202021/7/19 星期一缺血鑒別診斷在早期階段，病變特點(diǎn)可能不明顯支持缺血鑒別診斷包括：差VA、RPD(+);存在多個暗，深視網(wǎng)膜內(nèi)的出血; 存在多個棉絮斑此外，功能測試，如電

7、生理和視野黃斑缺血判斷 FFA -毛細(xì)血管無灌注區(qū)（中心凹無血管區(qū)）擴(kuò)大）212021/7/19 星期一非缺血性CRVO處理VA20/40 隨診，預(yù)后通常好第一年前3個月每月隨診，以后每2個月密切觀察及時識別和治療并發(fā)癥 如持久性黃斑水腫和缺血性轉(zhuǎn)換222021/7/19 星期一非缺血性CRVO處理-VA小于或等于20/40 應(yīng)積極治療 -幾乎總是存在黃斑水腫-（缺血性），雖然黃斑仍然有灌注這種處理以前的共識：等待至少3個月再治療RVOs27。格珊樣光凝不作為第一線治療對改善VA不具有統(tǒng)計學(xué)意義，盡管減少黃斑水腫28。格珊樣光凝唯一指征是：對抗VEGF治療和在處理無灌注區(qū)后無或僅部分反應(yīng)（II

8、-1級）。232021/7/19 星期一糖皮質(zhì)激素曲安奈德4毫克已使用多年，off-label （III級）現(xiàn)已停用，缺乏RTC支持最近（SCORE）研究29 ：1毫克，不含防腐劑良好的效果和可接受的安全性具有降低眼內(nèi)壓力升高率（I級）。但到目前為止曲安奈德1毫克僅在美國市場242021/7/19 星期一地塞米松玻璃體內(nèi)植入物Ozurdex可生物降解的植入物含0.7毫克的地塞米松日內(nèi)瓦試驗(yàn)：RVO相關(guān)性黃斑水腫（I級）全球評估測試。2個月后達(dá)峰值和維持6個月植入后60天患者 VA達(dá)到10個字母的增益，6個月后可第二次注射 27。已被美國和歐盟FDA批準(zhǔn)252021/7/19 星期一抗VEGF哌

9、加他尼，RTC支持其使用2，但長期療效仍然是有爭議的（級別II-1）。bevacizumab，廣泛使用30，31（II-3級）由于RTC的缺乏，off-lab262021/7/19 星期一抗VEGFLucentis -2010年6月（I級）。重要依據(jù)是兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)：其中一項(xiàng)名為BRVO，受試者人數(shù)397人；另外一項(xiàng)名為CRUISE，受試人數(shù)392人。在CRUISE試驗(yàn)中，Lucentis受試組48%，而對照組僅為17% VA 增加VA增益可以持續(xù)12個月 32。 272021/7/19 星期一VEGF-Trap EyeVEGFTrap-Eye是一個115 kDa的重組融合蛋白與血管內(nèi)皮生長

10、因子受體1和2，和人類免疫球蛋白G（IgG）的Fc區(qū)域的部分結(jié)合所有的VEGF-A亞型GALILEO- study:1年的結(jié)果每月接受VEGF-Trap Eye 2毫克 60.2視力至少有15個字母改善，那些接受假注射（II-1級）的22.1。282021/7/19 星期一Ophthalmological Management of BRVOBRVO周邊灌注良好、VA正常只需要仔細(xì)隨訪如果檢測到顯著的黃斑水腫，治療應(yīng)盡早如果隨訪過程中VA基線的損失或病人抱怨惡化，可能存在顯著的黃斑水腫。292021/7/19 星期一激光治療格柵樣光凝（GLP）全視網(wǎng)膜光凝（PRP）或部分PRP激光視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜

