1、第九章 腦血管疾病腦出血第三節(jié) 腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年（6080）/10萬(wàn)，在我國(guó)約占全部腦卒中的20%30%。雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30%40%。神經(jīng)病學(xué)（第8版）概念 最常見(jiàn)病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他病因包括動(dòng)靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變、血液?。ㄈ绨籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、抗凝或溶栓治療等。（一）病因腦出血一、病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）發(fā)病機(jī)制 腦血管特點(diǎn) 豆紋動(dòng)脈特點(diǎn) 高血壓腦細(xì)小

2、動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤 血壓驟然升高 出血 腦出血一、病因及發(fā)病機(jī)制部位發(fā)病率占ICH的百分比神經(jīng)病學(xué)（第8版）殼核及內(nèi)囊區(qū)70腦葉10腦干10小腦齒狀核 10 部位 病理特點(diǎn) 血管 狹長(zhǎng)的深穿支動(dòng)脈有小粟粒狀動(dòng)脈瘤 血腫中心 充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊 周圍 水腫和壞死腦組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶 和明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn) 急性期后 正?；蛟龈哐獕K溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素 和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì) 瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊各發(fā)生部位病理特點(diǎn)腦出血二、病理神經(jīng)病學(xué)（第8版） 腦水腫 血腫壓迫 破壞 細(xì)胞凋亡 血腫周圍 缺 血 神經(jīng)細(xì)胞

3、損害 腦出血 炎癥反應(yīng) 腦出血二、病理 （一）一般表現(xiàn) ICH常見(jiàn)于50歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節(jié)發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。少數(shù)也可在安靜狀態(tài)下發(fā)病。前驅(qū)癥狀一般不明顯。 ICH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血三、臨床表現(xiàn) （二）局限性定位表現(xiàn) 取決于出血部位和出血量 1. 基底核區(qū)出血（1）殼核出血 : 最常見(jiàn)，約占ICH病例的50%60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延型。常有病

4、灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血三、臨床表現(xiàn)1. 基底核區(qū)出血（2）丘腦出血：約占ICH病例的10%15%，系丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴(kuò)延型。常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。深淺感覺(jué)均受累，而深感覺(jué)障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅?，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈投擲樣運(yùn)動(dòng)；優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦

5、性失語(yǔ)、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。（3）尾狀核頭出血：較少見(jiàn)，多由高血壓動(dòng)脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見(jiàn)，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）2. 腦葉出血 約占腦出血的5%10%，常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語(yǔ)、摸索和強(qiáng)握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀、對(duì)側(cè)上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出

6、血可有偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有構(gòu)象障礙。腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）3. 腦干出血（1）腦橋出血：約占腦出血的10%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。大量出血（血腫5ml）累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，患者迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。小量出血可無(wú)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）3. 腦干出血（2）中腦出血：少見(jiàn)，常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙。輕癥表

7、現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征。重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。（3）延髓出血：更為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙，影響生命體征，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）4. 小腦出血 約占腦出血的10%。多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致。常有頭痛、嘔吐，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震和小腦語(yǔ)言等，多無(wú)癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)

8、或病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）5. 腦室出血 約占腦出血的3%5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血三、臨床表現(xiàn) （一）CT檢查 顱腦CT掃描是診斷ICH的首選方法，可清楚顯示出血部位、出

9、血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無(wú)低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。腦室積血多在23周內(nèi)完全吸收，而較大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫一般需67周才可徹底消散。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血四、輔助檢查 （二）MRI和MRA檢查 對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助。MRI對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。腦出血時(shí)MRI影像變化規(guī)律如下： 1. 超急性期（24小時(shí)）為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信

10、號(hào)，與腦梗死、水腫不易鑒別 2. 急性期（27天）為等T1、短T2信號(hào) 3. 亞急性期（8天至4周）為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào) 4. 慢性期（4周）為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào) MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病變神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血四、輔助檢查（三）腦脊液檢查 腦出血患者一般無(wú)需進(jìn)行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。（四）DSA 腦出血患者一般不需要進(jìn)行DSA檢查，除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手術(shù)或血管介入治療時(shí)才考慮進(jìn)行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。（五）其他檢查 包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查

11、和胸部X線攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖和尿素氮水平也可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血四、輔助檢查（一）診斷 中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。（二）鑒別診斷1. 首先應(yīng)與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。2. 對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱?、肝性腦病、肺性腦病和尿毒癥等）鑒別。3. 對(duì)有

