1、第五章 健康保險(xiǎn)第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述一、健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)： 是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在因疾病(生育)或意外事故導(dǎo)致費(fèi)用支出或收入損失時(shí)，保險(xiǎn)人補(bǔ)償或給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 第五章 健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)界把不屬于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)的險(xiǎn)種都?xì)w為健康保險(xiǎn)。疾病必須的具備條件：1. 必須是由人體內(nèi)部的生理和疾病因素造成的原因：由非本意的、外來(lái)的、劇烈的原因造成視為意外傷害。 注意：是否是明顯外來(lái)的原因是區(qū)別疾病和意外傷害的分界線。第五章 健康保險(xiǎn)2、必須是非先天的原因所造成的 健康保險(xiǎn)僅對(duì)被保險(xiǎn)人的身體由健康狀態(tài)轉(zhuǎn)入病態(tài)承擔(dān)責(zé)任。3、必須是由于非長(zhǎng)存的原因所造成的。 對(duì)人到一定年齡以后出現(xiàn)的衰老現(xiàn)象，

2、不能稱(chēng)為疾病，也不是健康保險(xiǎn)的保障范圍。第五章 健康保險(xiǎn)不同國(guó)家對(duì)健康保險(xiǎn)概念的定義：以美國(guó)為代表的國(guó)家：健康保險(xiǎn)是包括意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)以及意外傷害殘疾保險(xiǎn)等多個(gè)險(xiǎn)種的統(tǒng)稱(chēng)，涵蓋范圍相當(dāng)廣泛。一些高福利的發(fā)達(dá)國(guó)家：明文規(guī)定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是政府或健康保險(xiǎn)合作社，私人保險(xiǎn)人很少經(jīng)營(yíng)。第五章 健康保險(xiǎn)這些國(guó)家健康險(xiǎn)保費(fèi)收入可以達(dá)到人身險(xiǎn)保費(fèi)收入一半左右。這是將健康保險(xiǎn)基本上納入了社會(huì)保險(xiǎn)體系，使之更方便地接受政府管理。 我國(guó)：早期的健康保險(xiǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)。 2000年保監(jiān)會(huì)下發(fā)的關(guān)于印發(fā)（人身保險(xiǎn)產(chǎn)品定名暫行辦 法)的通知：健康保險(xiǎn)按保險(xiǎn)責(zé)任，分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保 險(xiǎn)、收

3、入保障保險(xiǎn)。 2007年健康保險(xiǎn)管理辦法：健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò) 疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式 對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司：人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公 司， 前兩類(lèi)以外的保險(xiǎn)公司，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第五章 健康保險(xiǎn)二、健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)的區(qū)別人壽保險(xiǎn)合同是定額給付性合同。 健康保險(xiǎn)合同有補(bǔ)償性合同和定額給付性合同。原因：對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故支出的醫(yī)療費(fèi)用和收入損 失， 保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償。 對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或生育導(dǎo)致殘疾或死亡，保險(xiǎn)人按保 險(xiǎn)合同的規(guī)定作定額給付。第五章 健康保險(xiǎn)大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同是補(bǔ)償性

4、合同。多數(shù)人壽保險(xiǎn)：為第三者利益訂立保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人必須指定受益人。 多數(shù)健康保險(xiǎn)：為自己利益訂立保險(xiǎn)合同，無(wú)需指定受益人，除了疾病保險(xiǎn)中有死亡給付責(zé)任。人壽保險(xiǎn)：費(fèi)率厘定的三要素，科學(xué)的精算方法，準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)被保險(xiǎn)人未來(lái)的生死概率。 健康保險(xiǎn)：費(fèi)率厘定比人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，要考慮疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、住院率、疾病持續(xù)時(shí)間、利息率、死亡率、費(fèi)用率等因素，還要考慮保單解約率、營(yíng)銷(xiāo)方式、承保標(biāo)準(zhǔn)、理賠原則以及醫(yī)院管理、醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療技術(shù)、 醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德等，有的因素還很難完整而準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)。第五章 健康保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)：長(zhǎng)期性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)期限可以10年、20年甚至到被保險(xiǎn)人終身。 健康保險(xiǎn)：除少數(shù)承保特定風(fēng)