11、吻合術(shù):可能有助淤血緩解，但遠(yuǎn)期療效尚未確定。302021/7/19 星期一激光治療-GLP對CRVO患者視力改善并無效果，不推薦。BRVO行GLP指針應(yīng)：發(fā)病后3個月有CME； GLP持續(xù)起效可達(dá)1年，若持續(xù)水腫可重復(fù)治療 GLP光斑趨于變小，能量變輕；閾下GLP缺點(diǎn)：存在觀察時間；旁中心暗點(diǎn)312021/7/19 星期一激光治療-PRPPRP后仍有20%患者發(fā)生房角和虹膜新生血管，光凝后仍需隨訪。未經(jīng)過預(yù)防性PRP一旦虹膜出現(xiàn)NV，行PRP，NV更易迅速消退。 建議對重度缺血的CRVO定期隨訪，每周一次，至少3-4個月，如虹膜出現(xiàn)NV，立即PRP。象限PRP對于部分BRVO患者可以改善CM

12、E，因此可以和GLP聯(lián)合治療322021/7/19 星期一手術(shù)治療放射狀視神經(jīng)切開術(shù)(radial optic neurotomy, RON) 經(jīng)平坦部玻切+內(nèi)界膜（ILM）剝離332021/7/19 星期一 手術(shù)治療顯微手術(shù)去栓：帶微量針頭的血管內(nèi)套管JAMA Ophthalmol.2013 Jun 1;131(6):783-6. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.2585.Endovascularcannulationwith amicroneedleforcentralretinalveinocclusion.Kadonosono K,Yamane S,A

13、rakawa A,Inoue M,Yamakawa T,Uchio E,Yanagi Y,Amano S342021/7/19 星期一手術(shù)方式的選擇許多手術(shù)治療RVO。RON（ radial optic neurotomy）-放射狀視神經(jīng)切開視盤鼻側(cè)切開避免視網(wǎng)膜的小動脈和小靜脈的主要分支穿刺刀為顯微視網(wǎng)膜刀單側(cè)斜面刀穿刺時刀口對視盤邊緣刀背向視盤中心盡量靠近中央動靜脈由外向內(nèi)切開解除擁擠 切入視盤深度正好略超過刀頭最寬部與此同時提高眼內(nèi)灌注壓以防出血手術(shù)中所有患者均對顳側(cè)上方分枝靜脈外側(cè)進(jìn)行氪黃綠激光行視網(wǎng)膜全光凝并進(jìn)行氣液交換 術(shù)后臥床休息1周，減輕視神經(jīng)內(nèi)對中央靜脈的壓迫，靜脈減壓，誘導(dǎo)

14、術(shù)后視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管吻合但隨機(jī)，前瞻性試驗(yàn)沒有顯示此過程的有益作用40（II-3級）。352021/7/19 星期一手術(shù)方式的選擇PPV+/- ILM peeling removal of vitreous cytokines and VEGF, and the enhancing oxygen transportt-PA directly to the affected retinal vein (level III) 362021/7/19 星期一手術(shù)方式的選擇BRVO-動靜脈阻塞共同的外膜鞘切開各種手術(shù)結(jié)果仍不一致、有爭議。需要前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)372021/7/19 星期一全身治療抗栓

15、及抗凝目前關(guān)于阿司匹林、華法林、低分子肝素治療的研究示對視力提高無明顯改善曲克蘆丁文獻(xiàn)示有一定改善溶栓療效肯定，常見副作用為玻璃體積血。全身使用增大腦出血胃腸道出血的危險性血液稀釋目標(biāo)是紅細(xì)胞比容降至30%38%，一定療效，28%患者無法采用382021/7/19 星期一總結(jié)-總則視網(wǎng)膜靜脈阻塞為第二位的致盲原因視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因診斷缺血與非缺血鑒別缺血與非缺血的相對性無灌注面積達(dá)10 PD以上治療很困難392021/7/19 星期一總結(jié)-總則靜滴大劑量尿激酶和小劑量降纖酶溶血栓治療有一定的效果但不能解決缺血問題黃斑水腫的治療 TA（ Ozurdex） 抗VEGF402021/7/19 星期一CRVO治療全視網(wǎng)膜光凝治療僅可阻止NVG把握激光時機(jī)