12、頭部外傷史者應(yīng)與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血五、診斷及鑒別診斷 治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。（一）內(nèi)科治療 1.一般處理 一般應(yīng)臥床休息24周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。有意識(shí)障礙、消化道出血者宜禁食2448小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。注意水電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸入性肺炎和早期積極控制感染。明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。 神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療2.降低顱內(nèi)壓 腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素

13、。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水腫。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療（一）內(nèi)科治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）3. 調(diào)整血壓 降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ) 血壓200/110mmHg 降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平 血壓180/105mmHg 可暫不使用降壓藥 收縮壓在180200mmHg或舒張壓100110mmHg之間時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓；即使 用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過(guò)快引起腦低灌注 收縮壓90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治

14、療，維持足夠的腦灌注腦出血六、治療（一）內(nèi)科治療4. 止血治療 止血藥物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障礙，可針對(duì)性給予止血藥物治療，例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚(yú)精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K1拮抗。5. 亞低溫治療 是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可在臨床當(dāng)中試用。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療（一）內(nèi)科治療6. 其他治療 抗利尿激素分泌異常綜合征，又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10%的ICH患者。因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，從而加重腦水腫。應(yīng)限制水?dāng)z入量在8001000ml/d，補(bǔ)鈉912g/d。腦耗鹽綜合征系因心鈉

15、素分泌過(guò)高所致的低鈉血癥，治療時(shí)應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。中樞性高熱大多采用物理降溫，有學(xué)者提出可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如溴隱亭進(jìn)行治療。下肢深靜脈血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情穩(wěn)定和血壓控制良好的情況下，可給予小劑量的低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療（一）內(nèi)科治療 （二）外科治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）手術(shù)治療目 的 適應(yīng)證 術(shù) 式 1.盡快清除血腫2.降低顱內(nèi)壓3.挽救生命1.基底節(jié)區(qū)中等量以上出血 (殼核出血30ml，丘腦出血15ml)2.小腦出血10ml或直徑3cm，或合并明顯腦積水3.重癥腦室出血(腦室鑄型) 1

16、.去骨瓣減壓術(shù)2.小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)3.鉆孔血腫抽吸術(shù)4.腦室穿刺引流術(shù)腦出血六、治療 （三）康復(fù)治療 腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療 腦出血總體預(yù)后較差。腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、出血部位、意識(shí)狀態(tài)及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差。與腦梗死不同，不少腦出血患者起初的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損可以相對(duì)恢復(fù)良好，甚至可以完全恢復(fù)正常。如果血壓控制良好，一般高血壓腦出血的復(fù)發(fā)相對(duì)較低，但動(dòng)靜脈血管畸形所致腦出血例外，年再發(fā)率

17、接近2%。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血七、預(yù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血第四節(jié) 顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱之為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。分為外傷性和自發(fā)性兩種情況。自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦底或腦表面血管病變（如先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓腦動(dòng)脈硬化所致的微動(dòng)脈瘤等）破裂，血液流入到蛛網(wǎng)膜下腔，占急性腦卒中的10%左右；繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦內(nèi)血腫穿破腦組織，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。本節(jié)重點(diǎn)介紹先天性動(dòng)脈瘤破裂所致的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，即動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血概念1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 是

18、最常見(jiàn)的病因（約占75%80%）。其中先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75%，還可見(jiàn)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的真菌性動(dòng)脈瘤等。2.血管畸形 約占SAH病因的10%，其中動(dòng)靜脈畸形（AVM）占血管畸形的80%。多見(jiàn)于青年人，90%以上位于幕上，常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。3.其他 如moyamoya病（占兒童SAH的20%）、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等。此外，約10%患者病因不明。（一）病因神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈瘤 粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關(guān)，尸解發(fā)現(xiàn)約80%的患者Willis環(huán)動(dòng)脈

19、壁彈力層及中膜發(fā)育異?；蚴軗p，隨年齡增長(zhǎng)由于動(dòng)脈壁粥樣硬化、高血壓和血渦流沖擊等因素影響，動(dòng)脈壁彈性減弱，管壁薄弱處逐漸向外膨脹突出，形成囊狀動(dòng)脈瘤。體積從2mm3cm不等，平均7.5mm。炎癥動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈炎或顱內(nèi)炎癥引起的血管壁病變。2.腦動(dòng)靜脈畸形 發(fā)育異常形成的畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)，激動(dòng)或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂。神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔刺激痛敏結(jié)構(gòu)顱內(nèi)壓（）血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路炎癥介質(zhì)顱內(nèi)壓（） 頭 痛 加重頭痛 視網(wǎng)膜出血 腦 疝 意識(shí)障礙 CSF循環(huán)障礙 急性阻塞性腦積水 交通性腦積水 化學(xué)性腦膜炎

