1、醫(yī)院藥事管理第一節(jié) 概 述一、醫(yī)院藥事管理的相關(guān)概念醫(yī)院藥事：泛指醫(yī)院中一切與藥品和藥學(xué)服務(wù)有關(guān)的事項(xiàng)。涉及醫(yī)院中藥品采購、保管、分發(fā)、調(diào)劑、制劑、臨床藥學(xué)、藥品信息活動、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)、藥學(xué)保健、藥物使用評價、保證合理的藥物治療、新藥臨床研究、結(jié)合臨床開展的藥物研究、學(xué)生實(shí)習(xí)和進(jìn)修生教育等一切與藥品和藥學(xué)服務(wù)有關(guān)的事項(xiàng)。醫(yī)院藥事管理是指以服務(wù)患者為中心，對臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施和管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作二、醫(yī)院藥事管理的依據(jù)中華人民共和國藥品管理法 1985年實(shí)施藥品管理法；2001年進(jìn)行修訂，并于12月1日起施行三、醫(yī)院藥事管理的特點(diǎn)經(jīng)濟(jì)活動頻

2、繁專業(yè)化信息量大法制化、規(guī)范化藥品管理法藥典醫(yī)院藥事管理醫(yī)院藥劑部門的組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院藥劑科的基本任務(wù)藥事管理組織及其職責(zé)醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員第二節(jié) 醫(yī)院藥事的組織管理7醫(yī)院藥劑科組織結(jié)構(gòu)示意圖 一、醫(yī)院藥劑部門的組織結(jié)構(gòu)二、醫(yī)院藥劑科的基本任務(wù)1、有效的管理2、保障合理的藥物治療3、藥品調(diào)配與控制4、提供信息和開展患者用藥教育5、研究工作6、教育和人員發(fā)展9三、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（一）建立醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）設(shè)主任委員1名，副主任委員若干名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療負(fù)責(zé)人任主任委員，藥學(xué)部門和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員。三級醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員由具

3、有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成。二級醫(yī)院的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，可以根據(jù)情況由具有中級以上職務(wù)任職資格的上述人員組成。10（二）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的職責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)及條例。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄;推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測、評估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；分析、評估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)/藥害事件，提供咨詢與指導(dǎo);建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請的新購入

4、藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜等。實(shí)際工作中，藥事委員會的工作是否履行了這些職責(zé)？11四、醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員（一）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人1.二級以上醫(yī)院藥學(xué)部門：由具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站以外）：由具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)大專以上學(xué)歷，并具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任。12（二）藥師醫(yī)院藥師的職責(zé)：負(fù)責(zé)藥品采購供應(yīng)、處方或者用藥醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、靜脈用藥集中調(diào)配和醫(yī)院制劑配制；參與臨床藥物治療；參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治；開展抗菌藥

5、物臨床應(yīng)用監(jiān)測；開展藥品使用安全與質(zhì)量監(jiān)測；提供用藥信息及藥物咨詢服務(wù)；開展藥物臨床應(yīng)用研究與臨床用藥評價；開展新藥臨床藥物研究。13（三）藥學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員1.醫(yī)院制劑質(zhì)量檢測2.治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測主要是通過各種現(xiàn)代化測定手段（如HPLC-MS/MS、酶聯(lián)免疫等），定量分析生物樣品中藥物及其代謝產(chǎn)物的濃度，探索血藥濃度安全范圍，應(yīng)用各種藥動學(xué)軟件計(jì)算最佳劑量及給藥間隔等，實(shí)現(xiàn)給藥方案的個體化。3.藥學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與開展第三節(jié) 醫(yī)院藥事管理主要內(nèi)容一、臨床用藥管理二、醫(yī)院藥品及制劑管理三、臨床藥師制建設(shè)及臨床藥師管理一、臨床用藥管理（一）臨床用藥管理的核心是合理用藥你的啟示？欣弗事件欣弗（克林

