1、 前列腺炎診療進(jìn)展鄭新民 教授武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科 第一頁，共七十五頁。導(dǎo) 言 CP約占泌尿外科門診病人的25%Lipsky,1989)。其病因復(fù)雜，病癥變化多樣，臨床上對(duì)病因診斷和治療一直缺乏行之有效的方案和方法，療效不盡人意第二頁，共七十五頁。 近年來，新觀念、分類方法和治療方案不斷出現(xiàn)，提高了前列腺炎的臨床診療水平第三頁，共七十五頁。應(yīng)用解剖第四頁，共七十五頁。第五頁，共七十五頁。第六頁，共七十五頁。第七頁，共七十五頁。流行病學(xué)第八頁，共七十五頁。一、發(fā)病率 前列腺炎，50歲以下男性最常見。人群發(fā)病率為5%8.8%Moon 等，1997第九頁，共七十五頁。 Stamey(1980)認(rèn)

2、為約50男性一生中曾罹患前列腺炎，其中50%為新發(fā)病例第十頁，共七十五頁。二、病因構(gòu)成 前列腺炎尤其CP，曾被認(rèn)為是單一的感染性疾病，越來越多的研究顯示，非感染性因素也是前列腺炎的重要原因第十一頁，共七十五頁。 慢性前列腺炎病因構(gòu)成第十二頁，共七十五頁。臨床分類第十三頁，共七十五頁。評(píng) 價(jià) 1978年，Grant 基于細(xì)菌病原學(xué)，首先提出了一種分類方法，根本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十余年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用第十四頁，共七十五頁。一、前列腺炎傳統(tǒng)分類 急性細(xì)菌性前列腺炎acute bacterial prostatiti

3、s ,ABP 前列腺炎(proststitis) 慢性細(xì)菌性前列腺炎chronic bacterial prostatitis,CBP ) 慢性非細(xì)菌性前列腺炎non or abacterial prostatitis,NBP)前列腺痛prostatodynia,Pdy)第十五頁，共七十五頁。前列腺炎各型臨床特征第十六頁，共七十五頁。二、NIH新分類法 1995年，美國國家健康研究院National Institute of Health, NIH)首先提出了NIH的分類方法，于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組International Prostatitis Collaborative Net

4、work, IPCN)認(rèn)可第十七頁，共七十五頁。 NIH前列腺炎分類 類型名稱特征急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象A炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常無癥狀性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀第十八頁，共七十五頁。病 因 學(xué)第十九頁，共七十五頁。型急性細(xì)菌性前列腺炎ABP 血行、逆行和淋巴道感染引起的前列腺急性炎癥，

5、致病菌主要有淋球菌、金葡菌及大腸桿菌等第二十頁，共七十五頁。 型慢性細(xì)菌性前列腺炎 細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥，多有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等第二十一頁，共七十五頁。值得注意的是： EPS培養(yǎng)檢出多為革蘭氏陽性菌如葡萄球菌等，這類細(xì)菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實(shí)真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬第二十二頁，共七十五頁。1.大腸桿菌屬，65%80%2.假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬 和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%15%3.其它，5%25% 第二十三頁，共七十五頁。型:慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征CPPS發(fā)病機(jī)制

6、未明，病因?qū)W十分復(fù)雜多種病因同時(shí)起作用，其中一種或幾種起關(guān)鍵作用許多不同疾病，但具有相同或相似的臨床表現(xiàn)疾病已經(jīng)治愈，造成的損害與病理改變?nèi)猿掷m(xù)獨(dú)立起作用第二十四頁，共七十五頁。 A炎性CPPS 病原體可以是某些細(xì)菌、衣原體、支原體 局部原核生物DNA的檢出率高達(dá)77 可能厭氧菌及細(xì)菌變異為L(zhǎng)型有關(guān)第二十五頁，共七十五頁。 膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥。尿流動(dòng)力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高 B非炎性CPPS 第二十六頁，共七十五頁。 盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的病癥有關(guān)第二十七頁，共七十五頁。刺激

7、物應(yīng)答細(xì)胞 效應(yīng)器功能 效應(yīng)器功能 細(xì)胞因子的產(chǎn)生 效應(yīng)器功能 細(xì)菌病毒真菌 巨噬細(xì)胞 細(xì)胞因子T與B細(xì)胞 的產(chǎn)生吞噬作用Ag釋放抗原表達(dá)產(chǎn)生自體抗原 TH1細(xì)胞+CD4T細(xì)胞+CD4 TH2細(xì)胞+CD4 IFIL2,sIL2,RecIL6IL1/IL4IL5IL6sIL2 RecA細(xì)胞免疫CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞擴(kuò)增CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞激活NK細(xì)胞DTHB體液免疫多克隆B細(xì)胞激活B細(xì)胞分化產(chǎn)生免疫球蛋白（IgA）自體免疫ADCC DTH=遲發(fā)型超敏；ADCC=抗體依賴的細(xì)胞毒性（T細(xì)胞） 免疫病理途徑在非炎癥性CPPS中的作用第二十八頁，共七十五頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路第二十九頁，共七十五頁。U

