1、老年醫(yī)學和老年健康評估陳彪首都醫(yī)科大學老年醫(yī)學系宣武醫(yī)院老年醫(yī)學科北京老年醫(yī)學研究所重點內容人口老齡化衰老老年醫(yī)學老年健康綜合評估20052025CHINA10.8 % 19.9 %65+ 歲以上老年人口 老化（增齡） 與衰老老化: 按年代排列的時間過程衰老: 生物時間的過程同一對雙胞胎來源: 科學美國人衰老（Aging）又稱老化，是生物體自成熟期開始，隨增齡發(fā)生的、漸進的、受遺傳因素影響的、全身復雜的形態(tài)結構與生理功能不可逆的退行性變化，具有普遍性、內因性、進行性、累積性及有害性的特點。 衰老的特點是生物體生命過程中不可避免的階段是生物種屬隨齡發(fā)生的普遍現象是由于內在因素而不是單純由于外部環(huán)

2、境因素造成的結果是一逐漸進展發(fā)生的不可逆的過程對機體造成功能的減退和器官形態(tài)結構的改變，乃至死亡的有害結果這種變化或結果往往發(fā)生在生殖成熟期后，具有累積性的特點與時間有關但并不是單純的時間依賴性關系，一些伴隨時間發(fā)生的變化不一定是衰老的表現或結果。 衰老的結果隨著時間的延長衰老增加了個體死亡的可能性；其次，衰老降低了機體抵抗內外損害的能力而更容易產生老年相關疾病。因此，長期以來人們主要以死亡和年齡相關的功能減退作為衡量衰老的指標，但并不是任何隨年齡發(fā)生的功能變化都是衰老的表現，它必須符合上述老化的特點。 “肉體消滅理論”Disposable Soma TheoryKirkwood 1977,

3、1981; Kirkwood & Holliday 1979生物體必須根據自然競爭法則根據不同的優(yōu)先秩序合理分配資源:生長、繁殖、維護、修復和儲存Organisms must allocate resources among competing metabolic priorities: growth, reproduction, maintenance and repair, storage.在自然選擇的壓力下，生物體只能提供有限的資源用于維護和修復Under pressure of natural selection, organisms can afford only limited i

4、nvestment in somatic maintenance and repair.衰老是一生細胞和分子損傷累積的結果Ageing results from the lifelong accumulation of unrepaired cellular and molecular damage.程序性衰老的生物學優(yōu)勢種屬水平：衰老引起的死亡給后代的繁衍提供便利（自然進化中是否有此先例？）細胞水平：細胞衰老可以避免腫瘤發(fā)生 衰老分類生理性衰老: inexorable, universal physiologic changes in the absence of disease (e.g.

5、, menopause)病理性衰老: includes manifestations of age-related diseases (e.g., coronary artery disease)In some instances, the distinction between normal and usual aging is blurred (e.g., osteoarthritis)隨齡生理功能變化個性神經傳導速度心功能指數腎血流速度最大呼吸能力最大工作效率能力百分比年齡大腿中部肌肉MRI隨齡變化 48 y.o. Man 70 y.o. ManCourtesy B VELLAS 200

6、2生理性衰老生物節(jié)律代謝平衡 homeostasis免疫力 immunity生理結構 anatomy研究衰老與衰老相關的變化可以從群體和個體兩個角度來研究從分子、亞細胞結構到整個器官或系統(tǒng)的角度來研究在研究衰老相關變化時應注意下列問題：不同個體衰老的速率是不同的，不同的人，盡管同一年齡，但某些功能狀態(tài)是不一樣的；死亡現象也不是一個常數，它受外界環(huán)境因素的影響，對不同個體而言也是不同的，不同的環(huán)境危險因素可導致不同的狀態(tài)而致死。 衰老與疾病的關系衰老是許多疾病發(fā)生的危險因素而許多疾病可以加速衰老因此，無法分開研究衰老和老年病衰老存在個體差異重點是研究如何避免和延緩衰老達到防病的目的發(fā)現那些人容易

