1、臨床診斷思維第1頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日臨 床 診 斷 思 維岳陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì) 唐貴卿第2頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日醫(yī)學(xué)思維是一個(gè)廣泛的、有目標(biāo)性的、不確定的概念。因?yàn)獒t(yī)學(xué)包括的內(nèi)容寬闊，學(xué)科種類很多，加上思維的活躍性和可變性，使得這個(gè)名詞概念具有多種注釋。今天，這里討論的是“臨床診斷思維”，這就具有更明確的目的性。第3頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日所謂臨床診斷思維是指在臨床診斷過(guò)程中的辯證思維方法，它是以辯證唯物主義的認(rèn)識(shí)論為指導(dǎo)，來(lái)論述診斷形成的辯證途徑和邏輯思維方法。第4頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20

2、日，6點(diǎn)31分，星期日 一、醫(yī)學(xué)的發(fā)展史 同時(shí)也是一部思維發(fā)展史 思維在臨床診斷中的作用第5頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日醫(yī)學(xué)科學(xué)在其漫長(zhǎng)的發(fā)展歷程中，一直把它看作是一門單純的應(yīng)用技術(shù)科學(xué)，歸屬于自然科學(xué)的生物學(xué)范疇。隨著哲學(xué)思維的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)也在不斷的變化。早期的神靈醫(yī)學(xué)，把健康看成是神靈的恩賜，把疾病當(dāng)作魔鬼附身；繼而，醫(yī)學(xué)又發(fā)展到古代自然哲學(xué)思維的影響，把人等同于其它自然現(xiàn)象。第6頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日伴隨著實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)走向生物醫(yī)學(xué)發(fā)展模式階段，一方面這是醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步，另一方面又產(chǎn)生了很大的局限性，它把醫(yī)學(xué)和

3、社會(huì)科學(xué)隔離，把人看成是一般生物。直到20世紀(jì)后葉，人們對(duì)醫(yī)學(xué)的看法才客觀地認(rèn)識(shí)到其本質(zhì)是生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式第7頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日思維是建立在物質(zhì)基礎(chǔ)之上的，沒(méi)有臨床實(shí)踐就沒(méi)有臨床思維。醫(yī)學(xué)模式的確定，醫(yī)學(xué)內(nèi)容的改變和發(fā)展，醫(yī)學(xué)方法的改進(jìn)和更新，無(wú)不對(duì)臨床思維產(chǎn)生深刻的影響。因此，一名出色的臨床醫(yī)生要培養(yǎng)正確的臨床思維，一定要建立在豐富的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上。第8頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日二、正確的思維是 醫(yī)療質(zhì)量的組成部分第9頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日 臨床工作中最滿意的答卷是建立正確的診斷和獲取最

4、佳的治療效果。每一位臨床醫(yī)生都應(yīng)該具備淵博的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，高尚的服務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)密的工作態(tài)度和科學(xué)的思維方法。當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床診治手段正朝著自動(dòng)/快速/精確/微創(chuàng)/簡(jiǎn)單/方便等目標(biāo)發(fā)展，它不僅克服了人在體力感官方面的局限，而且也部分地替代了人的思維。 第10頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日然而，在臨床實(shí)踐中又出現(xiàn)了一種新的勿視辯證思維的傾向，即檢測(cè)設(shè)備的現(xiàn)代化，思維簡(jiǎn)單化，以至于造成醫(yī)生僅憑個(gè)別檢測(cè)結(jié)果即作出診斷。在臨床醫(yī)療工作中，也常?？梢钥吹竭@樣的現(xiàn)象：兩個(gè)主、客觀完全相同的醫(yī)生，因?yàn)樗季S方法不同就會(huì)得出兩種不同的結(jié)果，一個(gè)診斷比較正確，治愈

5、率較高；另一個(gè)診斷常常出現(xiàn)問(wèn)題，得不到滿意的治療效果。第11頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日 三、一個(gè)高明的醫(yī)生應(yīng)該是 一個(gè)明智的哲學(xué)家 醫(yī)術(shù)高明一定要建立在診斷正確、治療效果良好的前提下。然而，出色的診治技術(shù)必須具備淵博的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和正確的思維方法。第12頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日診斷是通過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在屬性的一道程序。通過(guò)癥狀學(xué)、體征學(xué)及輔助檢查手段來(lái)判斷疾病的本質(zhì)和確定病變的名稱。醫(yī)學(xué)的根本任務(wù)是防治疾病，保障人類的健康。診斷是治療的前提，只有明確診斷，才能估計(jì)疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸。正確的診斷不僅需要一定的專業(yè)