5、險(xiǎn)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)如重大疾病保險(xiǎn)、特種疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)外，大多數(shù)的健康保險(xiǎn)如醫(yī)療保險(xiǎn)、殘疾收入保險(xiǎn)等都屬于短期性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)期限通常為一年。第五章 健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與人身意外傷害保險(xiǎn)的區(qū)別意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任：僅限于意外傷害造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾, 對(duì)于疾病、生育等引起的死亡、殘疾不屬于意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任。 健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任：不僅承保意外傷害造成被保險(xiǎn)人的死亡殘疾，也承保疾病、生育等原因造成被保險(xiǎn)人的死亡、殘疾。意外險(xiǎn)的基本責(zé)任：死亡和殘疾，醫(yī)療費(fèi)用和收入損失屬于派生責(zé)任，以附加險(xiǎn)形式存在。 健康保險(xiǎn)的基本責(zé)任：醫(yī)療保險(xiǎn)、殘疾收入保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。第五章 健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)：綜合性：

6、健康保險(xiǎn)內(nèi)容廣泛而復(fù)雜，凡不屬于人壽保險(xiǎn)、意外險(xiǎn)的人身保險(xiǎn)都可歸入健康保險(xiǎn)。補(bǔ)償性：健康保險(xiǎn)中對(duì)疾病或意外事故支出的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失給付保險(xiǎn)金屬于補(bǔ)償性質(zhì)，對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或生育導(dǎo)致殘疾或死亡屬于定額給付性質(zhì)。復(fù)雜性：健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的難以識(shí)別和度量；費(fèi)率的厘定復(fù)雜；醫(yī)療費(fèi)用支出中存在人為因素，使得健康保險(xiǎn)的理賠難以準(zhǔn)確合理。第五章 健康保險(xiǎn)三、健康保險(xiǎn)的分類(lèi)按保險(xiǎn)保障的內(nèi)容分類(lèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)：又稱(chēng)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，保障的是被保險(xiǎn)人因疾病或生育需要治療時(shí)支出的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)：是指被保險(xiǎn)人罹患合同約定的疾病時(shí)，按投保金額定額給付保險(xiǎn)金以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人由此帶來(lái)的損失的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)：是指對(duì)被

7、保險(xiǎn)人因疾病或意外事故導(dǎo)致失能或殘疾后，不能正常工作而失去或減少原來(lái)收入的保險(xiǎn)。第五章 健康保險(xiǎn)按投保方式分類(lèi)個(gè)人健康保險(xiǎn)：是保險(xiǎn)公司與保單所有人之間訂立的一種合同，是對(duì)某一個(gè)人或某幾個(gè)人提供保障的保險(xiǎn)。團(tuán)體健康保險(xiǎn)：是保險(xiǎn)公司與團(tuán)體保單持有人(雇主或法定代表) 之間訂立的合同，它對(duì)主契約下的人群提供保障。按核保標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)簡(jiǎn)易健康保險(xiǎn)：是指核保標(biāo)準(zhǔn)最低，投保人每周繳付保險(xiǎn)費(fèi)，由保險(xiǎn)人派工作人員上門(mén)收取，但保費(fèi)、保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)金額均較小。高齡健康保險(xiǎn)：主要是針對(duì)身體健康但年齡在60歲以上的老人，以補(bǔ)充實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與社會(huì)保險(xiǎn)保障的差額。第五章 健康保險(xiǎn)次健體健康保險(xiǎn)： 是指對(duì)沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身