7、發(fā)生疾病干預和阻斷疾病的發(fā)生健康老齡化是指老年人保持最佳的精神心理、社會關系、體能和功能什么是老年病 老年人特有的疾?。喝缋夏晷园V呆，老年性精神病，老年性耳聾，腦動脈硬化以及由此引致的腦卒中等。老年人常見的疾?。喝绺哐獕翰?、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、痛風、震顫麻痹、老年性變性骨關節(jié)病、老年性慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、老年性白內障、老年骨質疏松癥、老年性皮膚搔癢癥、老年肺炎、高脂血癥、頸椎病、前列腺肥大等 老年期發(fā)病有其特殊性。例如，各個年齡的人都可能發(fā)生肺炎，在老年人則具有癥狀不典型、病情較嚴重的特點。 又如，青、中、老年皆可發(fā)生消化性潰瘍，但老年人易發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生癌變。 影響老年

8、人軀體功能大、生活依賴率高的疾病老年癡呆（72.7%）腦卒中（53.4%）其它原因導致的認知功能異常（49.2%）耳聾（35.6%）腫瘤（32.3%）糖尿?。?0.8%）眼疾患（27.5%）冠心?。?7.2%）呼吸疾?。?6.9%）骨關節(jié)?。?4.8%）消化疾?。?7.5%） 1998年全國衛(wèi)生服務調查顯示，65歲以上老年人日常生活活動能力受限者占19.6%，明顯高于其他年齡組的4.3%；北京老年病醫(yī)療研究中心2000年調查，60歲以上老年人中有20%存在軀體功能障礙，日常生活需要不同程度的幫助，其中5%的老年人日常生活完全需要依賴他人照料。 小結衰老是一個復雜和多因素過程沒有證據表明在衰老過

9、程中存在“總開關”效應應該注重延長健康生命周期，而不是單純的生命周期成年老人非正式網絡 家庭成員 朋友和鄰居 正規(guī)管理網絡 社區(qū)照料、家庭（全科）醫(yī)生 急診室、醫(yī)院。 健康的連續(xù)管理生活質量倫理周圍環(huán)境日常功能生物醫(yī)學模式管理的連續(xù)性多學科綜合老年醫(yī)學的工作范疇疾病診治與預防功能衰退、抗衰老長期照料臨終關懷殘疾與康復前列腺增生聽視覺障礙認知功能減退跌倒心腦血管病神經變性病骨關節(jié)病精神障礙疾病多器官衰竭肺部疾患老年醫(yī)學老年人疾病、功能、生活質量骨關節(jié)炎規(guī)范治療康復照料高血壓病老年癡呆預防健康綜合管理從關注“病”到關注“人”老年醫(yī)學醫(yī)生的職責歐盟老年醫(yī)學協會一位老年醫(yī)學醫(yī)生需要具備獲取完整的病人病

10、史和社會環(huán)境狀況，同時能夠全面評價和檢查老年病人健康狀況的能力；尤其是在發(fā)現不典型的臨床表現、共患疾病、軀體功能評價和處理復合用藥等方面的能力。老年健康的綜合評估 Comprehensive Geriatric Assessment老年健康綜合評估是一個多學科的診斷過程，通過確定老年病人在醫(yī)學、功能和心理社會等方面存在的問題和能力以達到為其治療和長期隨訪制定綜合計劃的目的。老年醫(yī)學綜合評估的目標提高診斷準確性選擇最佳的治療方案和干預措施預測將來的結果監(jiān)控隨時間而變化的臨床情況提高治療的結果提高功能和生活質量選擇最佳的生活場所/建議最佳的保健環(huán)境減少不需要的服務使用安排長期的病歷管理 評估的作用

11、和目的評估不同系統(tǒng)的功能及老人各方面的能力監(jiān)測變化評價療效制訂治療保健計劃費用的管理管理質量的保證作用和意義為反復多次入急診搶救和住院的隨訪不便的難治患者提供長期的解決方案更重視預防醫(yī)學，而非急救醫(yī)學 使老年病人的長期保健更加完善、全面，使其功能提高，治療計劃改善，以致生活質量提高、發(fā)病率和死亡率降低由于患者急救住院和專業(yè)護理時間的縮短，就遠期效果而言，可以節(jié)省老年病人保健的財政支出。必要性老年人群正在飛速的增長老年人群的特點：同時存在醫(yī)學上和非醫(yī)學上的諸多問題醫(yī)學上：多種疾病共存、多器官衰竭存在明顯的殘疾易感性疾病癥狀具有非典型性和模糊性易發(fā)生醫(yī)源性疾病非醫(yī)學上：多存在認知、情感和功能問題存