6、霉素磷酸酯葡萄糖注射液）導(dǎo)致數(shù)十人不良反應(yīng)，11人死亡主要原因：2006.6-7月生產(chǎn)的欣弗未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌哈爾濱的6歲女孩：因最普通的感冒靜點(diǎn)克林霉素致死合理用藥的問題所在？WHO：1/3的死亡不是由于疾病，而是由于不合理的用藥合理用藥的概念WHO的定義（1985 內(nèi)羅畢會議） 患者使用藥物應(yīng)適合其臨床需要，藥物的劑量符合個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區(qū)最為低廉合理用藥的四個基本要素有效性:藥物治療產(chǎn)品產(chǎn)生預(yù)期效果安全性 :療效與風(fēng)險(xiǎn)比（風(fēng)險(xiǎn)比低，比較合理）適當(dāng) :體現(xiàn)在用藥過程中的各個環(huán)節(jié)（個體化方案、藥物、劑量、療程、給藥途徑）經(jīng)濟(jì) :療效費(fèi)用比高（盡可能低的費(fèi)用支出，盡可能

7、高的治療效果，不單指費(fèi)用絕對值）臨床用藥管理的核心是合理用藥（1）臨床用藥管理的基本出發(fā)點(diǎn)和目的是合理用藥。（2）合理用藥的基本要求是：將適當(dāng)?shù)乃幬?，以適當(dāng)?shù)膭┝浚谶m當(dāng)?shù)臅r間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩剑m當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶蹋_(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌康?。（二）臨床不合理用藥現(xiàn)狀和分析1、不合理用藥的主要表現(xiàn)（1）遴選藥物不適宜；（2）無適應(yīng)證用藥；（3）用法、用量不適宜；（4）聯(lián)合用藥不適宜；（氨茶堿例）（5）藥物劑型或給藥途徑不適宜的；（6）差錯西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%。我國藥物濫用的問題突出： “三素一湯”抗生素、激素、維生素和輸液據(jù)報(bào)告，70%用于醫(yī)療目的的

8、注射或是不必要的，或是可以通過口服途徑給藥代替的。我國抗菌素不合理使用狀況“據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的估計(jì)，全球每年人均注射3.4次，其中不安全注射的比例高達(dá)40%,造成全球每年有2170萬人感染乙型肝炎，在新感染病例中占32%；使200萬人新感染丙型肝炎，占新感染病例總數(shù)的40%；使26萬人感染艾滋病，占新感染病例總數(shù)的5%。另外，肝癌的28%和肝硬化的24%也可歸因于不安全注射。全球每年死于不安全注射的人數(shù)達(dá)50萬人。在全球，不安全注射使130萬人提早死亡，其中我國占29.4%；造成2600萬壽命年的損失，直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)5.35億美元，我國占26.5%?！?、導(dǎo)致不合理用藥的因素藥品因素醫(yī)

9、務(wù)人員因素管理因素缺乏強(qiáng)有力的行政管理和技術(shù)干預(yù)措施，監(jiān)督力度弱病人因素：不依從或偏好貴重藥品政策因素：以藥養(yǎng)醫(yī)社會因素：回扣藥3、不合理用藥的后果延誤病情治療浪費(fèi)醫(yī)藥資源導(dǎo)致藥源性疾病藥名稱治療用途引起疾病及后果反應(yīng)停安眠、妊娠嘔吐畸胎、多發(fā)性神經(jīng)炎12000人甘汞瀉劑、驅(qū)蟲肢端疼痛病、兒童死亡585人氨基比林退熱粒細(xì)胞缺乏癥。心得寧心律失常耳、皮膚-粘膜癥。國際性嚴(yán)重藥害事故27（三）臨床合理用藥管理的實(shí)施1.建立和完善臨床合理用藥相關(guān)管理（1）設(shè)立醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會；（2）成立醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組；（3）處方管理：對醫(yī)生處方權(quán)限及處方藥物進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督管理；（4）處方點(diǎn)評：藥師