20、二、病理生理蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）血液及分解產(chǎn)物 丘腦下部 功能紊亂 發(fā) 熱血糖升高急性心肌缺血心 律 失 常二、病理生理蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）血管活性物質(zhì)5-HT 血栓烷A2 組織胺 腦膜、血管 血管痙攣 腦梗死 二、病理生理蛛網(wǎng)膜下腔出血 （一）一般癥狀 SAH臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可沒(méi)有明顯臨床癥狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年發(fā)病居多，起病突然（數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生），多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)等）。一般癥狀主要包括：1.頭痛 動(dòng)脈瘤性SAH的典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，患者常將頭痛描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，

21、頭痛不能緩解或呈進(jìn)行性加重。多伴發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。約1/3的動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛的表現(xiàn)，這是小量前驅(qū)（信號(hào)性）出血或動(dòng)脈瘤受牽拉所致。動(dòng)脈瘤性SAH的頭痛可持續(xù)數(shù)日不變，2周后逐漸減輕，如頭痛再次加重，常提示動(dòng)脈瘤再次出血。但動(dòng)靜脈畸形破裂所致SAH頭痛常不嚴(yán)重。局部頭痛?？商崾酒屏褎?dòng)脈瘤的部位。神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血2.腦膜刺激征 患者出現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征等腦膜刺激征，以頸強(qiáng)直最多見(jiàn)，而老年、衰弱患者或小量出血者，可無(wú)明顯腦膜刺激征。腦膜刺激征常于發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，34周后消失。3.眼部癥狀 20%患者眼

22、底可見(jiàn)玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對(duì)診斷具有提示。此外，眼球活動(dòng)障礙也可提示動(dòng)脈瘤所在的位置。4.精神癥狀 約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺(jué)等，常于起病后23周內(nèi)自行消失。5.其他癥狀 部分患者可以出現(xiàn)腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血 （二）動(dòng)脈瘤的定位癥狀 1.頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤 患者有前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及、和V1腦神經(jīng)損害所致的眼動(dòng)障礙，其破裂可引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 2.頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈

23、瘤 3.大腦中動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和抽搐等癥狀，多提示動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈的第一分支處神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血4.大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙等癥狀，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈5.大腦后動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)同向偏盲、Weber綜合征和第腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)6.椎基底動(dòng)脈瘤 患者可出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）（三）血管畸形的定位癥狀 動(dòng)靜脈畸形患者男性發(fā)生率為女性的2倍，多在1040歲發(fā)病，常見(jiàn)的癥狀包括癇性發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)或視野缺損等，具有

24、定位意義。（四）常見(jiàn)并發(fā)癥 1.再出血（recurrence of hemorrhage） 是SAH主要的急性并發(fā)癥，指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)直、Kernig征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色。20%的動(dòng)脈瘤患者病后1014日可發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍，動(dòng)靜脈畸形急性期再出血者較少見(jiàn)。三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.腦血管痙攣（cerebrovascular spasm，CVS） 發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，痙攣嚴(yán)重程度與出血量相關(guān)，可導(dǎo)致約1/3以上病例腦實(shí)質(zhì)缺血。臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語(yǔ)

25、，有時(shí)癥狀還受側(cè)支循環(huán)和腦灌注壓的影響，對(duì)載瘤動(dòng)脈無(wú)定位價(jià)值，是死亡和致殘的重要原因。病后35天開(kāi)始發(fā)生，514天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，24周逐漸消失。TCD或DSA可幫助確診。三、臨床表現(xiàn)（四）常見(jiàn)并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.急性或亞急性腦積水（hydrocephalus） 起病1周內(nèi)約15%20%的患者發(fā)生急性腦積水，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致。輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、短時(shí)記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)等體征，嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。4.其他

26、5%10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，不少患者發(fā)生低鈉血癥。三、臨床表現(xiàn)（四）常見(jiàn)并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版） （一）頭顱CT 臨床疑診SAH首選頭顱CT平掃檢查。出血早期敏感性高，可檢出90%以上的SAH 顯示大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、腦橋小腦腳池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象 可確定有無(wú)腦實(shí)質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積水或腦梗死 CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大的動(dòng)脈瘤四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）頭顱MRI SAH發(fā)病后數(shù)天CT檢查的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)揮較大作用。由于血紅蛋白分解產(chǎn)物如去氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白的順磁效應(yīng)，對(duì)于亞急性期出血，尤其是當(dāng)出血位于大腦表面時(shí)，