6、知識(shí)和技能，而且需要正確的思維方法。 第13頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日臨床醫(yī)生只有建立起正確的思維方法，才能把專業(yè)知識(shí)“活化”，更好地利用調(diào)查材料，進(jìn)行科學(xué)的歸納、整理、分析、判斷出疾病的本質(zhì)，防止誤診，少犯錯(cuò)誤。第14頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日第15頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日 臨床診斷思維的原則 要建立正確的臨床診斷思維，必須遵循以下原則。 第16頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日1、有病與無(wú)病 面對(duì)一名就診者，醫(yī)生首先在主導(dǎo)思想上，把就診者看成是病人，考慮有病的原則。為此才能給就

7、診者以極大的關(guān)心和認(rèn)真的檢查。否則，不僅會(huì)造成誤診，甚至?xí)o醫(yī)生帶來(lái)麻煩。 2、器質(zhì)與功能 在考慮病人器質(zhì)性疾病或功能性疾病時(shí)，應(yīng)該遵循首先考慮器質(zhì)性疾病的原則。并且要千方百計(jì)地去尋找器質(zhì)性疾病的所在。絕不要簡(jiǎn)單地、輕率地判斷為功能性疾病。第17頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日 3、一元與多元 病人在就診時(shí)可能訴述多種臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)多種體征。如：上腹飽感、惡心、咳嗽、氣短、心悸、發(fā)紺、尿少、浮腫等。若簡(jiǎn)單地對(duì)號(hào)入座，似乎疾病累及了消化、呼吸、循環(huán)、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)。對(duì)此，我們將建立什么樣的思維原則呢？首先要考慮一元論的原則，盡量用一種疾病的思維去貫穿多種表現(xiàn)。上述病人在體

8、查時(shí)發(fā)現(xiàn)二尖瓣有隆隆性雜音，故該病人系罹患了風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、左心房功能不全、右心衰竭。當(dāng)然，臨床現(xiàn)實(shí)中也有多種疾病共存的，不能呆板導(dǎo)用第18頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日4、常見(jiàn)與少見(jiàn) 疾病發(fā)病的概率，決定了臨床上常遇到的是常見(jiàn)病、多發(fā)病。因此，對(duì)一個(gè)癥狀的性質(zhì)判定，一定要遵循先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病的原則。值得注意的是疾病發(fā)生概率并不排除少見(jiàn)病的存在。5、全身與局部 病人一個(gè)癥狀的出現(xiàn)，是一個(gè)全身疾病的局部表現(xiàn)呢，還是局部疾??？顯然，整體的觀點(diǎn)是思維的主導(dǎo)思想，一定要遵循首先考慮全身疾病引起的原則。比如鼻出血，就應(yīng)從全身疾病考慮，要對(duì)病人進(jìn)行全方位的檢查。第1

9、9頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日6.個(gè)性與共性 一個(gè)癥狀的表現(xiàn)，特別是一個(gè)典型癥狀的表達(dá)，首先要考慮共性的原則。比如，餐后早期出現(xiàn)上腹脹痛，應(yīng)該是胃潰瘍的共性。當(dāng)然”同病異癥，異癥同病”的情況也是不能隨便排除的。第20頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日7、良性與惡性 判定一個(gè)癥狀是良性還是惡性疾病引起的？首先要遵循按惡性疾病進(jìn)行檢查，按良性疾病治療的 原則。比如一個(gè)55歲的病人，出現(xiàn)上腹脹痛，不管有什么傾向性，應(yīng)該把檢查的重點(diǎn)放在是否有胃癌等惡性疾病上。一旦忽視了惡性疾病的檢查，而又證實(shí)了惡性疾病的存在，這種情況是病人不能原諒的。你也無(wú)法擺脫要承