8、體健康要求的被保險(xiǎn)人所施行的承保方式，一般通過(guò)提高保費(fèi)或重新規(guī)定承保范圍來(lái)完成承保工作。特殊疾病健康保險(xiǎn)： 是指保險(xiǎn)人對(duì)特殊疾病制定出特種條款，以特定費(fèi)率進(jìn)行承保。第五章 健康保險(xiǎn)按組織性質(zhì)分類(lèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)：是投保人與保險(xiǎn)人雙方按照商業(yè)原則，在自愿的基礎(chǔ)上訂立合同，當(dāng)出現(xiàn)合同中約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。管理式醫(yī)療：是美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要形式，它是指把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種管理系統(tǒng)和方式。其組織形式有藍(lán)十字與藍(lán)盾計(jì)劃、健康維持組織、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織等。第五章 健康保險(xiǎn)社會(huì)健康保險(xiǎn)：是國(guó)家通過(guò)立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的，對(duì)勞動(dòng)者因患病、生育、傷殘

9、等原因所支出的費(fèi)用和收入損失進(jìn)行物質(zhì)幫助的制度。自保計(jì)劃：是指雇主通過(guò)部分或完全自籌資金的方式為其雇員提供醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，并因此而承擔(dān)部分或全部的理賠風(fēng)險(xiǎn)。第五章 健康保險(xiǎn)四、健康保險(xiǎn)合同的特殊條款（一）一般特殊條款一般特殊條款：是指?jìng)€(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)共同采用的 一些特別規(guī)定。年齡(性別)條款：年齡與健康狀況密切相關(guān)，年齡是健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)人承保時(shí)要考慮的重要因素。年齡過(guò)高或過(guò)低都存在較常人更高的健康危險(xiǎn)，故健康保險(xiǎn)的承保年齡通常為360歲，個(gè)別情況可以放寬到070歲。性別與健康狀況密切相關(guān)，通常，女性的期望壽命要長(zhǎng)于男性，健康狀況也要好于男性，故男性投保健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率要高于同齡女性。

10、第五章 健康保險(xiǎn)適用于一般人身保險(xiǎn)的寬限期條款、復(fù)效條款等，同樣適用于健康保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)還規(guī)定了一些特殊條款。體檢條款：它允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查，目的是使保險(xiǎn)人對(duì)索賠的有效性做出鑒定。觀察期條款：健康保險(xiǎn)的保單中要規(guī)定一個(gè)觀察期(大多是180天)。在此期間，被保險(xiǎn)人因疾病支出醫(yī)療費(fèi)或收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，只有觀察期滿(mǎn)之后，保單才正式生效。如果在觀察期內(nèi)因免責(zé)事由造成保險(xiǎn)標(biāo)的滅失的，則保險(xiǎn)合同終止，保險(xiǎn)人在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi)；如果保險(xiǎn)標(biāo)的沒(méi)有滅失的，由保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的身體狀況決定是否續(xù)保，也可以危險(xiǎn)增加為由解除保險(xiǎn)合同。第五章 健康保險(xiǎn)為了防止帶病投保。等待

11、期條款：也稱(chēng)免賠期間，是指健康保險(xiǎn)中由于疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險(xiǎn)金給付之前的一段時(shí)間，通常為3日5日、90日。作用： (1)防止被保險(xiǎn)人借輕微的疾病或小的醫(yī)療費(fèi)支出坐享給付。 (2)防止道德危險(xiǎn)發(fā)生引起嚴(yán)重的自傷行為。 (3)為保險(xiǎn)人進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)提供充足的時(shí)間。 第五章 健康保險(xiǎn)免賠額條款：在健康保險(xiǎn)合同中，一般對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī)定。免賠的方式：一是相對(duì)免賠；二是絕對(duì)免賠。 在健康保險(xiǎn)中多采用絕對(duì)免賠。作用： (1) 促使被保險(xiǎn)人加強(qiáng)自我保護(hù)、自我控制意識(shí)，減少因疏忽等原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)事故的發(fā)生和損失的擴(kuò)大； (2)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)可以承擔(dān)的較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，可以減少保

