1、MECT與rTMS在抑郁癥的應(yīng)用現(xiàn)狀黃雄 主任醫(yī)師精神科物理治療進(jìn)展 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)，精神科物理治療發(fā)展迅速，除了電抽搐療法(ECT)以外，一些新的物理治療方法尤其是腦刺激療法如迷走神經(jīng)刺激、重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激等得到了迅速的發(fā)展，并被初步用于精神障礙的臨床治療。下面重點(diǎn)介紹近年來(lái)精神科物理治療的一些進(jìn)展。 1938年 電抽搐治療(ECT) 1985年 經(jīng)顱磁刺激治療（TMS）1987年 深部腦刺激治療(DBS)1988年 迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)電抽搐治療(ECT) 短暫適量的電流刺激大腦 意識(shí)喪失 全身性抽搐發(fā)作 控制精神病癥狀ECT的歷史年限治療者治療方法1934年Meduna(

2、匈牙利)樟腦酊1935年 1938年Lazlo Meduna（18961964）戊四氮化合物1938年Ugo Cerletti（1877-1963）Lucio Bini（1908-1964）(意大利)電休克電抽搐電痙攣MECT的歷史年限 治療者改良方法1941年Bennett 南美箭毒1944年Liberson 短脈沖電流 1951年Holmberg 琥珀酰膽堿 1955年Saltzman 硫噴妥鈉 琥珀酰膽堿 國(guó)外使用情況Janicak等（1985），美國(guó)72%的精神科醫(yī)師認(rèn)為ECT安全、有效、經(jīng)濟(jì)Stromgren（1991），北歐國(guó)家使用ECT的精神科醫(yī)師比例84%（1977年）、87%

3、（1987年）西歐、美、英等國(guó)，接受ECT的患者/精神患者=5-10%國(guó)外使用情況地區(qū)差異 1988年的1項(xiàng)研究調(diào)查了317個(gè)大型城市ECT應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ECT的使用率在0.481.2/10，000人口，其中，另有36%的地區(qū)還沒(méi)有開(kāi)展ECT中上階層的人群接受ECT的比例較低社會(huì)階層的人群要高老年患者接受ECT的比例比年輕患者高女性患者使用ECT的比例高近5年來(lái)門(mén)診患者使用ECT的人數(shù)超過(guò)住院患者 國(guó)內(nèi)使用情況20世紀(jì)90年代,開(kāi)展無(wú)抽搐ECT各地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展無(wú)抽搐ECT的單位占全國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15%(2005年)地區(qū)差異,集中于沿海MECT治療的機(jī)理人為地給予大腦一個(gè)足以使有效數(shù)量神經(jīng)

4、元去極化的電刺激，使大腦皮層廣泛性腦電發(fā)放，抑制大腦異?；顒?dòng)，使體內(nèi)去甲腎上腺素合成與攝取增加，提高對(duì)5羥色胺能神經(jīng)元的敏感性。對(duì)多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)也有若干影響，從而使精神癥狀消失（張明園，2001）。 治療對(duì)激素的釋放具有選擇性的影響，不是簡(jiǎn)單的應(yīng)激所導(dǎo)致的垂體或下丘腦各種激素的全面釋放。MECT的作用可能是多方面的，是對(duì)多受體的全面即刻協(xié)同作用，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)達(dá)到新的相對(duì)平衡，以此達(dá)到緩解癥狀的目的，故對(duì)各類精神障礙均有療效（黃文升等，2004）。該治療機(jī)制對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響復(fù)雜，它可能反向揭示一些精神疾病的發(fā)病機(jī)制，但尚需進(jìn)一步的研究。 （一）MECT室的設(shè)置1.治療室：環(huán)境舒適，光線

5、充足有保證醫(yī)務(wù)人員及設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)的空間有候診區(qū)、醒復(fù)區(qū)及治療區(qū)最大限度 地不相互干擾2.治療設(shè)備：具有EEG、ECG 監(jiān)測(cè)功能的電抽搐治療儀可滿足全身麻醉的麻醉機(jī)及可靠的供氧設(shè)備氣管插管的配套設(shè)施生命體征監(jiān)護(hù)儀及除顫儀（二）人員設(shè)置一名高年資的精神科醫(yī)生兩名護(hù)士一名專業(yè)麻醉醫(yī)師一名低年資的住院醫(yī)師觀察醒復(fù)的 患者。（三）MECT的適應(yīng)癥、禁忌癥1.適應(yīng)癥：嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺行為者及明顯自責(zé)、自罪的患者尤為合適拒食、違拗和木僵者極度興奮躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者精神藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿幕颊?.禁忌癥已知對(duì)治療所用藥物過(guò)敏的患者腦器質(zhì)性疾?。耗X占位性疾病、腦血管病、腦炎癥病變、顱腦損傷等

