1、 POCD可以預測嗎？ 1提 綱一、POCD概況二、POCD是否會轉化為AD三、從AD的研究成果預測POCD四、腦功能儲備與POCD2 一、POCD概況 1.Delirium 2 .Short-term cognitive disturbance 3.True POCD lasting for weeks, months, or longer It can be considered to be a mild cognitive disorder Millers Anesthesia 7th Edition 術后4周是判斷有無持續(xù)時間較長POCD的敏感時間點。 Anesthesiology20

2、07;106:572-5903不同時期POCD發(fā)生率的報道 Lancet 1955;269:259 1193例50歲以上患者全麻下行非心臟手術， 10的患者出現(xiàn)長時間精神衰退現(xiàn)象。 Lancet 1998;351:857 1218例老年患者麻醉手術后1周POCD25.8% 4不同時期POCD發(fā)生率的報道Anesthesiology 2008；108:18 1064例非心臟大手術的患者出院時術后3個月三組患者POCD5.7%（青）5.6%（中）12.7%（老）Anesth Analg 2011；112:1179 644名患者CABG組或THJR組術后7天POCD分別為43 %和17 %，術后3個

3、月POCD均為16%5MCI患者為向AD轉化的高風險人群Persons with mild cognitive impairment (MCI) are at high risk for progression to AD with annual conversion rate of approximately 1015%, compared with healthy controls whose conversion rate is about 12% . Arch. Neurol 2001(58):19851992二、POCD是否會轉化為AD6相關藥物能有效阻止MCI轉化為AD嗎？ Pet

4、ersen et al.2005： donepezil （多奈哌齊） Thal et al.2005： rofecoxib（羅非西布） Winblad et al.2008 ：galantamine（加蘭他敏） Researchers conclude that up to now there is no effective pharmacological treatment for persons with MCI , especially for the long-term beneficial effect.7目前尚難界定POCD與AD的關系 AD是一種慢性進行性神經(jīng)退行性變，目前多數(shù)研

5、究認為麻醉和手術與AD的發(fā)生發(fā)展沒有相關性。但是同時應該注意到，麻醉藥毒性反應 促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變：增加A的生成，影響神經(jīng)細胞的增殖分化等。 Edward A. Bittner, Yun Yue, Zhongcong Xie Brief review: Anesthetic neurotoxicity in the elderly, cognitive dysfunction and Alzheimers disease Can J Anesth，2011；58:2162238AD已經(jīng)成為全球性醫(yī)學及社會性難題 據(jù)預測至2030年全球AD患者將達6千3百萬，2050年全球AD患者將達1.

6、14億。Alzheimer Dis Assoc Disord 2003;17: 6367. 國家自然基金委將腦與認知功能列為與醫(yī)學齊同的19類學科。9POCD 與AD的關聯(lián)性研究 POCD的發(fā)生得到了多數(shù)臨床研究的證實，但對患者是否有長期影響卻很有爭議，因此持續(xù)時間較長的POCD是否會轉化為AD的關聯(lián)性研究凸顯重要。10三、從AD的研究成果預測POCD1、遺傳及代謝組學2、生物學標志物3、流行病學4、神經(jīng)影像學及分子影像學11自1906年報道第一例AD，95%為散發(fā)病例。載脂蛋白E(ApoE)基因：研究最多但尚無統(tǒng)一結論其他還包括：P-選擇素、C-反應蛋白、補體C3基因等。1、遺傳及代謝組學1

7、2GENE-ENVIRONMENT INTERACTION MODELSAPOE 4表型老年人AD發(fā)生率增加2成APOE 4表型合并腦部損失AD發(fā)生率增加1倍 Ann N Y Acad Sci 1996 (802)：615.13神經(jīng)退行性疾病的表觀遺傳學研究histone acetylationhistone deacetylationSwitch ON/OFFGene Transcriptionmemory enhancementmemory impairment組蛋白乙酰化“開啟”相關基因轉錄，使記憶增強；反之，組蛋白去乙?；瓣P閉”對應的基因轉錄，導致記憶受損。組蛋白修飾和DNA甲基化模

