1、PAGE PAGE 22安全監(jiān)理工作表式專項安全施工方案（安全技術(shù)措施）報審表 安表D工程名稱： 編號：致：我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 外墻懸挑腳手架 專項安全施工方案（安全技術(shù)措施）報審的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：外墻懸挑腳手架專項安全施工方案（安全技術(shù)措施）報審承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 安全監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)審查,本專項安全施工方案內(nèi)容齊全完整,具有針對性和可操作性,能指導(dǎo)施工,施工單位審批程序符合要求。安全專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見：同意本專項安全施工方案。 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 本表一式兩份，由施工承包單

2、位填寫，監(jiān)理、施工各一份 施工機械、安全設(shè)施報驗表 安表D2工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理）我方于 2012 年 4 月 10 日進(jìn)場的施工機械、安全設(shè)施已安裝完畢，具備使用條件，現(xiàn)將施工機械、安全設(shè)施名稱、數(shù)量、使用部位、質(zhì)量證件以及檢驗結(jié)果報上，請予以審驗。附件：1、進(jìn)場施工機械、安全設(shè)施名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量2、擬使用部位3、質(zhì)量證件4、自檢結(jié)果 5、檢測驗收準(zhǔn)用資料 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 經(jīng)審查，本施工機械證件齊全有效，安裝符合規(guī)范要求，試運行正常，準(zhǔn)予投入使用，請注意日常維修保養(yǎng)。 項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 日 期 安全監(jiān)理通知單 安表D3工程名稱：

3、 編號：安監(jiān)2012年 第15號致： （施工）事由：安全隱患整改內(nèi)容：監(jiān)理人員于2012年4月10日對外墻懸挑腳手架進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)以下安全隱患，需要你單位立即整改，排除安全隱患：1、懸挑工字鋼固定翼環(huán)木楔部分沒有楔緊，部分脫落；2、東立面三至六層連墻件設(shè)置與規(guī)范要求不符；3、部分斜拉鋼絲繩松馳，沒有起到卸載的作用。要求：1、施工單位于4月13日前將上述問題和隱患整改完畢。2、由項目經(jīng)理簽章回復(fù)整改工作情況。3、經(jīng)安全監(jiān)理人員復(fù)查合格后方能繼續(xù)施工。項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 安全監(jiān)理通知回復(fù)單 安表D4工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方接到編號為 201215號 的安全

4、監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 安全隱患的整改 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：1、懸挑工字鋼固定翼環(huán)木楔部分沒有楔緊，部分脫落的已全部楔緊；2、東立面三至六層連墻件設(shè)置與規(guī)范要求不符的已全部按規(guī)范要求進(jìn)行了整改；3、部分斜拉鋼絲繩松馳的已全部重新拉緊。承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 復(fù)查意見： 監(jiān)理人員經(jīng)過復(fù)查，以上問題已全部整改到位。項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 安全監(jiān)理工作聯(lián)系單 安表D5工程名稱： 編號：安監(jiān)2012年 第10號致： （施工單位、建設(shè)單位）事由： 內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 檢查施工現(xiàn)場安全管理記錄表 安表D

5、6工 程 名 稱開工日期施工承包單位施工許可證項 目 經(jīng) 理證件及編號安全負(fù)責(zé)人證件及編號序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人1承包單位資質(zhì)是否超范圍經(jīng)營否張三2承包單位的安全生產(chǎn)許可證有無，是否超范圍，過期、轉(zhuǎn)讓和冒用符合要求張三3承包單位安全生產(chǎn)保證體系及認(rèn)證有無，是否認(rèn)證有張三4現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機構(gòu)是否建立，并覆蓋全部施工項目是，已覆蓋張三5項目經(jīng)理和專職安全管理人員證件有無，資格，數(shù)量，是否到崗符合要求張三6安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度有無，是否齊全有張三7施工安全責(zé)任書和協(xié)議是否簽訂已簽訂張三8特種作業(yè)人員資格證有無上崗證，是否過期有張三9施工人員安全教育培訓(xùn)是否進(jìn)行，有無記錄是張三10施