12、在社會孤立和經濟剝奪問題易受不完善的社會保障制度的影響，衛(wèi)生保健專家需要大量的臨床相關信息以處理老年病人的棘手的衛(wèi)生保健問題評估內容軀體健康功能性的執(zhí)行能力心理健康社會和環(huán)境參數綜合評估的內容軀體健康詳盡的病史詳細體格檢查：尤其注意視力、聽力、營養(yǎng)狀況和與跌倒和行走困難相關疾病實驗室及其他輔助檢查精神健康智能、行為、情感的評估社會和經濟狀況社會扶持網絡工作的情況個人的文化、種族、精神價值趨向等經濟來源綜合評估的內容功能狀態(tài)軀體功能狀態(tài)：由基礎日常生活能力量表（ADL）評價，包括洗澡、穿衣、上廁所、吃飯、移動行為和社會活動功能狀態(tài)： 有工具性日常生活能力量表（IADL）評價，包括作飯、購物、輕度

13、家務、財務管理、藥物管理、交通工具和電話的使用環(huán)境特點安全性和可得到的服務項目等量表包括自評和他評量表通用量表舉例：簡易營養(yǎng)評價問卷 日常生活中操作設備能力表、功能性的執(zhí)行能力步態(tài)及平衡評估量表、起立和行走試驗 簡易精神狀態(tài)測試表、簡短智能測驗 老年人抑郁量表 社會和環(huán)境參數照料者的緊張負荷指數 需綜合評估的高危人群患有多種疾病，經常住院急診病人出院時需要中長期治療的老人住院需求評估制訂出院后治療計劃協調治療、康復和社區(qū)支持實施過程評估的對象：患者本人其他人員：保健人員、家庭成員、在患者生活環(huán)境中有重要意義的其他人員評估團隊的成員：核心團隊（老年醫(yī)學醫(yī)生、老年醫(yī)學護士、社會工作者、老年精神科醫(yī)

14、生）其他成員（其他專業(yè)專家：神經科、內科、外科、眼科、五官科、口腔科等）工作流程急診、病房老年病人社區(qū)老年人評估團隊初步評估提出初步計劃神經科內科各專科外科各?？破渌鲗？圃俅卧u估提出長期計劃長期隨訪工作流程提交階段：老年患者或社區(qū)老人存在的問題超出就診醫(yī)生的治療范圍，由初診醫(yī)生向評估團隊提出綜合評估的申請。初評階段：由評估團隊對患者進行調查和篩查性的檢查，并提出初步治療計劃，包括建議進行?？茩z查的意見。?？茩z查階段：患者根據評估團隊的建議計劃，到?？漆t(yī)生進行詳細的?？茩z查。終評階段：評估團隊根據?？漆t(yī)生提出的診治意見，進行綜合考慮，并制定患者的長期健康保健診療計劃。隨訪階段：定期對患者的健康

15、情況進行隨訪觀察，如有變化， 及時對診療計劃作出調整。檢查的場所和機構固定機構場所：急救醫(yī)院、精神病醫(yī)院、康復醫(yī)院、療養(yǎng)院等流動場所： 門診部、初級保健師診所、病人家里等范例 小結我們必須改變傳統(tǒng)的醫(yī)學評價模式，通過老年健康綜合評估而對復雜多病的老年患者進行正確的評價和制定合理的健康保健計劃由于老年患者存在醫(yī)學和非醫(yī)學等多種問題，因此需要多個領域的專業(yè)人士共同參與，對老年患者進行綜合評估綜合評估需要一個基本的核心團隊，各種相關的?？茖＜?，可以在醫(yī)院病房，門診，社區(qū)，家庭等多種地方進行在經濟發(fā)達國家，可以以年齡作為綜合評估的開始標準，在發(fā)展中國家，評估對象為正面臨衰退的老年人或經常入院的老年患者

16、老年人健康綜合管理的效益減少死亡率（14%）減少住院率（26%)減少再入院（12%）促進認知功能的改善（47%）促進體能的改善（72%）減少出院后的受傷發(fā)生率和推遲殘疾的發(fā)生時間減少入住護理院和療養(yǎng)院的機會Elderly Population Subgroups:An HMO View Fillit, JCOM 1997Managed Care PopulationHealth Risk AppraisalsLow Risk 65%Moderate Risk 30%High Risk 5%Preventive Health ProgramsDisease ManagementGeriatric