27、MRI比CT敏感，通過(guò)磁共振梯度回波T2加權(quán)成像等方法常可顯示出血部位。在動(dòng)靜脈畸形引起的腦內(nèi)血腫已經(jīng)吸收后，MRI檢查可以提示動(dòng)靜脈畸形存在。對(duì)確診SAH而DSA陰性的患者，MRI用來(lái)檢查其他引起SAH的原因。當(dāng)顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血原因時(shí)，應(yīng)行脊柱MRI檢查排除脊髓海綿狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版） （三）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA） 主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪，及DSA不能進(jìn)行及時(shí)檢查時(shí)的替代方法。 （四）DSA 條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查，以確定有無(wú)動(dòng)脈瘤、出血原因、決

28、定治療方法和判斷預(yù)后。DSA仍是臨床明確有無(wú)動(dòng)脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，造影時(shí)機(jī)宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，一般出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）（五）腰椎穿刺 如果CT掃描結(jié)果陰性，強(qiáng)烈建議行腰穿CSF檢查。通常CT檢查已明確診斷者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。均勻血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)。（六）TCD 可作為非侵入性技術(shù)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣情況。（七）其他 血常規(guī)、凝血功能和肝功能等檢查有助于尋找其他出血原因；心電圖可顯示T波高尖或明顯倒置、PR間期縮短和出現(xiàn)高U波等異常。四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血 （一）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）癥狀 突發(fā)劇烈頭痛嘔吐

29、意識(shí)障礙體征 輔助檢查 腦膜刺激征陽(yáng)性多無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象 腰穿血性腦脊液 確診+ 五、診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）鑒別診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦腫瘤 顱內(nèi)感染 高血壓性腦出血 其他 五、診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）鑒別點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于4060歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見(jiàn)，常在1040歲發(fā)病5065歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰血壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見(jiàn)，劇烈常見(jiàn)，較劇烈昏迷常為一過(guò)性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷局灶體征

30、頸強(qiáng)直、Kernig征等腦膜刺激征陽(yáng)性，常無(wú)局灶性體征偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性均勻一致血性蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血的鑒別要點(diǎn)五、診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）SAH與顱內(nèi)感染的鑒別要點(diǎn) SAH 顱內(nèi)感染 腦炎性質(zhì) 化學(xué)性 細(xì)菌性、真菌性、結(jié)核性病毒性 腦膜刺激征 有 有 發(fā)熱 發(fā)病后出現(xiàn) 發(fā)病前出現(xiàn) 腦脊液 頭部CT異常 結(jié)核性腦膜炎CSF糖、氯化物降低， 頭部CT正常五、診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性期治療目的是防治再出血，降低顱內(nèi)

31、壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。SAH應(yīng)急診收入院診治，并盡早查明病因，決定是否外科治療。手術(shù)治療選擇和預(yù)后判斷主要依據(jù)SAH的臨床病情分級(jí)，一般可采用Hunt-Hess分級(jí)。Hunt-Hess分級(jí)級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞治療。建議盡量在可同時(shí)提供外科和血管內(nèi)治療這兩種療法的醫(yī)院內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行治療。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt和Hess臨床分級(jí)神經(jīng)病學(xué)（第8版）級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛級(jí)中-重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹級(jí)嗜睡、意識(shí)混沌、輕度局灶性神經(jīng)體征級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早

32、期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂級(jí)昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（一）一般處理1.保持生命體征穩(wěn)定 有條件時(shí)應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2.降低高顱壓 主要使用脫水劑，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（一）一般處理3.避免用力和情緒波動(dòng)，保持大便通暢 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥。注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物。4.其他對(duì)癥支持治療 包括維持水、電解質(zhì)平衡，給予高纖維、高能量飲

33、食，加強(qiáng)護(hù)理，注意預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（二）預(yù)防再出血1.絕對(duì)臥床休息：46周2.調(diào)控血壓 防止血壓過(guò)高導(dǎo)致再出血，同時(shí)注意維持腦灌注壓。如果平均動(dòng)脈壓125mmHg或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下靜脈持續(xù)輸注短效安全的降壓藥。最好選用尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾等降壓藥。一般應(yīng)將收縮壓控制在160mmHg以下。若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則最好不要選擇硝普鈉，因?yàn)橄跗这c有升高顱內(nèi)壓的不良反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間輸注還有可能引起中毒。神經(jīng)病學(xué)（第8版）六、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血3.抗纖溶藥物 SAH不同于腦內(nèi)出血，出血部位沒(méi)有腦組織的壓迫止血作用，可適當(dāng)應(yīng)