10、根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定對處方進(jìn)行點(diǎn)評，并將結(jié)果上報(bào)相關(guān)部門。28（三）臨床合理用藥管理的實(shí)施2.及時制定相關(guān)技術(shù)文件，規(guī)范臨床用藥行為（1）處方集的制定：根據(jù)國家處方集精神，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本藥品目錄和處方集；（2）臨床用藥指導(dǎo)意見的制訂：根據(jù)相關(guān)文件精神，制定各科室一些特殊藥物（如抗菌藥物）臨床用藥指導(dǎo)意見，規(guī)范臨床合理用藥。293.加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作和用藥控制（1）參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)（2）做好藥物不良反應(yīng)記錄（3）拒絕調(diào)配：藥學(xué)技術(shù)人員對有悖于處方規(guī)定及藥物治療原則的處方，有權(quán)拒絕調(diào)配（4）新藥臨床研究：開展新藥臨床試驗(yàn)研究應(yīng)有國家批準(zhǔn)資質(zhì)，嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生行政

11、部門和藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)辦法相關(guān)條例規(guī)定4.加強(qiáng)臨床用藥的監(jiān)測及預(yù)警（1）基因及治療藥物監(jiān)測（2）處方和病歷用藥調(diào)查統(tǒng)計(jì)30二、醫(yī)院藥品及制劑管理（一）醫(yī)院藥品管理1.醫(yī)院藥品管理的流程和目標(biāo)（1）醫(yī)院藥品管理包括：醫(yī)院醫(yī)療、科研所需藥品的采購、儲存、分配和使用的管理（2）醫(yī)院藥品管理的主要目標(biāo)有是：保證醫(yī)療、科研所需的藥品供應(yīng)及時、準(zhǔn)確無誤；執(zhí)行藥事法規(guī)，保證所供應(yīng)的藥品質(zhì)量好，安全有效；符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)管理規(guī)定和制度，減輕病人和國家負(fù)擔(dān)312.醫(yī)院藥品采購管理醫(yī)院藥品采購管理需要遵循以下一些原則：（1）健全制度；（2）審核批準(zhǔn)；（3）進(jìn)貨渠道；（4）儲存保管；（5）記錄完整3.庫存管理醫(yī)療

12、機(jī)構(gòu)藥品的存儲與管理應(yīng)遵循國家相關(guān)規(guī)定，確保藥品的質(zhì)量不受影響4.藥品供應(yīng)管理（1）藥品供應(yīng)方式（2）住院病人藥品管理（3）麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的供應(yīng)管理32（二）醫(yī)院抗菌藥物的管理1.國家相關(guān)文件中對抗菌藥物管理的規(guī)定相關(guān)政策：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度；明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制；加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制；明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任332.醫(yī)院抗菌藥物使用管理（1）權(quán)限管理：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中關(guān)于抗菌藥物分級管理要求，通過醫(yī)院HIS對醫(yī)生

13、實(shí)行非限制級、限制級和特殊級抗菌藥物；（2）微生物送檢：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)微生物檢測結(jié)果使用抗菌藥物，對于住院患者應(yīng)提高強(qiáng)使用限制級和特殊級抗菌藥物使用時的衛(wèi)生部送檢率；（3）I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物原則（4）氟喹諾酮類藥物臨床用藥指征（5）特殊類抗菌藥物使用管理（6）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測34（三）醫(yī)院特殊藥品管理1.精神麻醉藥品管理2.易制毒化學(xué)藥品管理3.醫(yī)療用毒性藥品管理4.放射性藥品管理35（四）醫(yī)院制劑管理1.醫(yī)院制劑的定義和發(fā)展醫(yī)院制劑：醫(yī)院根據(jù)本單位臨床需要，經(jīng)地方食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，在符合GMP要求的車間內(nèi)配制僅供本院使用的固定處方制劑。2.藥品管理法和藥品管理法實(shí)施條例對醫(yī)療

14、機(jī)構(gòu)制劑的規(guī)定（1）實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證制度 ;（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑品種審批制度 （3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑檢驗(yàn)、使用規(guī)定3.醫(yī)院制劑使用管理（1）使用期限;（2）完整的記錄;（3）不良反應(yīng)報(bào)告36三、臨床藥師制建設(shè)與臨床藥師管理（一）臨床藥師制建設(shè)1.概述臨床藥師（Clinical pharmacist）：具有系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識與技能，掌握藥物特點(diǎn)與應(yīng)用，了解疾病與藥物治療原則，直接參與臨床藥物治療決策，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員合作，保障患者獲得最優(yōu)化藥物治療效果的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。2.我國臨床藥師制建設(shè)的發(fā)展歷程373.臨床藥師職業(yè)定位與作用新醫(yī)改形勢下醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中重要的組成部分，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的職業(yè)定