12、險(xiǎn)人的理賠工作量，減少成本，對(duì)雙方當(dāng)事人都有利。第五章 健康保險(xiǎn)共保比例條款：共保比例條款是指保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)進(jìn)行保險(xiǎn)賠付。 例：共保比例為80，意味著對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)80，被保險(xiǎn)人要自負(fù)20；如果同一份健康保險(xiǎn)合同既有共保條款又有免賠額條款，保險(xiǎn)人對(duì)超出免賠額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用支出，與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)傔M(jìn)行保險(xiǎn)賠付。原因：健康保險(xiǎn)不存在是否足額投保的問(wèn)題。但由于其承保的風(fēng)險(xiǎn)不易控制，在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出有比例給付的規(guī)定。第五章 健康保險(xiǎn)通常是保險(xiǎn)人承擔(dān)其中的大部分費(fèi)用。給付限額條款：在補(bǔ)償性質(zhì)的健康保險(xiǎn)

13、合同中，保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金有最高限額規(guī)定，如單項(xiàng)疾病給付限額、住院費(fèi)用給付限額、手術(shù)費(fèi)用給付限額門(mén)診費(fèi)用給付限額等。原因：健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的個(gè)體差異很大，其醫(yī)療費(fèi)用支出的高低差異也很大，因此為保障保險(xiǎn)人和大多數(shù)被保險(xiǎn)人的利益，實(shí)行補(bǔ)償性原則，規(guī)定按最高給付限額內(nèi)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用一定比例賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金，以控制總的支出水平。對(duì)于定額保險(xiǎn)性質(zhì)的健康保險(xiǎn)，通常是在投保金額內(nèi)依約定保險(xiǎn)金額實(shí)行定額賠償。第五章 健康保險(xiǎn)（二）個(gè)人健康保險(xiǎn)的特殊條款續(xù)保條款： 個(gè)人健康保險(xiǎn)的續(xù)保條款包含： 一是保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕續(xù)?；蛘呓獬】当ｋU(xiǎn)合同； 二是保險(xiǎn)人有提高健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)率的權(quán)利。 可撤銷(xiāo)條款(cancelab

14、le policy) 規(guī)定保險(xiǎn)人有權(quán)在任何時(shí)間以任何理由終止保單，保險(xiǎn)人只需通知保單持有人，并按比例退還預(yù)繳保費(fèi)。選擇性續(xù)保條款(optionally renewable policy) 允許保險(xiǎn)人在保單規(guī)定的某些日期（如保單周年日或任何保費(fèi)到期日）拒絕續(xù)保。第五章 健康保險(xiǎn)有條件續(xù)保條款(conditionally renewable policy) 規(guī)定保險(xiǎn)人只能根據(jù)保單載明的一個(gè)或多個(gè)特定原因拒絕續(xù)保，但不能與被保險(xiǎn)人的健康狀況有關(guān)。 被保險(xiǎn)人的年齡和職業(yè)狀況通常是保單所列明的拒保理由。有條件續(xù)保條款賦予保險(xiǎn)人提高保險(xiǎn)費(fèi)率的權(quán)利。 例如個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)可以規(guī)定，只有在被保險(xiǎn)人達(dá)到約定年齡

15、之前或從事有償職業(yè)退休之前，保險(xiǎn)人才續(xù)保該保單。第五章 健康保險(xiǎn)保證續(xù)保條款(guaranteed renewable policy) 規(guī)定只要被保險(xiǎn)人按期繳付保費(fèi)，在被保險(xiǎn)人達(dá)到約定年齡之前保險(xiǎn)人必須續(xù)保保單。 多數(shù)保證續(xù)保保單允許在被保險(xiǎn)人達(dá)到60歲、65歲甚至更高的年齡之前進(jìn)行續(xù)保，但在每次續(xù)保之前，保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)同類(lèi)保單組提高保險(xiǎn)費(fèi)率。第五章 健康保險(xiǎn)不可撤銷(xiāo)條款( noncancellable policy) 保證可以續(xù)保直至被保險(xiǎn)人達(dá)到保單約定的限定年齡，保險(xiǎn)人不得以任何理由增加保險(xiǎn)費(fèi)率。 殘疾收入保險(xiǎn)通常是不可撤銷(xiāo)保單，而醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)很少是不可撤銷(xiāo)的保單。 不可撤銷(xiāo)保單保險(xiǎn)人承擔(dān)的