10、擔(dān)的責(zé)任；反之，在未確診之前，在積極檢查的情況下，應(yīng)按良性病治療。否則，一旦是潰瘍病而在治療上采取了抗癌治療，顯然也是錯(cuò)誤的。第21頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日8、問(wèn)號(hào)與句號(hào) 醫(yī)生的目標(biāo)是使其診斷結(jié)論盡可能快地接近本質(zhì)。病人也希望醫(yī)生盡快地做出正確診斷結(jié)論來(lái)。但在臨床實(shí)際工作中，由于和病人接觸的局限性，對(duì)病情了解的膚淺性，搶救要求的緊迫性，資料收集在短時(shí)間內(nèi)的不完整性，以及醫(yī)療設(shè)施的某些限制性等，都可能造成確立某一診斷的不成熟。此時(shí)，作出印象診斷或在某一診斷后面加上“？”就要比加上。強(qiáng)。這就是思維留有余地的原則。第22頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分

11、，星期日9、動(dòng)態(tài)與靜態(tài) 正確的診斷是相對(duì)的，有條件的，人們的認(rèn)識(shí)是有過(guò)程的，有階段性的。病情變化是絕對(duì)的，不變是相對(duì)的。醫(yī)生對(duì)病情的認(rèn)識(shí)是有限度的，從變化角度看，思維要始終遵循“動(dòng)態(tài)”的原則，保持發(fā)展的思維。為此，醫(yī)生在和病人不斷接觸的過(guò)程中，能不斷否定和發(fā)展自己初始的診斷，應(yīng)該看作是進(jìn)步，是辯證思維的科學(xué)體現(xiàn)。第23頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日10、診斷與治療 診斷是治療的前提，恰當(dāng)安排治療時(shí)機(jī)是醫(yī)生應(yīng)遵循的又一思維原則。一切調(diào)查資料都應(yīng)建立在有利于治療，至少不傷害健康的前提下；在治療允許的情況下，力爭(zhēng)求得正確的診斷，使治療有的放矢；在危及健康或生命時(shí)，就應(yīng)暫時(shí)放

12、棄某些檢查，而不去追求“十全十美”的診斷，把主要精力集中到治療上來(lái)。第24頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日11、病人與疾病 醫(yī)學(xué)的目標(biāo)主要是提高病人的生活質(zhì)量、生命質(zhì)量、盡快恢復(fù)健康。但本次就診疾病又常是病人病痛的主要焦點(diǎn)。因此，醫(yī)生應(yīng)遵循的原則是突出抓住本次疾病的診斷和治療。同時(shí)兼顧其他心理、社會(huì)的因素影響，即不是單純治病，要全方位治療病人。第25頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日12、病人與醫(yī)生 在臨床工作中醫(yī)生是認(rèn)識(shí)和行動(dòng)的主體，病人是認(rèn)識(shí)和行動(dòng)的客體。在整個(gè)臨床過(guò)程中，醫(yī)生要去認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病、建立治療方案，而病人則處于被動(dòng)配合狀態(tài)，此時(shí)

13、的思維應(yīng)遵循醫(yī)生主導(dǎo)的原則。這也是醫(yī)生職權(quán)的獨(dú)立性。否認(rèn)這一點(diǎn)，就失去了醫(yī)生存在的意義。第26頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日第27頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日 醫(yī) 生 的 臨 床 推 理醫(yī)生最基本的任務(wù)之一就是識(shí)別病人有無(wú)疾患，而要完成這個(gè)基本任務(wù)，就必須具有相關(guān)知識(shí)和技能，并具有物理診斷和臨床思維或推理能力。第28頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日（一）、臨床資料收集1、病史、體查和實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的作用據(jù)美國(guó)Hampton等1975年調(diào)查報(bào)告，在門診新病人中82%的病人靠臨床病史得出診斷，僅有9%的病人靠體查和實(shí)