8、式圖組蛋白去乙?；敢种苿┛梢愿纳评夏臧柎暮Ｄ⌒∈蟮恼J知測試評分。組蛋白去乙?；甘悄壳笆艿疥P注的一個重要的表觀遺傳治療藥物靶點。 Science 2010 （328） ：75375614腦功能與腦組織代謝152、生物學標志物血漿：C-反應蛋白、D-二聚體、S-100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、基質金屬蛋白酶-9、B型鈉尿肽、CD40L、血管細胞粘附分子-1及一些炎癥因子等腦脊液： 經(jīng)典指標：A42, tau and p-tau181 等 Acta Neuropathol (2010) 119:669678但是目前尚無確切的POCD生化預警指標16 3、流行病學環(huán)境因素：物理化學性刺激生物因

9、素：血管損傷及缺血（吸煙、嗜酒、飽和脂肪、高血壓、糖尿病及高脂血癥等）社會生活：教育、社會支持、娛樂17Midlife vascular risk factor exposure accelerates structural brain aging and cognitive declineMidlife hypertension， diabetes，smoking，and obesity were associated with an increased rate of progression of vascular brain injury， global and hippocampal

10、atrophy，and decline in executive function a decade later. Neurology，2011；77：46146818吸煙是AD的風險因素Controlling for industry affiliation， study design and other factors，smoking is not protective against AD； it is a significant and substantial risk factor for AD.Journal of Alzheimers Disease ，2010；19： 4654

11、8019控制血管損傷因素可以延緩AD及認知受損204、神經(jīng)影像學及分子影像學年齡(歲)3050708090AD早期海馬萎縮速度0.10.2%0.81.524%821 討論 POCD與非POCD患者MRI對照22增齡性改變：大腦前后功能連接明顯減少Neuron.2007.1023MCI患者的海馬旁回及顳下回MRI示血液灌注不足時易向AD轉變A、向AD轉變的aMCI患者海馬、雙側顳下回，右枕腦回的體積有明顯萎縮（綠色），而右海馬旁回，顳下回，左梭狀腦回血液灌注不足（紅色，且低灌注區(qū)與萎縮區(qū)不存在位置的重疊）B、未向AD轉化的aMCI患者在脾后皮質，楔前回、右枕腦回為低灌注區(qū)，但無明顯的體積萎縮。

12、J.Neurol， 2007；254:1698-170724Relationship between age, cerebral blood flow velocity and physical fitness J Physiol 2008;586:4005-4010chronic brain hypoperfusion (CBH)25Clinical amyloid imaging in Alzheimers diseaseNegative amyloid scans indicate absence ofAD with a high level of accuracy, but healt

13、hy elderly volunteers might have positive amyloid scans. Lancet Neurol 2011; 10: 66770Recent 26四、腦功能儲備與POCD 腦功能儲備是指大腦能耐受因年齡或疾病所致的神經(jīng)病理改變而不表現(xiàn)臨床癥狀的腦的緩沖能力，目前尚無精確評估大腦功能儲備的技術。 大腦功能儲備下降表現(xiàn)：日?；顒訙p少，對麻醉藥敏感性增加，圍術期POD和POCD風險增加等。27腦功能儲備能夠預示POCD的發(fā)生率年齡：年齡越高，發(fā)生率越高術前腦功能：術前輕度認知功能損害的患者POCD的發(fā)生率更高，更難恢復影響術后認知功能恢復的因素:病人(最重

14、要且復雜） 手術 麻醉腦功能儲備是否能代償環(huán)境對腦的影響28Adult hippocampal neurogenesis and memory interference. Behav Brain Res,2011;10:1016Exercise enhances learning and hippocampal neurogenesis in aged mice. J Neurosci 2005;25:86805. 29Cognitive intervention for persons with mild cognitive impairment 有臨床研究表明MCI患者經(jīng)過適當?shù)挠柧毢笳w認知狀態(tài)及自我評判均明顯改善。 Ageing Research Reviews 10 (2011) 285296 體力、腦力及社會活動相結合的方式效果更好。 Dement Geriatr Cogn Disord 21 (2006), 6573 講述兩個病例30POCD引發(fā)的思考麻醉手術前增加腦功能儲備是目前防治POCD的重要環(huán)節(jié)，術前腦功能評估及鍛