16、風(fēng)險(xiǎn)較大，費(fèi)率也較高。第五章 健康保險(xiǎn)既存狀況條款：該條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。保單生效的約定期間：保單生效2年內(nèi)。既往病癥：是指在保單簽發(fā)之前被保險(xiǎn)人就已患有，但卻未在投保單中如實(shí)告知的疾病或傷殘。意義：有助于抑制被保險(xiǎn)人的逆向選擇。既存狀況條款與不可抗辯條款的比較： 同點(diǎn)：都與投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況不實(shí)告知有關(guān)。第五章 健康保險(xiǎn) 區(qū)別： 不可抗辯條款：針對(duì)重大不實(shí)告知的病癥； 既存狀況條款：針對(duì)的不實(shí)告知的事實(shí)屬于小事，如被保險(xiǎn)人有關(guān)節(jié)痛、有時(shí)厭食等等； 不可抗辯條款：保證保險(xiǎn)人在保單生效未滿(mǎn)2年期間可以以此終止合同； 既存狀況條款：保證

17、保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。第五章 健康保險(xiǎn) 例：瑪麗在投保醫(yī)療保險(xiǎn)的1年前因腿部受傷接受治療，在填寫(xiě)投保單的6個(gè)月之前，瑪麗被診斷出患有過(guò)敏性哮喘，并為此接受治療。在填寫(xiě)投保單時(shí)，瑪麗披露了自己曾為患過(guò)敏性哮喘接受治療，但疏忽了曾因腿部受傷接受治療的事實(shí)。保險(xiǎn)人簽發(fā)了保險(xiǎn)單，沒(méi)有將過(guò)敏性哮喘排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外。 那么瑪麗腿部受傷可以視為既存狀況，如果在保單簽發(fā)的2年內(nèi)，瑪麗因腿部治療提出醫(yī)療費(fèi)用的索賠，保險(xiǎn)人可以根據(jù)既存狀況條款拒賠。 但瑪麗的過(guò)敏性哮喘已經(jīng)在投保單中披露，因而不被視為既存狀況，既然保險(xiǎn)人在審核投保單時(shí)沒(méi)有將其排除在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外，那么在整個(gè)保險(xiǎn)的有效期內(nèi)，因?yàn)?/p>

18、治療過(guò)敏性哮喘而支出的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人將予以賠付。第五章 健康保險(xiǎn)職業(yè)變更條款：在健康保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人的職業(yè)變動(dòng)會(huì)直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險(xiǎn)，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人的職業(yè)危險(xiǎn)性提高，保險(xiǎn)人可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下降低保險(xiǎn)金額。第五章 健康保險(xiǎn)理賠條款：該條款規(guī)定，理賠申請(qǐng)人有及時(shí)將損失通知保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人有迅速理賠的責(zé)任。我國(guó)保險(xiǎn)法第23條規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定； 對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)?！钡谖逭?健康保險(xiǎn)超額保

19、險(xiǎn)條款：由于健康保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性質(zhì)，為了防止被保險(xiǎn)人因疾病或殘疾后獲利，在合同中可規(guī)定超額保險(xiǎn)條款，對(duì)于超額保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人可減少保險(xiǎn)金額，但要退還超額保險(xiǎn)的保費(fèi)部分。第五章 健康保險(xiǎn)防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款：防衛(wèi)是指投保書(shū)上所列明的重大不實(shí)告知事項(xiàng)。根據(jù)此條款，保單生效經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后，除非被保險(xiǎn)人有欺詐行為，否則保險(xiǎn)人不得以重大不實(shí)告知為由決定保單無(wú)效或拒絕賠付。典型的防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款如下： “保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實(shí)告知，保險(xiǎn)公司才可終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任。”第五章 健康保險(xiǎn)防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款與不可抗辯條款區(qū)別： 同點(diǎn)