14、驗(yàn)檢查作出診斷。第29頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日值得一提的是，強(qiáng)調(diào)病史采集，并不是問(wèn)得越多越好。而是要注意抓住重點(diǎn)，特別是與鑒別診斷有關(guān)聯(lián)的病史不能遺漏。例如對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)的病人，重點(diǎn)要了解飲食增而消瘦;情緒改變；自汗等主要病史。另一方面再結(jié)合物理檢查和實(shí)驗(yàn)檢查就不難作出診斷。第30頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日2、心理、社會(huì)資料的采集除了病史、體查和實(shí)驗(yàn)室檢查的資料收集外，在許多醫(yī)療決策過(guò)程中，還要注意采集與病人健康相關(guān)的價(jià)值觀和情境，可以與生理資料結(jié)合分析，綜合判斷。第31頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日對(duì)心

15、理、社會(huì)問(wèn)題的探尋是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，有利于擴(kuò)大醫(yī)生的思維，了解病人對(duì)疾病的期望，以及預(yù)防病人對(duì)疾病產(chǎn)生的恐懼心理。這類資料通常包括：個(gè)人資料、病人就醫(yī)的目的、病人對(duì)疾病的看法、病人的期望、家庭背景、社會(huì)情景等等。第32頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日（二）臨床推理 1、診斷思維或推理的類型A,模型辯認(rèn) 此種方法主要適用于疾病癥狀、體征比較典型，符合常規(guī)格式化的情況，便于判斷疾病的情形。它的應(yīng)用是有限的，習(xí)慣用這種方法觀察和判斷疾病的醫(yī)生，容易用概率論和固定思維去診斷疾病，一旦作出診斷，很難再去考慮其他的可能性。第33頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，

16、星期日B，窮盡推理 又稱歸納法，這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問(wèn)病史，進(jìn)行完整的體格檢查，以及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)所有資料進(jìn)行歸納、推理，得出可能的診斷。此種方法適用于醫(yī)學(xué)教育和初入門者。第34頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日C,假設(shè)演繹方法 此種方法包括二個(gè)步驟，第一步，從收集到的有關(guān)病人一手資料中快速形成一系列可能的診斷假說(shuō);第二步，從這些假說(shuō)中推出還需要進(jìn)行的其他相關(guān)檢查，然后根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)假說(shuō)進(jìn)行一一排除，最后得出可能的診斷。第35頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日實(shí)際上這種方法是一個(gè)假設(shè)演繹確立的過(guò)程。

17、它的高效性和有效性，使得醫(yī)生們常常使用此法。 第36頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日2、臨床推理的基本過(guò)程很多臨床專家對(duì)這一過(guò)程進(jìn)行了系統(tǒng)分析，認(rèn)為醫(yī)生在記憶中保存著三個(gè)方面的資料：由醫(yī)學(xué)教育和臨床經(jīng)驗(yàn)茯得的對(duì)疾病的一系列診斷：現(xiàn)在病人可采集的病歷資料；原有的關(guān)于病人的背景知識(shí)。第37頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日醫(yī)生會(huì)根據(jù)這些方面的資料進(jìn)行分析，將病因思考與診斷結(jié)合提出看法，這是一個(gè)連續(xù)的、辯證的、客觀的證據(jù)辯認(rèn)過(guò)程，對(duì)任何有價(jià)值的資料都不會(huì)輕易地放棄。隨后，醫(yī)生提出各種假設(shè)，又以證據(jù)一一排除，最終得出比較符合實(shí)際的診斷。第38頁(yè)，共57頁(yè)，

18、2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日3、概率方法在臨床中的應(yīng)用在臨床判斷過(guò)程中，醫(yī)生需要考慮一系列的問(wèn)題，在回答這些問(wèn)題時(shí)，除了考慮疾病的嚴(yán)重性和可治性以外，概率是主要的判斷依據(jù)。第39頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日概率是指一個(gè)特定事件將要發(fā)生的機(jī)會(huì)。在臨床上是指有某種不適的病人患某種特定疾病的可能性。當(dāng)醫(yī)生接待病人時(shí)，他從病人那里得到的資料或暗示，使醫(yī)生下意識(shí)地排列著診斷假設(shè)清單，各個(gè)假設(shè)的概率隨著資料采集和檢查的增加而隨之發(fā)生變化。第40頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日通過(guò)概率方法，根據(jù)病史、癥狀與疾病的關(guān)系判斷病人患每種疾病的概率。