6、嚴(yán)重的心血管疾病，如嚴(yán)重或難以控制的高血壓、嚴(yán)重或難以糾正的心肌供血不足（冠心病、心肌病等）、動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的心瓣膜病等。呼吸系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重的支氣管炎、哮喘、咯血、重癥肺結(jié)核急性全身感染骨關(guān)節(jié) 疾病嚴(yán)重肝、腎及內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良, 電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的青光眼及視網(wǎng)膜病變?cè)袐D正在服用中高劑量的精神活性藥物及其他對(duì)呼吸循環(huán)中樞有抑制的藥物（四）治療前的準(zhǔn)備工作病人既往的麻醉史、手術(shù)史及電休克史既往及目前的用藥情況體格檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查禁食、禁水8小時(shí)（四）治療前的準(zhǔn)備工作對(duì)一些有相對(duì)禁忌癥的患者應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診會(huì)診的目的 是針對(duì)疾病給予相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)，使MECT能夠順利進(jìn)行，并不是排除使用ME

7、CT簽定MECT知情同意書(shū)（五）慎用和禁忌藥物1. 合用利血平可出現(xiàn)致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制2.氯丙嗪、氯氮平等低效價(jià)藥物對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大3.鋰鹽，可以延長(zhǎng)司可林對(duì)神經(jīng)肌肉的阻斷時(shí)間，并且增加出現(xiàn)譫妄的可能性4.抗癲癇藥的應(yīng)用影響皮層放電，增高發(fā)作閾值（六）麻醉選擇靜脈全麻由于電刺激可以引起肌肉抽搐、牙關(guān)緊閉，易導(dǎo)致缺氧等并發(fā)癥發(fā)生，清醒病人會(huì)有恐懼感無(wú)抽搐電休克治療技術(shù)的引進(jìn)為精神病患者提供了新的治療手段，同時(shí)也對(duì)麻醉提出了新的要求藥物選擇的原則起效快，作用時(shí)間短，復(fù)蘇快能避免患者電擊時(shí)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)保持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定藥物選擇的原則丙泊酚：誘導(dǎo)迅速，抑制強(qiáng)電流所致應(yīng)激反映，可使

8、腦耗氧減少，腦代謝所需能量降低，避免電擊時(shí)缺氧性腦損傷的發(fā)生，減輕治療后患者認(rèn)知記憶障礙（？），不引起喉和支氣管痙攣和術(shù)后嘔吐瑞芬太尼的使用（試驗(yàn)）：減少心腦血管意外，增強(qiáng)肌松作用琥珀膽堿：去極化型神經(jīng)肌肉阻斷藥，能有效防止電刺激性肌肉抽搐阿托品：減輕電擊治療時(shí)及琥珀膽堿所致的短暫的心動(dòng)過(guò)緩，減少呼吸道分泌物，維持氣道通暢（七）治療過(guò)程監(jiān)測(cè)、治療電極的安裝檢查喉鏡、氣管插管、口咽通氣道、吸痰器、氧氣、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、急救藥品等開(kāi)放靜脈（七）治療過(guò)程給藥：（1）阿托品00.5mg （2）丙泊酚1-mg/公斤體重，推注速度可根據(jù)麻醉程度控制 （3）司可林1-mg/公斤體重，快速推注加壓人工通氣，密

9、切觀察肌束震顫情況一旦全身肌肉松弛，除下面罩，口內(nèi)置入牙墊，托好下頜（七）治療過(guò)程通電：根據(jù)年齡設(shè)定電休克能量百分比，測(cè)試電阻值按下治療鍵，完成治療后即取出牙墊，給予加壓吸氧自主呼吸滿意，血氧飽和度95以上，意識(shí)恢復(fù)，嗆咳反射恢復(fù)后即可離開(kāi)治療室（七）治療過(guò)程每周23次，6-12次為一個(gè)療程。治療后患者無(wú)痛苦、恐懼感，精神癥狀消失或者減輕。MECT治療抑郁癥的現(xiàn)狀對(duì)重性抑郁伴妄想、自殺、拒食者，應(yīng)為首選 ECT的對(duì)抑郁癥的顯效率，國(guó)外80-90%（Weiner，1989）；國(guó)內(nèi)89.9（魯龍光，1981）。并且起效時(shí)間優(yōu)于抗抑郁劑。對(duì)抗抑郁劑治療無(wú)效者，應(yīng)用ECT后其顯效率可達(dá)66-85.9%