20、：針對(duì)重大不實(shí)告知事項(xiàng)，在保單生效2年后的處理。 區(qū)別： 不可抗辯條款規(guī)定：保單經(jīng)過(guò)不可抗辯期后，即使投保書(shū)內(nèi)重大不實(shí)告知屬于欺詐行為，保險(xiǎn)公司也不得拒賠。 防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款：保單生效2年后，除非被保險(xiǎn)人有欺詐行為，否則保險(xiǎn)人不得以重大不實(shí)告知為由決定保單無(wú)效或拒絕賠付。第五章 健康保險(xiǎn)（三）團(tuán)體健康保險(xiǎn)的特殊條款既存狀況條款：該條款規(guī)定除非被保險(xiǎn)人享受保險(xiǎn)保障已達(dá)到約定的期限，保險(xiǎn)人不負(fù)對(duì)被保險(xiǎn)人的既存狀況給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；但被保險(xiǎn)人如果對(duì)某一既存狀況已連續(xù)3個(gè)月未因此而接受治療，或者參加團(tuán)體保險(xiǎn)的時(shí)間已達(dá)12個(gè)月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失可以向保險(xiǎn)人提

21、出賠付申請(qǐng)。第五章 健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換條款：該條款允許團(tuán)體被保險(xiǎn)人在脫離團(tuán)體后若購(gòu)買(mǎi)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，可不提供可保證明。注意：將團(tuán)體健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換為個(gè)人健康保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人通常要繳納較高的保費(fèi)，有關(guān)保險(xiǎn)金的給付也有更多的限制。第五章 健康保險(xiǎn)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)： 也稱(chēng)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是為被保險(xiǎn)人因疾病或傷殘需要治療支出的費(fèi)用提供保險(xiǎn)的保障。第五章 健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)中最重要的險(xiǎn)種。一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容 (一)保險(xiǎn)期限與責(zé)任期限區(qū)別：保險(xiǎn)期限：指保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故所造成的損失承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的時(shí)間段。責(zé)任期限：指被保險(xiǎn)人自患病之日起的時(shí)間段，有90天、180天、360天，通常以1

22、80天居多。作用： 如果被保險(xiǎn)人患病治療超過(guò)保險(xiǎn)期限，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)責(zé)任期限內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。第五章 健康保險(xiǎn)具體情況：如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，并在保險(xiǎn)期限內(nèi)治愈，對(duì)于保險(xiǎn)期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用均由保險(xiǎn)人承擔(dān)；如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限內(nèi)滿(mǎn)期，那么被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人賠付；如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，而責(zé)任期限延伸到保險(xiǎn)期限之后，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。第五章 健康保險(xiǎn)具體情況一：如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，并在保險(xiǎn)期限 內(nèi)治愈，對(duì)于保險(xiǎn)期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)

23、任范 圍的醫(yī)療費(fèi)用均由保險(xiǎn)人承擔(dān)；（05-2-105- 4-22）具體情況二：如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，責(zé)任期限在保 險(xiǎn)期限內(nèi)滿(mǎn)期，那么被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生 的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人賠付； （04-2-105- 4-22） 2004-6-1 保險(xiǎn)期限 2005-5-31第五章 健康保險(xiǎn)678910111212345具體情況三：如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，而責(zé)任期限延伸到保險(xiǎn)期限之后，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 （05-3-105- 9-12） 2004-6-1 保險(xiǎn)期限 2005-5-31 2005-3-1 責(zé)任期限 2005

24、-8-28第五章 健康保險(xiǎn)6789101112123456789例：張先生購(gòu)買(mǎi)了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限是從2004年6 月1 日至2005年5月31日，責(zé)任期限為180天，那么：張先生在2004年7月2日患病住院治療，2004年11月5日治愈出院。 保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)所有屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。張先生在2004年7月2日患病住院治療，2005年1月6日治愈出院。 責(zé)任期限滿(mǎn)期日為2004年12月29日，由于責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)所有被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。第五章 健康保險(xiǎn) 張先生在2004年7月2日患病住院治療，2005年6月4日治愈出