6、工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨赣袩o，是否報審已報審張三11施工機械、安全設(shè)施驗收管理驗收手續(xù)是否齊全，落實到人齊全張三12安全文明施工措施費使用計劃有無，是否切合實際切合實際張三13應(yīng)急救援預(yù)案和體系有無，是否落實有張三14危險作業(yè)人員意外傷害保險是否保險是張三檢查結(jié)論：符合要求總監(jiān)理工程師：日 期：檢查專項安全施工方案、施工機械、安全設(shè)施及安全交底情況匯總表 安表D7工程名稱： 施工單位：序號工程專項名稱方案審批手續(xù)（完整，不完整）施工機械驗收手續(xù)（有，無）安全設(shè)施驗收手續(xù)（有，無）安全交底（已，未）日常安全管理（有，無）1逐級進(jìn)行安全技術(shù)交底 檢查日期2與發(fā)包方簽定安全責(zé)任書3地下

7、工程4模板工程5腳手架工程6起重吊裝工程7塔吊裝、拆方案8施工電梯裝、拆方案9井架、龍門架裝、拆方案10落地操作平臺搭、拆方案11懸挑鋼平臺施工方案12裝飾工程13高處作業(yè)方案14拆除、爆破工程15施工用電16其他總監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理人員： 日期：重大危險源旁站檢查記錄工程名稱： 編號： 巡視旁站的工程部位：承包單位 到達(dá)時間 日 時 分離開時間 日 時 分檢查項目（強制性規(guī)范及圖紙要求）基坑圍護(hù) 土方開挖 模板工程起重吊裝 特殊類腳手架 檢查記錄1、施工單位現(xiàn)場安保體系的落實情況2、特殊工種施工操作人員持證上崗情況3、施工操作人員勞動保護(hù)用品準(zhǔn)確使用情況4、施工區(qū)域范圍內(nèi)安全防護(hù)設(shè)置和警

8、戒標(biāo)識設(shè)置情況。5、6、7、8、9、10、 安全監(jiān)理員： 日 期：處理意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)：（章） 總監(jiān)理工程師 日 期 河南科揚建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司安全事故快報表工程名稱 發(fā)生事故時間： 年 月 日 時 編號： 受傷害人姓名傷亡情況（死、重、輕）工種是否受過安全教育事故類別何時上報監(jiān)理公司何時上報受監(jiān)安監(jiān)站 時 部位 第一目擊者，搶救 醫(yī)院事故經(jīng)過簡述： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日重大危險源清單序號危 險 因 素可能導(dǎo)致的事故控制措施125678910安全監(jiān)理工程師(簽字)： 年 月 日總監(jiān)理工程師(簽字)： 年 月 日 重大環(huán)境因素清單序號環(huán)境因素產(chǎn)生的原因環(huán)境影響控制措施備注1234678910安全監(jiān)理工程師(簽字)： 年 月 日總監(jiān)理工程師(簽字)： 年 月 日安全監(jiān)理工程師日常巡視記錄（安全監(jiān)理日記）工程名稱：工作面基坑施工模板支撐系統(tǒng)施工用電三寶四口防護(hù)腳手架搭設(shè)施工機具操作平臺個人防護(hù)特殊工種其他檢查要點按“安全監(jiān)理工程師日常巡視監(jiān)控要點”第一條執(zhí)行檢查要點按“安全監(jiān)理工程師日常巡視監(jiān)控要點”第二條執(zhí)行檢查要點按“安全監(jiān)理工程師日常巡視監(jiān)控要點”第三條執(zhí)行檢查要點按“安全監(jiān)理工程師日常巡視監(jiān)控要點”第四條執(zhí)行檢查要點按“安全監(jiān)理工程師日常巡視監(jiān)控要點”第五條執(zhí)行檢查要點按“安全監(jiān)理工程師日常巡視監(jiān)控要點”第六條執(zhí)行檢查要點按“安全監(jiān)理工程師日常巡視監(jiān)控要點”第七