17、 Care Management今天的老年醫(yī)學服務 醫(yī)院急診、專病診治社區(qū)照料健康評估團隊 NH HC Outpat. C. 今后 醫(yī)院急診急性期后 社區(qū)醫(yī)院、護理院社區(qū)服務健康評估團隊 NH HC Outpat. C.健康管理+醫(yī)院 老年醫(yī)療服務模式康復、護理機構標準、指南老人社區(qū)照料家庭醫(yī)生如何把社區(qū)老年人健康管起來？存在問題老人和社區(qū)醫(yī)療沒有固定關系對社區(qū)健康和醫(yī)療服務不信任社區(qū)老人健康和醫(yī)療管理缺乏專家參與健康和醫(yī)療管理沒有標準醫(yī)療支付體系缺位和不對位如何解決強化社區(qū)醫(yī)療機構對社區(qū)老人的服務意識建立可追蹤的常態(tài)健康檔案提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員的學術和服務水平建立和完善社區(qū)衛(wèi)生機構與?？漆t(yī)院

18、的關系及轉診標準制定具有連續(xù)性、可操作性、專業(yè)性的健康和疾病管理系統(tǒng)強化醫(yī)療支付體系對醫(yī)療服務的導向和影響老年醫(yī)療模式研究總體思路三級醫(yī)院老年醫(yī)學及?？迫瞬抨犖獒槍夏耆说纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學人才隊伍管理和運行機制轉診機制研究平臺培訓信息系統(tǒng)綜合評估診療規(guī)范健康檔案醫(yī)院 北京老年醫(yī)療服務模式研究康復、護理機構家庭社區(qū)站社區(qū)老年醫(yī)學隊伍建設（組成、培訓和考核）轉診機制和模式研究北京社區(qū)老年健康管理和綜合評估系統(tǒng)老年常見殘病防治專項研究（如急診老人綜合評估、癡呆、PD等）社區(qū)老年康復、護理、照料體系研究北京老年疾病醫(yī)療服務模式研究建立和完善社區(qū)老年醫(yī)學隊伍明確各社區(qū)老年醫(yī)學小組組成結構及其職責建

19、立多種形式的在崗培訓和考核體系開展規(guī)范化老年醫(yī)學綜合評價和常見疾病篩選和干預系統(tǒng)建立開放式的社區(qū)醫(yī)療計算機網絡管理體系建立和開展雙向轉診機制結合現有體制和運行機制，建立轉診標準和開展特定參加單位的雙向轉診建立試點社區(qū)（1）城區(qū) 三級醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務機構 社區(qū)衛(wèi)生服務站 復興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心 6個社區(qū)衛(wèi)生服務站 宣武醫(yī)院 宣武區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 6個社區(qū)衛(wèi)生服務站 同仁醫(yī)院 東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心 3個衛(wèi)生服務站（2）農村 順義南法信衛(wèi)生院和順義第二醫(yī)院所屬共9個衛(wèi)生服務站社區(qū)老年健康和醫(yī)療管理系統(tǒng)Community Geriatric Health and Medical Mana

20、gement Programs (CGHMP)主要結合老年醫(yī)學綜合評估和現代疾病預防研究的進展，開展老年疾病的綜合評估和綜合干預治療主要是在前期研究的基礎上，建立規(guī)范化的針對不同情況的治療和預防標準方案對廣大普通老年人可以在低投入的情況下達到較好的治療和預防效果健康綜合評估是老年醫(yī)學的核心急診、病房日照料中心家庭照料康復社區(qū)站護理院醫(yī)院社區(qū)CGA需綜合評估的高危人群患有多種疾病，經常住院急診病人出院時需要中長期治療的老人住院需求評估制訂出院后治療計劃協調治療、康復和社區(qū)支持評估的作用和目的評估不同系統(tǒng)的功能及老人各方面的能力監(jiān)測變化評價療效制訂治療保健計劃費用的管理管理質量的保證老年人健康綜合

21、管理的效益減少死亡率（14%）減少住院率（26%)減少再入院（12%）促進認知功能的改善（47%）促進體能的改善（72%）減少出院后的受傷發(fā)生率和推遲殘疾的發(fā)生時間減少入住護理院和療養(yǎng)院的機會老年健康綜合評估軀體健康評估功能性執(zhí)行能力評估心理健康評估社會環(huán)境評估營養(yǎng)狀況確診疾病生活方式ADLIADL步態(tài)及平衡MMSE家居環(huán)境生活環(huán)境ADL：基礎日常生活能力量表 IADL：工具性日常生活能力量表MMSE：簡易智能狀態(tài)檢查基本流程首先制定一系列老年醫(yī)學問題或疾?。ù硖岣弑＝≠|量的最佳靶目標）確定相應的公開發(fā)表和認同的指南或學科診療方案首先考慮國內已有的近期的指南其次考慮國際的近期的指南再次考慮學