15、位主要包括參與臨床藥物治療、藥學(xué)信息與咨詢、藥物臨床應(yīng)用評價研究等。臨床藥師可在臨床用藥醫(yī)囑審核、患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物信息咨詢與用藥教育、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、患者用藥安全宣傳等方面發(fā)揮作用。4.臨床藥師工作職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、參與臨床查房、開展藥學(xué)查房、處方（醫(yī)囑）審核病例討論、個體化的給藥方案、用藥教育、用藥宣傳、培訓(xùn)帶教、開展研究等。38（二）臨床藥師的管理1.工作模式形成由醫(yī)生、臨床藥師、護(hù)理和醫(yī)技人員組成的治療團(tuán)隊(duì)2.工作內(nèi)容臨床藥師做好患者的用藥專家、護(hù)士的用藥伙伴、醫(yī)生的用藥助手角色工作3.教育與培養(yǎng)臨床藥師應(yīng)該在經(jīng)過系統(tǒng)的藥學(xué)相關(guān)全日制高等院校學(xué)習(xí)后，積極參加臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)

16、習(xí)及各類畢業(yè)后醫(yī)學(xué)藥學(xué)再教育學(xué)習(xí)，不斷提高自己的藥學(xué)服務(wù)技術(shù)水平和醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識儲備臨床藥師在行動“您服用的這種藥是片劑，因此您一定要坐起來吃藥，不能躺著?！?1日，在中國藥科大學(xué)南京市第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房，藥師李楊正在帶著三位特殊的“實(shí)習(xí)生”查房，而在這個暑假來自中國藥科大學(xué)的62名大學(xué)生在該醫(yī)院“拜師”。 “本以為藥師在醫(yī)院只是拿拿藥，然后說一下怎么用，來了實(shí)習(xí)之后，才發(fā)現(xiàn)我們是要跟著醫(yī)生查房的，查房的過程中，我們要了解藥品它的用法用量，配伍禁忌，以及溶媒，然后我們還要對醫(yī)生的處方，進(jìn)行審核”，王蒙是中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)的研一學(xué)生，暑假里，他在南京第一醫(yī)院的腫瘤科實(shí)習(xí)，他的師傅是一位專

17、職的臨床藥師，整個腫瘤科100多個病人，共配備了兩名臨床藥師。每天，王蒙都要跟著師傅進(jìn)病房，仔細(xì)詢問每一個病人的用藥情況。傳統(tǒng)觀念里都是“醫(yī)生查房”，藥師為什么也要查房？中國藥科大學(xué)南京市第一醫(yī)院副院長戚建偉告訴記者，臨床一線的專職藥師十分缺乏，重癥病人的多科學(xué)討論、各種藥物的配伍和相互間的禁忌，以及腫瘤患者的個體化精準(zhǔn)治療，其實(shí)都需要專職藥師來發(fā)揮作用。“書本上學(xué)的都是一些偏基礎(chǔ)的，和實(shí)踐有一定的脫節(jié)，可能就是課程方面，應(yīng)該是藥物治療學(xué)方面應(yīng)該要重點(diǎn)加強(qiáng)，另外一方面，更多到醫(yī)院來實(shí)踐”，中國藥科大學(xué)南京第一醫(yī)院藥師李楊這個暑假是這些“實(shí)習(xí)生”的老師他如是說。據(jù)了解，現(xiàn)在一些大型醫(yī)院的重癥、疑難病癥科都配有臨床醫(yī)師，并且從病房延伸到門診。南京第一醫(yī)院從今年5月開始，在呼吸科門診首次試點(diǎn)藥師坐診，藥師不僅要教病人使用吸入器，還要現(xiàn)場和醫(yī)生一起，