25、院。 保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日是2005年5月31日，責(zé)任期限滿(mǎn)期日為2004 年12月29日，保險(xiǎn)公司只承擔(dān)從2004年7月2日至2005年5月 31日期間支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，2005年5月 31日至6月4日發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。 張先生在2005年3月2日患病住院治療，2005年8月1日治愈出 院。 該保單責(zé)任期限應(yīng)為2005年8月29日，責(zé)任期限超過(guò)了保險(xiǎn)期 限，雖然從2005年5月31日到2005年8月1日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 已在保險(xiǎn)期滿(mǎn)之后，但仍在責(zé)任期限內(nèi)，保險(xiǎn)人仍予以補(bǔ)償。第五章 健康保險(xiǎn)張先生在2005年3月2日患病住院治療，2005年10月5日治愈出院。 該保單的保險(xiǎn)期

26、限滿(mǎn)期日是2005年5月31日，責(zé)任期限應(yīng)為2005年8月29日，責(zé)任期限超過(guò)了保險(xiǎn)期限，對(duì)于責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)，對(duì)于從2005年8月30日至2005年10月5日之間發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不予補(bǔ)償。 第五章 健康保險(xiǎn)(二)保險(xiǎn)金額 醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人賠償?shù)淖罡呦揞~，無(wú)論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因?yàn)橐馔鈧邮苤委?，保險(xiǎn)人均按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用賠付，但是累計(jì)的賠付金額以保險(xiǎn)金額為限。第五章 健康保險(xiǎn)(三)保障項(xiàng)目 被保險(xiǎn)人在治療疾病或傷殘的過(guò)程中會(huì)發(fā)生各種各樣的醫(yī)療費(fèi)用，為了在給被保險(xiǎn)人提供充分的醫(yī)療費(fèi)用保障的同時(shí)控制自身的

27、經(jīng)營(yíng)成本，保險(xiǎn)人通常在保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用保障的項(xiàng)目。 把屬于保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目在保險(xiǎn)責(zé)任中明確列明，把不予賠付的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目列入除外責(zé)任。直接的治療費(fèi)用：藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等。間接的治療費(fèi)用：陪護(hù)費(fèi)、繕食費(fèi)、交通費(fèi)。額外費(fèi)用：假肢費(fèi)、假牙費(fèi)、整容費(fèi)等。第五章 健康保險(xiǎn)(四)代位追償原因：醫(yī)療保險(xiǎn)屬于補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)。內(nèi)容： 當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出后，如果醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)從第三方得到了全部或部分賠償，保險(xiǎn)人就不再支付保險(xiǎn)金或者只支付第三方賠償后的差額部分；如果保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定支付了醫(yī)療費(fèi)用，那么保險(xiǎn)人有權(quán)代替被保險(xiǎn)人向第三方追償。目的：防止被保險(xiǎn)人額外獲利。第五章 健康保險(xiǎn)(五

28、)醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡謹(jǐn)偡绞剑好赓r額條款；共保條款 ；賠付限額條款。目的：保險(xiǎn)人為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)成本； 防止被保險(xiǎn)人可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)和心理風(fēng)險(xiǎn)。第五章 健康保險(xiǎn)(六)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付方式補(bǔ)償方式：又稱(chēng)報(bào)銷(xiāo)方式，在保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)按照實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。 注意：是一種較為普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付方式，但容易造成醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。定額給付方式：是不考慮實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的多少，保險(xiǎn)公司按約定的金額給付保險(xiǎn)金。 注意：常用于手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)手術(shù)的部位和危險(xiǎn)程度確定保險(xiǎn)金給付的比例，作定額給付。 容易導(dǎo)致被保險(xiǎn)人得不到充分的保障。第五章 健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)方式：是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，由保險(xiǎn)公司

29、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供費(fèi)用和報(bào)酬，由醫(yī)生向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。注意：這種方式特別受到一些老年人的歡迎。第五章 健康保險(xiǎn)二、醫(yī)療保險(xiǎn)的類(lèi)型(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(basic medical expense coverage)基本醫(yī)療保險(xiǎn)：由各種特定的被保障的醫(yī)療費(fèi)用分項(xiàng)賠付組成。門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)：是為被保險(xiǎn)人的門(mén)診費(fèi)用提供保障。 特點(diǎn)：保障范圍有限； 保費(fèi)較低，比較適合一般的社會(huì)公眾； 設(shè)定免賠額條款和共保條款。 原因：保險(xiǎn)公司面臨較高的來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)務(wù)工作人員的道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用和檢查費(fèi)用的控制難度較大。第五章 健康保險(xiǎn)門(mén)診的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)人住院期間所發(fā)生