10、（Schnur，1992；charles，1979），且療效與病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。難治性的單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作的有效率超過(guò)80%。（美國(guó)精神疾病治療協(xié)會(huì)所屬電抽搐治療工作小組（2001）。在美國(guó)，80%以上接受ECT的病人為抑郁癥。世界上約85-100%的精神科醫(yī)生將抑郁癥作為ECT的適應(yīng)證（Stromgren，1991）。ECT能迅速消除抑郁癥狀，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)。重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激(rTMS)1832年Faraday發(fā)現(xiàn)電磁現(xiàn)象。 1848年Du Bois刊出關(guān)于動(dòng)物電的研究，闡述了電流和神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)之間的聯(lián)系，為人們用電磁技術(shù)研究和干預(yù)大腦功能提供了可能。1900年P(guān)ollacsek用電磁裝

11、置治療神經(jīng)官能癥。1965年，Bickford和Freeming開(kāi)始用振蕩磁場(chǎng)刺激人和動(dòng)物的外周神經(jīng),實(shí)驗(yàn)證明磁場(chǎng)刺激可以興奮面神經(jīng)。1985年，Barker等開(kāi)始用連續(xù)的磁力線刺激人的運(yùn)動(dòng)皮層，這是現(xiàn)代經(jīng)顱磁刺激的開(kāi)端。1988年：美國(guó)首次試驗(yàn)成功重復(fù)經(jīng)顱磁場(chǎng)刺激器(rTMS) 經(jīng)顱磁刺激-TMS1985年，英國(guó)Barker首先用TMS引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEP1992年，美國(guó)Cadwell 研制出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器1987年，英國(guó)MAGSTIM開(kāi)始生產(chǎn)TMS中國(guó)的第一臺(tái)TMS經(jīng)顱磁刺激原理生理效應(yīng)刺激皮層，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的產(chǎn)生 是目前研究最為成熟的技術(shù)，在神經(jīng)電生理檢查中開(kāi)辟了新的項(xiàng)目。改變大

12、腦局部皮層興奮性是rTMS獨(dú)有的效應(yīng)（可引起暫時(shí)的大腦功能的興奮或抑制，也可引起長(zhǎng)時(shí)程皮層可塑性的調(diào)節(jié)）。在神經(jīng)、精神疾病治療上具有潛力，是研究熱點(diǎn)之一。治療作用機(jī)制高頻率高強(qiáng)度rTMS，使神經(jīng)興奮性增加，低頻刺激的作用則相反，TMS通過(guò)神經(jīng)內(nèi)部的聯(lián)系，雙向調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)興奮與抑制功能之間的平衡，產(chǎn)生長(zhǎng)效影響。 TMS對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和受體作用，使DA、5HT、谷氨酸增加，并調(diào)節(jié)受體的敏感性。對(duì)基因表達(dá)的影響，TMS引起皮層較廣泛的c-fos基因表達(dá)增加，轉(zhuǎn)錄因子CREB磷酸化、mRNA表達(dá)增加 。對(duì)腦血流、代謝、內(nèi)分泌的影響， 影響腦垂體腎上腺軸的功能，使大腦應(yīng)急能力增加。刺激頻率及刺激線圈刺激頻率

13、在1Hz或以下為低頻（慢速）rTMS，1Hz以上為高頻（快速）rTMS。不同頻率rTMS對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層的調(diào)節(jié)作用不同：高頻rTMS使刺激部位大腦皮層的興奮性增加；低頻則rTMS降低皮層興奮性。TMS的刺激線圈有多種大的圓線圈穿透性較強(qiáng)，作用面積也比較大。小型8字線圈作用面積小，空間局限性較好，刺激運(yùn)動(dòng)皮層的空間分辨率可以達(dá)到0.51.0cm，但穿透性較弱，只能達(dá)到腦內(nèi)3厘米的深度。TMS與MECT的區(qū)別 磁刺激 電刺激（廣義）在覺(jué)醒狀態(tài)下，無(wú)痛無(wú)損無(wú)創(chuàng)刺激大腦局部，虛擬性損毀，暫時(shí)的，可逆的，安全性好電刺激需麻醉或手術(shù)下進(jìn)行，對(duì)大腦造成的損傷是長(zhǎng)時(shí)間性的。不用電極、非接觸性的要用電極，直接接觸沒(méi)有