8、DS異常尿道閉合壓升高等排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立第三十頁，共七十五頁。應(yīng)當(dāng)指出的是 以上因素都直接或間接有-受體的參與，因而應(yīng)用-受體阻制劑對(duì)這類病人可取得較好的療效第三十一頁，共七十五頁。 B 非炎性CPPS 可能與前列腺本身并無關(guān)系，缺乏E.P.S及尿流動(dòng)力學(xué)改變，完全為一種盆壁、會(huì)陰神經(jīng)肌肉功能紊亂第三十二頁，共七十五頁。腎上腺素能刺激增強(qiáng)功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無病癥慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細(xì)菌感染免疫反響 慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解局部因素如：炎癥等 全身因素如：緊張、心理因素、

9、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等 第三十三頁，共七十五頁。型無病癥前列腺炎 病因不明，目前相關(guān)研究較少第三十四頁，共七十五頁。診 斷第三十五頁，共七十五頁。型急性細(xì)菌性前列腺炎ABPLUTS(儲(chǔ)尿、排尿病癥):如尿頻、尿急、排尿困難局部病癥明顯：會(huì)陰部疼痛急性感染病癥如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等第三十六頁，共七十五頁。 DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超TRUS可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫第三十七頁，共七十五頁。慢性前列腺炎 除了ABP以外，其它類型的前列腺炎慢性前列腺炎由于病癥、體征較為近似、模糊，單憑臨床病癥難以將其分類或確診第三十八頁，共七十五頁。 也有人把這一組病癥包括典型的局部彌散性疼痛或

10、不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等稱之為“慢性前列腺炎綜合征(chronic prostatitis syndrome,CPS)或“前列腺炎樣病癥prostatitis-like symptoms第三十九頁，共七十五頁。NIH-CPSI (1)疼痛或不適 1 在上一周里，在以下部位是否感到疼痛和不適-是 否 a. 肛門與陰囊間 .1 .0b. 睪丸 .1 .0c. 陰莖頭 .1 .0d. 腰骶部，膀胱區(qū) .1 .02. 上一周是否經(jīng)歷過 -是 否 a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感 .1 .0b.射精時(shí)或其后感 疼痛或不適 .1 .0 3 上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 .0 從不 .1偶爾 .2 有時(shí)

11、 .3 經(jīng)常 .4 多數(shù)時(shí)候 .5 總是4. 您覺得用哪個(gè)數(shù)字來描述您的疼痛或不適最適宜？ 0 1 2 3 4 5 無痛， 1到9表示依次增加 6 7 8 9 10 最痛第四十頁，共七十五頁。NIH-CPSI(2)排 尿5. 上一周里排尿不凈的感覺頻度 .0 從不.1 少于的次數(shù) .2少于的次數(shù).3 大約半數(shù) .4 半數(shù)以上 .5 幾乎總有 6. 上一周中，排尿后不到小時(shí)又有排尿的感覺的頻度.0 從沒有.1 次中不到次.2 缺乏半數(shù).3 大約半數(shù).4 多于半數(shù).5 幾乎總是病癥影響7. 上述病癥是否影響你日常生活.0 無影響.1 僅有一點(diǎn) .2 有一些 .3 很多8. 你是否總在考慮著你的病癥

12、.0 沒有.1 僅有一點(diǎn).2 有些時(shí)侯.3 不時(shí)地在想第四十一頁，共七十五頁。NIH-CPSI(3)生活質(zhì)量 9. 如不治療就這樣過以后的生活 ，你怎么想?.0 非常滿意 .1 滿意.2 根本滿意.3 滿意與不滿意差不多各半.4 根本上不滿意.5 不滿意.6 非常不滿意NIH-CPSI 得分疼痛: 工程1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計(jì)= ；排尿病癥：工程5,6合計(jì)= ：生活質(zhì)量的影響：工程7,8和9合計(jì)= ；病癥嚴(yán)重程度疼痛+排尿病癥： 輕 09 中度1018 重度 18-31總體評(píng)價(jià)：輕度114 中度1529 重度3043 第四十二頁，共七十五頁。慢性前列腺炎診斷分類 慢性前列

13、腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類。假設(shè)要進(jìn)一步做到分類診斷，那么須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查第四十三頁，共七十五頁。E.P.Sexpressed prostatic secretion) 鏡檢 每高倍視野 400下E.P.S中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10個(gè)以上，或可見多個(gè)吞噬有卵磷脂小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時(shí)伴有卵磷脂小體的減少第四十四頁，共七十五頁。評(píng) 價(jià) 近二十年來，該項(xiàng)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn) 10個(gè)白細(xì)胞/HP沒有變化。在初段尿和中段尿無白細(xì)胞的情況下，其診斷特異性較強(qiáng)第四十五頁，共七十五頁。Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)四杯實(shí)驗(yàn) 這個(gè)實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和