22、科的臨床國內或國際診療方案了解國內、國際公認和接受的相關疾病篩選問卷、量表或方法了解和明確相關疾病或功能障礙殘疾的相關危險因素及篩選和確認問卷、量表和預防及干預辦法問卷和量表的設計社區(qū)老人篩選病人和高危人群診斷及鑒別診斷隨訪和評估效果篩查問卷和量表鑒別診斷和確診問卷和量表治療和干預方案治療和干預方案制定規(guī)范的基本流程確定本專業(yè)老年相關疾病及重點干預疾病根據已有臨床診療規(guī)范及臨床經驗提出最佳建議，包括:明確需要診斷的疾病和殘疾狀態(tài)及其診斷方法明確需要預防和干預的危險疾病和狀態(tài)如何篩選處在危險期的老年人群如何能夠獲得老年醫(yī)學專家的進一步技術支持建議的治療和保健措施信息收集收集那些信息如何使信息收集

23、更準確、簡單、規(guī)范、方便逐漸形成認可的臨床操作指南整合相關多專業(yè)、多疾病的方案設計流程初篩涉及的問題老年疾病癥狀老年綜合癥狀社會及環(huán)境風險評估跌倒功能減退應激性潰瘍潛在的康復可能服務需求篩選出重點問題認知功能障礙及癡呆抑郁及精神心理障礙步態(tài)異常及跌倒營養(yǎng)不良與體重減輕藥物治療嚴重程度評估認知表現及交流能力抑郁日常生活活動能力日常生活活動方式干預宣教功能康復藥物輔助性儀器鍛煉抑郁-調查與評估 回顧和確定診斷以及可能的致病因素評估抑郁的可能的代謝性病因(CMP,TSH和B12) 考慮停止使用可能導致抑郁的藥物 考慮給予支持性的或解決問題的治療 考慮給予抗抑郁藥 考慮改用抗抑郁治療 考慮老年醫(yī)學會診

24、考慮老年精神病學會診抑郁- 干預對自殺傾向和精神病的監(jiān)測 對看護者壓力的監(jiān)測 對抑郁癥狀的監(jiān)測 鼓勵參與當地社會活動 建議減少容易引起焦慮的咖啡因的攝入 協助聯系一位年長的同伴 鼓勵參加志愿者活動 向病人及其家屬提供關于抑郁的教育和相關資料 提供關于緩解壓力的信息 向病人及其家屬提供相關信息 行走困難和跌倒-調查與評估 回顧和確定診斷以及可能的致病因素評估和治療引起行走困難和/或跌倒的潛在因素（詳細的病史和心血管、神經系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的檢查） 評估引起行走困難和/或跌倒的可能病因，包括骨密度，TSH和B12水平 考慮頭顱CT和MRI 如果病人陳述勞力性呼吸困難，進一步評估其心肺狀態(tài) 考慮停止

25、使用可能導致行走困難和/或跌倒的藥物 優(yōu)選疼痛治療以便于其行走和鍛煉 考慮治療和/或預防骨質疏松 考慮老年醫(yī)學會診考慮神經病學會診考慮通過理療會診評估和治療姿勢不穩(wěn) 考慮眼科會診處理視覺問題 考慮聽力學會診處理聽力困難 考慮腳病學會診處理足部問題 考慮理療學和康復會診考慮門診病人心肺康復計劃的治療安排 行走困難和跌倒- 干預監(jiān)測體位性的生命征象 建議不接觸酒精 建議每天增加液體的攝入 推薦平衡、力量和耐力的鍛煉計劃 推薦規(guī)律步行計劃 推薦使用臀部保護性墊物 建議改用較低后跟的鞋 建議使用帶有扶手和鼓起坐墊的家具以便于由坐位站起 協助病人參與急癥反應體系 協助病人獲得輔助性工具及醫(yī)療器械提供關于跌倒和跌倒保護的教育及相關資料 向病人提供鍛煉的宣教材料 向病人提供足部護理的宣教材料 提供居室安全清單 提供關于體重減輕對策的教育和信息，包括健康飲食和鍛煉 疾病規(guī)范化診療方案與專家系統(tǒng)組織宣武醫(yī)院各科專家按照老年常見疾病權威的診療指南編寫規(guī)范化診療