14、電流密度十分集中的區(qū)域，受試者無(wú)不適感電流密度相對(duì)集中，有較強(qiáng)的不適感肌肉骨骼等不良導(dǎo)體對(duì)脈沖磁場(chǎng)進(jìn)入人體沒(méi)有什么衰減作用，可達(dá)顱腦深部組織，刺激深部神經(jīng)；無(wú)衰減表面電極電刺激時(shí)由于電場(chǎng)進(jìn)入組織內(nèi)很快發(fā)散，很難進(jìn)行深部刺激。植入式電刺激具有創(chuàng)傷性，植入部位疼痛，電極移位，感染等；無(wú)規(guī)則地衰減、無(wú)定向刺激磁刺激操作簡(jiǎn)單，位置可變電刺激操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用極其不便禁忌證少ECT禁忌證多（任何不能用藥、有增加麻醉危險(xiǎn)的內(nèi)科疾病均屬于禁忌。如呼吸系統(tǒng)感染、嚴(yán)重的心臟病和高熱性疾病及那些由于血壓和心律改變可使其惡化的疾病，包括嚴(yán)重的心臟病、近有冠狀動(dòng)脈栓塞者、腦動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)壓升高者）無(wú)明顯副作用一定時(shí)間內(nèi)

15、，大腦損傷、記憶減退、意識(shí)模糊、嘔吐等治療參數(shù)(1)rTMS治療參數(shù)包括刺激部位、強(qiáng)度、頻率、刺激時(shí)間、療程等。刺激部位的選擇基于基礎(chǔ)研究，對(duì)抑郁癥的治療研究包括對(duì)許多部位的刺激，如左側(cè)前額葉背外側(cè)、右側(cè)前額葉背外側(cè)等。刺激的強(qiáng)度用運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行定量。運(yùn)動(dòng)閾值是指將線圈置于運(yùn)動(dòng)皮層處，逐漸增加刺激強(qiáng)度，直至對(duì)側(cè)手指出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)的刺激強(qiáng)度即為運(yùn)動(dòng)閾值。治療參數(shù)(2)rTMS治療精神障礙的研究多使用80%110%的運(yùn)動(dòng)閾值，最大不超過(guò)120%。刺激的頻率范圍為0.330Hz。治療方案包括每分鐘的刺激次數(shù)，每天治療的時(shí)間，每天治療次數(shù)，治療天數(shù)以及總刺激數(shù)。上述治療參數(shù)的選定在不同的治療中是不一樣的

16、。一般每分鐘刺激串為1-2串，其間休息時(shí)間一般為30秒，每天治療30分鐘，每周5天，持續(xù)2周共10次為一個(gè)療程。rTMS技術(shù)的安全性rTMS技術(shù)的安全性(1) TMS儀器的磁場(chǎng)強(qiáng)度：與最大輸出功率300焦耳相對(duì)應(yīng)的瞬間磁場(chǎng)強(qiáng)度為4.2Tesla;實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中的使用范圍：最大輸出功率的3050，相對(duì)應(yīng)的瞬間磁場(chǎng)強(qiáng)度為1.52.5Tesla。rTMS技術(shù)的安全性(2)意外抽搐：1，小于部分抗抑郁藥和抗精神病藥.一過(guò)性頭痛： 10%，相對(duì)常見(jiàn)，但是，程度輕、持續(xù)時(shí)間短，一般不需特殊處理.聽(tīng)閾 ：一過(guò)性性輕微影響，可以通過(guò)佩戴耳機(jī)預(yù)防.認(rèn)知功能：可以改善.安全性是治療技術(shù)的優(yōu)點(diǎn).rTMS的適應(yīng)癥精神

17、分裂癥抑郁癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）躁狂癥等四、rTMS治療抑郁癥rTMS技術(shù)治療抑郁癥臨床應(yīng)用和準(zhǔn)入情況國(guó)家、地區(qū)應(yīng)用時(shí)間應(yīng)用范圍例數(shù)（公開(kāi)報(bào)道）監(jiān)管許可（FDA）1中國(guó)北京2003年臨床常規(guī)治療852006年7月2中國(guó)江蘇2005年臨床常規(guī)治療（尚無(wú)公開(kāi)報(bào)道）2006年12月3中國(guó)廣東2004年臨床常規(guī)治療120已許可4加拿大2002年臨床常規(guī)治療116已許可5歐洲1993年臨床常規(guī)治療285已許可6以色列1995年臨床常規(guī)治療120已許可7澳大利亞1999年臨床常規(guī)治療136已許可8美國(guó)1995年治療干預(yù)研究312已許可（2008年10月獲FDA批準(zhǔn)）FDA正式批準(zhǔn)rTMS治療抑

18、郁癥美國(guó)FDA，2008年10月8日正式批準(zhǔn)并推廣rTMS治療抑郁癥有學(xué)者認(rèn)為rTMS有望成為抑郁癥的最佳治療方法！rTMS治療抑郁癥的療效（與偽磁頭刺激對(duì)照）與抗抑郁藥合用 未與抗抑郁藥合用 高頻rTMS刺激左DLPFC高頻rTMS刺激左DPFC高頻rTMS刺激左DLPFC高頻rTMS刺激左DLPFC研究報(bào)道數(shù)10 2 6 1樣本量（例）134/12543/3959 /60 11 /16 治療時(shí)間（周） 2222HRSD平均減分率（均值；范圍）： rTMS組 30.3；19-49 47.5；4748 31.2；16-4854 對(duì)照組 17.7；0-34 26；22-30 17.6；0-32