14、NBP，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)第四十六頁，共七十五頁。VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量達(dá)200ml時(shí)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)四杯實(shí)驗(yàn)第四十七頁，共七十五頁。評(píng) 價(jià) E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，較準(zhǔn)確定位診斷作用，較好區(qū)分CBP、NBP和A和 B第四十八頁，共七十五頁。 缺點(diǎn) 操作繁瑣，易污染，多用于科研，有時(shí)可用二杯實(shí)驗(yàn)VB2和VB3代替第四十九頁，共七十五頁。細(xì)菌培養(yǎng) E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌尤其革蘭氏陰性菌是診斷細(xì)菌

15、性前列腺炎較為可靠的證據(jù)第五十頁，共七十五頁。精液分析 在排除尿路感染UTI和膀胱炎癥的情況下，精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)106/ml或細(xì)菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染第五十一頁，共七十五頁。缺點(diǎn)：缺乏定位診斷作用優(yōu)點(diǎn) 了解前列腺炎對(duì)精液質(zhì)量的影響對(duì)于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎評(píng)價(jià)第五十二頁，共七十五頁。經(jīng)直腸前列腺超聲 是診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段 價(jià)廉、方便、迅速，比照分辨率優(yōu)于CT和MRI在TRUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢第五十三頁，共七十五頁。 CPS的TRUS聲像所見彌漫或孤立的前列腺結(jié)石（不均一、散在的 強(qiáng)回聲區(qū)）尿道

16、周圍低回聲區(qū)腺體內(nèi)部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側(cè)精囊異常第五十四頁，共七十五頁。治 療第五十五頁，共七十五頁。型急性細(xì)菌性前列腺炎 在中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的根底上，選用針對(duì)敏感致病菌的抗生素致病菌未明時(shí)，宜首選氟喹諾酮類如諾氟沙星、氧氟沙星等第五十六頁，共七十五頁。慢性前列腺炎、 型慢性細(xì)菌性前列腺炎 選用針對(duì)敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的根底?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選第五十七頁，共七十五頁。治療CBP抗生素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)舉例藥物療程劑量評(píng)價(jià)甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基異惡唑/甲氧卞胺嘧啶 4周以上200mg,Bid;800mg/160mg,Bid

17、治愈率達(dá)50%，由于炎性的EPS呈弱堿性，妨礙了堿性的磺胺類藥物彌散，影響了療效進(jìn)一步提高。氟喹諾酮類46周例如：環(huán)丙沙星500mg,Bid; 氧氟沙星200mg,Bid治愈率可達(dá)70%，感染性前列腺結(jié)石及菌落被多糖包被為治療失敗的主要原因。第五十八頁，共七十五頁。 緩解病癥的藥物：鎮(zhèn)痛劑：非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用1-受體阻制劑鎮(zhèn)靜劑等理療：如前列腺按摩、熱療前列腺微波治療等第五十九頁，共七十五頁。 型慢性非細(xì)菌性前列腺炎 對(duì)于NBP，早期可短期試用抗生素治療，假設(shè)無明顯療效，可改用其他緩解病癥的藥物。不可過度依賴抗生素治療第六十頁，共七十五頁。

18、A 可選治療藥物及措施1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物植物制劑別嘌呤醇降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激非甾體類抗炎藥物 雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2COX2抑制劑等鎮(zhèn)靜劑理療前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等肌松肌氯唑沙宗心理治療生物反響治療第六十一頁，共七十五頁。B可選治療藥物及措施1-受體阻滯劑肌松劑氯唑沙宗鎮(zhèn)痛劑緩解精神壓力生物反響治療第六十二頁，共七十五頁。CPPS的非藥物治療生物反響及盆底訓(xùn)練原理：盆底肌肉最大的收縮可誘發(fā)最大的舒張,緩解盆壁緊張性肌痛和下尿路病癥。最早曾用于女性尿失禁方法：提肛訓(xùn)練；脈沖電、磁刺激。應(yīng)用：用于頑固性CPPS，可使33%的患者緩解病癥 第六十三頁，共七十五頁。電脈沖生物反響治療第六十四頁，共七十五頁。脈沖發(fā)生器第六十五頁，共七十五頁。電腦程序控制第六十六頁，共七十五頁。第六十七頁，共七十五頁。體外磁療儀Extracorporeal Magnetic Innervation, ExMI脈沖磁場(chǎng)誘導(dǎo)的肌肉收縮第六十八頁，共七十五頁。有關(guān)CPPS的幾個(gè)問題 有關(guān)抗生素的應(yīng)用：短期、試用，無效立即停用 其它微生物衣原體、衣原體與CPPS的關(guān)系存在爭(zhēng)論，多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)不支持其為CPPS病