1、 經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書醫(yī)院經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要在 麻醉下進行經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術。為方便治療，需要為患者進行PICC術。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；中心靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全規(guī)程有效，保護外周靜脈。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我PICC術及留置導管可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與

2、我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術存在以下并發(fā)癥風險和局限性：少數(shù)病人因個體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺及置管失敗，需再次穿刺；少數(shù)病人可發(fā)生導管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個別病人不能耐受置入的導管而治療途中拔管等情況發(fā)生；少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍；少數(shù)病人因術中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷；如：氣胸等；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；液體滲出，局部組織發(fā)生

3、壞死；根據(jù)北京市公費醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關規(guī)定，此項費用屬自費范疇；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特 別注意的其他事項，如：_。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)