19、26結(jié)論：rTMS治療組優(yōu)于對(duì)照組 rTMS治療抑郁癥的療效（與ECT比較）6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道比較了rTMS與ECT的療效，有3個(gè)研究認(rèn)為ECT的療效優(yōu)于rTMS 。另有3個(gè)研究未發(fā)現(xiàn)兩者之間的療效差異，可能與樣本量仍偏小有關(guān)。 但是提示：對(duì)于部分患者，rTMS可能等同于mECT。精神病性抑郁：rTMS mECT。rTMS：沒(méi)有認(rèn)知功能損害不良反應(yīng)。在比較rTMS與mECT的療效時(shí)，與rTMS治療相關(guān)的HRSD的減分率高達(dá)48-66 。結(jié)論：與ECT相比，rTMS 可以在抑郁癥的治療早期就加以選擇。rTMS治療抑郁癥：薈萃分析分析者收入研究數(shù)效應(yīng)值1Gross（2007）5 （近一年）效應(yīng)值

20、：0.76。2Hermann （2006）130.60 3Couturier （2005）從19項(xiàng)研究中篩選出6項(xiàng)rTMS真刺激與偽刺激效果差異不大；4Martin（2003）130.35 5Burt （2002）160.676Kozel（2002）100.53 7Holtzheimer （2001）12 0.81 Burt （2002）: 9個(gè)開(kāi)放治療，效應(yīng)值1.37。rTMS治療抑郁癥刺激部位（近似拇指MEP點(diǎn)前5cm） DLPFC左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC ）定位APB-MCLeft sideDLPFC5 cmMotor cortex localization with MEP co

21、ntrol and get the highest amplitude with the lowest power (motor threshold).Move the coil 5 cm in frontFix the coil to the armPatients head must be stabilizedDLPFC: Dorsolateral Prefrontal CortexMEP recordingRecording MEP on Right APB Depression Patients with abnormalities in the DLPFC (F3/F4) 5cm a

22、nterior to the optimal site of a motor twitch in a hand muscle 10 Hz, 2s on, 8 s off, 100 trains, 90-110 %MTDLPFC腦電圖位置F3,F4TMS治療抑郁癥方案刺激部位刺激量 RMT頻率Hz串時(shí)間s串間歇s脈沖總數(shù) （個(gè)）治療時(shí)間m（分鐘）次/周療程 周左額葉背外側(cè)0.8-1.110-201-58-301000-200020-30 56-8右額葉背外側(cè)0.8-1.10.3-1 5-102-51000-2000 20-3056-81，抑郁癥多有皮質(zhì)萎縮器質(zhì)性病變， 可連續(xù)治療1-2月，以后每

23、月鞏固4次。2，治效與治療天數(shù)、強(qiáng)度、脈沖數(shù)相關(guān)。國(guó)內(nèi)rTMS治療抑郁癥療效報(bào)道張鴻等（2005） ：治療4周 ，rTMS總的有效率達(dá)到90，高于偽刺激組（40） 麥覺(jué)等（2006） ：120例，有效率達(dá)到88.3%，顯效率為68.3其它：王曉明（2003 ），結(jié)果類似rTMS治療抑郁癥：進(jìn)一步提高療效？rTMS刺激參數(shù)設(shè)置：刺激強(qiáng)度（90MT ）、每天劑量（1200次 ）、治療療程（ 4周）等。DLPFC準(zhǔn)確定位。病人的選擇：適合rTMS治療的抑郁癥患者（病程短、不伴有精神病性癥狀、家族史陰性、伴有睡眠障礙等）。rTMS治療抑郁癥的療效總結(jié)有效。在觀察時(shí)間內(nèi)，與抗抑郁藥療效相當(dāng)。對(duì)某些患者，

24、療效不如ECT。治療潛力，還沒(méi)有被充分挖掘。 延長(zhǎng)療程 確定相對(duì)適應(yīng)證 DLPFC更準(zhǔn)確定位 rTMS單獨(dú)應(yīng)用，與抗抑郁藥合用，哪一個(gè)方案更佳？如何鞏固rTMS治療效果？rTMS治療抑郁癥：還未解決的問(wèn)題小結(jié)TMS參數(shù)的臨床意義 高頻高強(qiáng)度刺激可興奮大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)的可塑性變化，刺激部位腦血流增加。低頻低強(qiáng)度刺激和cTBS作用相反，可治療皮質(zhì)某些功能區(qū)亢進(jìn)性疾病。注意事項(xiàng) 治療過(guò)程中要給病人帶耳塞，預(yù)防聽(tīng)覺(jué)受累，如出現(xiàn)頭痛、惡心等副作用，可減少刺激量和治療時(shí)間。萬(wàn)一誘發(fā)癲癇，馬上停止治療，保護(hù)病人不要受傷，一般不用抗癲癇藥物，可自行恢復(fù)。目前沒(méi)有誘發(fā)多次癲癇的報(bào)道。 禁忌證 癲癇發(fā)作史