34、用止血藥物，如6-氨基己酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纖溶藥物。抗纖溶藥物雖然可以減少再出血，但增加了SAH患者缺血性卒中的發(fā)生率。盡管較早的研究證實(shí)，抗纖溶藥的總體結(jié)果是陰性的，但新近的證據(jù)提示，早期短程（72小時(shí)）應(yīng)用抗纖溶藥結(jié)合早期治療動(dòng)脈瘤，隨后停用抗纖溶藥，并預(yù)防低血容量和血管痙攣（包括同時(shí)使用尼莫地平），是較好的治療策略。如果患者的血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)低和（或）推遲手術(shù)能產(chǎn)生有利影響，也可以考慮用抗纖溶藥預(yù)防再出血。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（二）預(yù)防再出血4.破裂動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療 夾閉或血管內(nèi)治療是預(yù)防SAH再出血最有效的治療方法。與動(dòng)脈瘤完全閉塞相比較，行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)

35、、夾閉不全及不完全栓塞動(dòng)脈瘤，再出血風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，應(yīng)盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)治療或手術(shù)治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情及動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)由多學(xué)科醫(yī)師來(lái)討論決定。Hunt-Hess分級(jí)級(jí)時(shí)，推薦發(fā)病早期（3天內(nèi)）盡早進(jìn)行治療。、級(jí)患者手術(shù)治療或內(nèi)科治療的預(yù)后均差，是否需進(jìn)行血管內(nèi)治療或手術(shù)治療仍有較大爭(zhēng)議，但經(jīng)內(nèi)科治療病情好轉(zhuǎn)后可行延遲性（1014天）血管內(nèi)治療或手術(shù)治療。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（二）預(yù)防再出血（三）腦血管痙攣防治 口服尼莫地平能有效減少SAH引發(fā)的不良結(jié)局。推薦早期使用口服或靜脈泵入尼莫地平改善患者預(yù)后。其他鈣拮抗劑的療效仍不確定。應(yīng)在破裂動(dòng)脈瘤的早期管理階段

36、即開(kāi)始防治腦血管痙攣，維持正常循環(huán)血容量，避免低血容量。在出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血時(shí)，推薦升高血壓治療。不建議容量擴(kuò)張和球囊血管成形術(shù)來(lái)預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。癥狀性腦血管痙攣的可行治療方法是腦血管成形術(shù)和（或）選擇性動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張器治療，尤其是在升高血壓治療后還沒(méi)有快速見(jiàn)到效果時(shí)，可視臨床具體情況而定。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（四）腦積水處理 SAH急性期合并癥狀性腦積水應(yīng)進(jìn)行腦脊液分流術(shù)治療。對(duì)SAH后合并慢性癥狀性腦積水患者，推薦進(jìn)行永久的腦脊液分流術(shù)。（五）癲癇的防治 可在SAH出血后的早期，對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥。不推薦對(duì)患者長(zhǎng)期使用抗驚厥藥，但若患者有以下危險(xiǎn)因素，如癲癇發(fā)

37、作史、腦實(shí)質(zhì)血腫、腦梗死或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，可考慮使用。神經(jīng)病學(xué)（第8版）六、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血（六）低鈉血癥及低血容量的處理 某些患者可能需要聯(lián)合應(yīng)用中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、液體平衡和體重等指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)血容量變化。應(yīng)避免給予大劑量低張液體和過(guò)度使用利尿藥?？捎玫葟堃簛?lái)糾正低血容量，使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水來(lái)糾正低鈉血癥。（七）放腦脊液療法 每次釋放CSF 1020ml，每周2次，可以促進(jìn)血液吸收和緩解頭痛，也可能減少腦血管痙攣和腦積水發(fā)生。但應(yīng)警惕腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的危險(xiǎn)。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（八）預(yù)防1.控制危險(xiǎn)因素 包括高血壓、吸煙、酗酒、吸毒等。2.篩查和處理高危人群尚未破裂的動(dòng)脈瘤 破裂動(dòng)脈瘤患者經(jīng)治療后每年新發(fā)動(dòng)脈瘤的概率為1%2%，對(duì)此類患者進(jìn)行遠(yuǎn)期的影像學(xué)隨訪具有一定的意義。若在動(dòng)脈瘤破裂前就對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，則有可能避免SAH帶來(lái)的巨大危害。但預(yù)防性處理未破裂動(dòng)脈瘤目前的爭(zhēng)議很大，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，充分權(quán)衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)病學(xué)（第8版）六、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH總體預(yù)后較差，其病死率高達(dá)45%，存活者亦有很高的致殘率。SAH預(yù)后與病因、出血部位、出血量