19、有時(shí)醫(yī)生自己并沒(méi)有意識(shí)到，可客觀上它已經(jīng)排列了假設(shè)清單，進(jìn)行著鑒別診斷。第41頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日醫(yī)學(xué)思維與醫(yī)療 安全的相關(guān)性第42頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)急需建立健全，比如目前社區(qū)服務(wù)中心存在的建立家庭病床后在家里輸液、身邊沒(méi)有護(hù)理人員的情況應(yīng)盡快解決；各種預(yù)防注射的毒副作用以及后遺癥應(yīng)引起高度重視并建立有效的規(guī)范機(jī)制，對(duì)于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中工作的醫(yī)護(hù)人員同樣要加強(qiáng)培訓(xùn)、提高他們的綜合素質(zhì)。 第43頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日一、遵

20、循診療護(hù)理常規(guī)， 規(guī)范診療護(hù)理行為條例第二條“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。 從鑒定實(shí)踐看，在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中最常碰到、最直接的是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)。在鑒定為醫(yī)療事故的案例中因違反診療護(hù)理常規(guī)而鑒定為事故的占64%。第44頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日二、堅(jiān)持和提倡會(huì)診制度現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，專業(yè)分工越來(lái)越細(xì)，某一專業(yè)的專家很可能是另一專業(yè)的外行。因此在防范醫(yī)療事故中，會(huì)診和上級(jí)醫(yī)生查房制度尤為重要。在鑒定實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，因

21、不堅(jiān)持會(huì)診制度造成誤診誤治導(dǎo)致醫(yī)療事故的現(xiàn)象也為數(shù)不少。堅(jiān)持和提倡會(huì)診制度對(duì)于預(yù)防醫(yī)療事故是非常必要的。第45頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日三、要高度重視病歷資料的書寫與保管在醫(yī)療事故的爭(zhēng)議中，病歷是醫(yī)患雙方都關(guān)注的焦點(diǎn)之一，也是判定責(zé)任的重要依據(jù)之一。完整的病歷概念是指患者在醫(yī)院中接受問(wèn)診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸的分析，醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集整理加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案第46頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期

22、日發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方的舉證材料大多在病歷資料中，在發(fā)生糾紛后，病案也就同時(shí)成為決定民事法律關(guān)系的一種重要依據(jù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和條例中都明文規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的行為，可以給予警告、行政處分或紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重的可以吊銷其執(zhí)業(yè)證書或資格證書。第47頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日遺憾的是，如此嚴(yán)肅認(rèn)真的醫(yī)學(xué)文書，至今還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不能正確對(duì)待和處理。在醫(yī)院提供的病歷中我們?？砂l(fā)現(xiàn)涂改、添加內(nèi)容、撤換病歷的現(xiàn)象，不能夠如實(shí)反映病情及治療情況的重要癥狀、體征、治療方法、手術(shù)關(guān)鍵步驟，第48頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月

23、20日，6點(diǎn)31分，星期日另外，病歷是一個(gè)綜合文書，病歷的首頁(yè)、醫(yī)囑單、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理及特護(hù)記錄、出院結(jié)算單等需要多個(gè)科室部門共同完成，某個(gè)部門稍有疏忽就可能出錯(cuò)，導(dǎo)致?tīng)?zhēng)議的發(fā)生。第49頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日比如有的病歷患方復(fù)印時(shí)沒(méi)有醫(yī)囑單，但后來(lái)又出現(xiàn)了醫(yī)囑單；有的醫(yī)囑日期不按病歷書寫規(guī)定修改，患者不認(rèn)可；有的病歷明顯添加記錄；有的在醫(yī)囑中沒(méi)有用過(guò)的藥在出院結(jié)算單上卻出現(xiàn)。第50頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)31分，星期日高質(zhì)量的病歷書寫要求內(nèi)容要真實(shí)完整、重點(diǎn)突出、條理清晰、有邏輯性、科學(xué)性，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫，文字要通順簡(jiǎn)練、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中英文縮寫，涉及的數(shù)字要使用阿拉伯?dāng)?shù)字，重要內(nèi)容以不同顏色書寫或標(biāo)記，病歷內(nèi)容不得隨意涂改。從鑒定中看，達(dá)到上述要求的病歷很少，這