25、或強(qiáng)陽(yáng)性癲癇家族史：特別是需要高頻 rTMS治療時(shí)。有研究稱低頻rTMS對(duì)頑固性癲癇有 療效。 嚴(yán)重軀體疾病患者。 嚴(yán)重酒精濫用者，因?yàn)榭赡芙档桶l(fā)生抽搐閾值 有顱腦手術(shù)史者，腦內(nèi)有金屬植入物者。 植入心臟起搏器者。 孕期婦女。謝謝！肉類的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值肝臟： 在烹調(diào)加熱時(shí)，為了保持細(xì)胞內(nèi)水分使成菜后質(zhì)柔嫩，往往經(jīng)上漿后，采用爆炒、汆煮等快速加熱方式成菜。如白油肝片、軟炸豬肝、竹蓀肝膏湯、熘肝尖等都是有特色的菜肴。初加工時(shí)，需小心去除膽囊，以免膽囊破裂，膽汁污染肝臟。若不小心污染，可用酒、小蘇打或發(fā)酵粉涂抹在污染的部分使膽汁溶解，再用冷水沖洗，苦味便可消除。腎臟： 腎實(shí)質(zhì)可分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。由于皮

26、質(zhì)是由排練緊密的細(xì)胞組成，無(wú)肌肉細(xì)胞的方向性，且加工時(shí)內(nèi)外無(wú)筋膜，所以可進(jìn)行各種刀工處理，尤其適合于剞花刀。腎的質(zhì)地脆嫩、柔軟，與肝臟有相似之處，所以烹調(diào)時(shí)也應(yīng)上漿或用溫油過(guò)油，并采用快速烹調(diào)而成菜，保持其脆嫩質(zhì)感。代表菜式如火爆腰花、火爆雙脆、熗腰片等。胃（腸） ： 粘膜和粘膜下層，以結(jié)締組織為主，所以脆性強(qiáng)，常撕片、切絲供爆炒、拌制成菜，也是常用的火鍋原料之一。 腸的結(jié)構(gòu)分小腸和大腸兩部分。食品中常用的是大腸中的結(jié)腸段，由于脂肪含量高，又稱肥腸。適于燒、煨、鹵、火爆等。山東九轉(zhuǎn)大腸、陜西葫蘆頭、吉林白肉血腸、四川火爆肥腸等菜品都盡顯此原料的特色。此外，也常利用小腸和大腸的以結(jié)締組織為主的粘

27、膜下層作天然腸衣，灌制香腸。 畜肉類的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值1蛋白質(zhì) 肉類蛋白質(zhì)大部分存在于畜禽的肌肉組織中，其含量約在1 0%20%之間，如豬肉中含蛋白質(zhì)16.9%，牛肉為20.1%，羊肉為11.1%。肉類蛋白質(zhì)中各種氨基酸種類與人體蛋白質(zhì)相似，是完全蛋白質(zhì)，因此，肉類蛋白質(zhì)在人們膳食中的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值是很高的。 2脂肪 肉類中脂肪的含量隨動(dòng)物種類、飼料及肉的部位不同而異，平均含量為10%30%，如豬肉為29.2%，牛肉為10.2%，羊肉為28.2%，雞肉為2.5%左右，鴨和鵝的含量為10%左右。肉類脂肪中飽和脂肪酸含量較多，主要是各種脂肪酸的甘油三脂，還有少量卵磷脂、膽固醇、游離脂肪酸及色素，缺乏必需脂肪酸。

28、 （二）禽肉的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 與畜肉相似，不同在于脂肪含量少，且含有20%的亞油酸。蛋白質(zhì)質(zhì)地細(xì)嫩，含氮浸出物多。 禽類制品是以禽類的肉、蛋等為原料，經(jīng)過(guò)腌制、干制、烤制、煮（鹵、醬）制、熏制等烹調(diào)方法加工而成的制品。禽類制品的分類方法很多： 可以根據(jù)不同的烹調(diào)方法進(jìn)行分類，如腌制類、干制類、烤制類、煮制類、熏制類等。 根據(jù)原料加工特點(diǎn)的不同分類，如板鴨、鹽水鴨、香酥鴨、風(fēng)雞、燒雞、扒雞、熏雞等禽肉制品，以及咸蛋、皮蛋、糟蛋、蛋粉等禽蛋制品。 按照原料生熟來(lái)分，有些品種是可以直接食用的熟禽制品，如扒雞、香酥雞、皮蛋，有些則必須加工后才能食用，如風(fēng)雞、板鴨、咸蛋等。魚(yú)類原料 1、去除腥味的方法：由于導(dǎo)

29、致魚(yú)腥氣產(chǎn)生的三甲胺、氨、硫化氫、甲硫醇、吲哚等物質(zhì)都屬于堿性物質(zhì)，所以，烹制魚(yú)類菜肴時(shí)添加醋酸、食醋、檸檬汁等會(huì)使魚(yú)腥氣大大降低。淡水魚(yú)在初加工時(shí)應(yīng)盡量將血液洗凈，去掉魚(yú)腹中的黑膜會(huì)使腥味減少。 烹制過(guò)程中加入料酒、蔥、姜、蒜也可使魚(yú)腥味物質(zhì)減少或被掩蓋。2、魚(yú)類的食品運(yùn)用魚(yú)類原料由于品種繁多，滋味鮮美，營(yíng)養(yǎng)豐富，深受人們的喜愛(ài)，所以是食品中運(yùn)用及其廣泛的一類原料。在具體的應(yīng)用過(guò)程中，需根據(jù)各種魚(yú)的肌肉組織特點(diǎn)、風(fēng)味特點(diǎn)等，選擇相適應(yīng)的加工和制作方法。但總體上，魚(yú)類的食品運(yùn)用也表現(xiàn)出一定的規(guī)律性。（1）、魚(yú)類原料主要作為菜肴的主料運(yùn)用；也可作為湯品或面點(diǎn)的餡心用料，如鯽魚(yú)湯、鲅魚(yú)餃；有的還可

30、用于調(diào)味，如長(zhǎng)江下游地區(qū)常將銀魚(yú)油炸后制成面魚(yú)脯，具有獨(dú)特的風(fēng)味。（2）、魚(yú)體的肌肉組織在食品運(yùn)用中使用的最多。某些魚(yú)類的副產(chǎn)品，也可作為菜肴的主料加以運(yùn)用或是加工成珍貴的制品，如鳙魚(yú)頭、鯊魚(yú)皮、鱘魚(yú)子、黃魚(yú)肚等。 （三）魚(yú)類的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值1蛋白質(zhì)：含量15%-25%，肌纖維短，間質(zhì)蛋白少，更易消化。2脂肪：魚(yú)類脂肪含量約為1一3，多由不飽和脂肪酸組成，熔點(diǎn)低，消化吸收率達(dá)95。海魚(yú)中含多不飽和肪肪EPA、DHA。魚(yú)籽膽固醇含量高。 3礦物質(zhì)：鈣的含量較高，海產(chǎn)魚(yú)類含碘豐富。4維生素：是維生素B2的良好來(lái)源，海魚(yú)肝臟富含VA和VD。（四）加工對(duì)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的影響 加工過(guò)程中蛋白質(zhì)影響不大，但高溫制作時(shí)

31、B族維生素會(huì)受損；蛋類食品：蛋白質(zhì)影響不大，B族維生素全部破壞。 肉類食品通過(guò)加工烹調(diào)，可以提高蛋白質(zhì)和脂肪的消化率。除水溶性維生素外。其他營(yíng)養(yǎng)素含量變化較小。只有當(dāng)加熱出現(xiàn)焦糊現(xiàn)象時(shí)，才使其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值降低甚至失去。各種燉、煮等烹調(diào)方法可增加食品中無(wú)機(jī)鹽、含氮物質(zhì)及水溶性維生素的溶出，食用湯汁可避免營(yíng)養(yǎng)素丟失。 在加熱烹調(diào)過(guò)程，維生素B1的損失與加熱程度有關(guān)，如罐裝肉、熟肉制品經(jīng)高溫加熱維生素B1的保存率低于一般烹調(diào)方法。五、奶與奶制品（一）奶的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 奶類的是由水、乳糖、水溶性鹽類、維生素、蛋白質(zhì)等構(gòu)成的多級(jí)分散體系的乳膠體。比重與脂肪含量可作為評(píng)定鮮奶質(zhì)量的指標(biāo)。 1蛋白質(zhì) 鮮奶中含有3.

32、5%的蛋白質(zhì)，其中85%為酪蛋白，其次是乳白蛋白和乳球蛋白，還含有少量的脂肪球膜蛋白等，蛋白質(zhì)消化率高達(dá)8789，生物學(xué)價(jià)值為85,含有滿足人體需要的必需氨基酸，因此是一種完全蛋白質(zhì)。 牛奶中酪蛋白含量高于人奶，相反白蛋白含量低于人奶。為了使奶與奶制品的蛋白質(zhì)組成接近人奶，可以利用乳清蛋白質(zhì)加以調(diào)整，從而生產(chǎn)出母乳化的高質(zhì)量嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)食品。另外奶中的蛋白質(zhì)含有豐富的賴氨酸，是糧谷類食物蛋白質(zhì)的天然互補(bǔ)食品。 2脂肪 奶中脂肪含量約為3.0，呈較小的微粒分散于乳漿中，易消化吸收，乳脂中含有必需脂肪酸、卵磷脂和脂溶性維生素(以維生素A居多)，并具有良好的色、香、味，所以牛乳脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值很高。乳脂

33、中油酸含量占30，亞油酸和亞麻酸分別占5.3和2.1。 但奶油中膽固醇含量較高，每100克中含量可達(dá)168毫克，故動(dòng)脈硬化患者和血脂過(guò)高者不宜食用。 3碳水化物 奶中所含碳水化合物為乳糖，其含量較人奶為低，乳糖有調(diào)節(jié)胃酸，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利鈣吸收和消化液分泌的作用。牛乳中碳水化合物主要是乳糖，含糖量為5%，較人乳(7%左右)少，其甜度僅為蔗糖的1/6，所以乳不甚甜。以牛乳代替人乳喂養(yǎng)嬰兒時(shí)應(yīng)適量加些蔗糖或葡萄糖，以保持應(yīng)有的甜度和足夠的熱量。乳糖的消化吸收率很高，可達(dá)100%。有些成人因缺少乳糖酶，不能分解乳糖，因此喝牛乳后易發(fā)生腹瀉等癥狀。 4礦物質(zhì) 牛乳中含無(wú)機(jī)鹽約0.7%0.75%，尤以

34、鈣、磷、鎂、鉀、鈉含量豐富。l升牛乳可含l克的鈣，且易消化吸收，能保證嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。牛乳中鐵含量不多，每升乳中約含2毫克，故用牛乳喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)在嬰兒滿4個(gè)月后補(bǔ)充些蛋黃、菜泥和肝泥等含鐵較豐富的食物。此外，牛乳中還含有多種微量元素，如銅、鋅、錳、碘等。由于牛乳中成堿性元素含量超過(guò)成酸性元素，所以牛乳為成堿性食品，有助于調(diào)節(jié)酸堿平衡。 5維生素 牛乳中幾乎含有目前已知的所有維生素。但各種維生素的含量容易受乳牛飼養(yǎng)條件、季節(jié)和加工方式的影響。如在有青飼料的季節(jié)放牧?xí)r，牛乳中維生素A、胡蘿卜素和維生素C的含量就高，夏季日照多時(shí)，維生素D隨之增加。牛乳中含維生素B1含量很少，但維生素B2含量較多。

35、由于牛乳營(yíng)養(yǎng)成分全面，不但是嬰兒的理想食物，也是老人、孕婦、乳母和病人的良好滋補(bǔ)品。 （二）奶制品的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 奶制品是鮮奶經(jīng)過(guò)消毒后，進(jìn)一步加工制成的奶類食品，主要包括煉奶、奶粉、調(diào)制奶粉、酸奶、奶酪和奶油等。1乳粉 乳粉又分為全脂乳粉、脫脂乳粉、母乳化乳粉、調(diào)制乳粉、乳清粉等。 乳粉生產(chǎn)時(shí)一般要經(jīng)過(guò)殺菌、濃縮、干燥處理，對(duì)熱不穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)素有不同程度的損失，蛋自質(zhì)的消化性略有改善，但生物價(jià)值不變。 母乳化乳粉是參照人乳組成的模式和特點(diǎn)，通過(guò)添加某些營(yíng)養(yǎng)素或提取牛乳中的某些成分，使其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值接近人乳，做為嬰兒的母乳代用品。 脫脂乳粉由于脫去脂肪，脂溶性維生素也隨之消失。 2煉乳 煉乳是一種濃縮乳制品，有甜煉乳和淡煉乳之分。 甜煉乳含有大量的蔗糖，即使沖稀到常乳的程度，其蔗糖含量仍過(guò)高。因其營(yíng)養(yǎng)比率不平衡；故不宜長(zhǎng)期喂養(yǎng)嬰兒。 淡煉乳經(jīng)過(guò)均質(zhì)處理和高溫殺菌，維生素B1、賴氨酸等有損失。但食用后蛋白質(zhì)凝塊松軟，更易消化。沖稀時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)密度與鮮乳