30、的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。 住院費(fèi)用：住院期間的床位費(fèi)用、治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi) 用、手術(shù)費(fèi)用以及醫(yī)院雜費(fèi)等。 特點(diǎn)：一般規(guī)定了每日的給付金額、免賠天數(shù)、最長(zhǎng)的給付天數(shù)。 目的：防止被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，控制不必要的長(zhǎng)時(shí)間住院.手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)：為被保險(xiǎn)人在患病治療過(guò)程中進(jìn)行必要的住院和門(mén)診外科手術(shù)費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。 注意：可以單獨(dú)投保，也可以作為住院醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)投保。第五章 健康保險(xiǎn)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：為被保險(xiǎn)人提供一種全面的醫(yī)療保險(xiǎn)。 費(fèi)用：門(mén)診、住院及手術(shù)等一切費(fèi)用。 特點(diǎn)：保障范圍廣，保險(xiǎn)費(fèi)率也高； 常規(guī)定免賠額和共保賠付比例。注意：上述的幾種醫(yī)療保險(xiǎn)可以單獨(dú)投保，也可以包含于同一張保單中。

31、 第五章 健康保險(xiǎn)(二)高額醫(yī)療保險(xiǎn)(major medical insurance policy)高額醫(yī)療保險(xiǎn)：是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故所致的高額醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。特點(diǎn)：為被保險(xiǎn)人提供了更大范圍的保險(xiǎn)保障； 可以規(guī)定一個(gè)總的賠付限額，也可以對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定最高限額； 在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也發(fā)達(dá)的地區(qū)非常盛行。第五章 健康保險(xiǎn)補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)： 是在某一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充簽發(fā) 的，既為那些超過(guò)基本保單賠付水平的醫(yī)療費(fèi)用提供保障，也常為那些超過(guò)基本保單保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用支付保險(xiǎn)金。綜合高額醫(yī)療保險(xiǎn)： 是將補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的險(xiǎn)種，它不僅為被保險(xiǎn)人提供了充

32、足的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，而且覆蓋了被保險(xiǎn)人可能發(fā)生的大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用。 費(fèi)用：住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和輸氧費(fèi)、醫(yī)院收取的其他各種費(fèi)用、外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生費(fèi)用以及注冊(cè)護(hù)土的服務(wù)費(fèi)、特定門(mén)診費(fèi)用、體檢費(fèi)、職業(yè)病和語(yǔ)言障礙矯正費(fèi)用等。第五章 健康保險(xiǎn)注意：在高額醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人通常規(guī)定免賠額、共保比例來(lái)降低自身的經(jīng)營(yíng)成本。允許被保險(xiǎn)人到任何注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。 只要屬于保單責(zé)任范圍，保險(xiǎn)人在扣除了被保險(xiǎn)人應(yīng)該支付的免賠額和共保額后的一切合理的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任。列舉較廣泛的除外責(zé)任。 除外責(zé)任：戰(zhàn)爭(zhēng)行為、被保險(xiǎn)人故意自傷行為、不屬于意外傷害或其他治療原因所導(dǎo)致的整容手術(shù)、常規(guī)牙齒矯治、常規(guī)眼科檢查和視

33、力矯正等支出的醫(yī)療費(fèi)用。第五章 健康保險(xiǎn)(三)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(supplemental medical policy)牙科費(fèi)用保險(xiǎn)：為被保險(xiǎn)人的牙齒常規(guī)檢查、牙疾預(yù)防、齲齒治療等牙齒和口腔疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。原因：基本醫(yī)療保險(xiǎn)和高額醫(yī)療保險(xiǎn)中都不包括常規(guī)的牙科治療費(fèi)用，因此牙科費(fèi)用保險(xiǎn)可以作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者高額醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)來(lái)投保。處方藥費(fèi)保險(xiǎn)：為只有憑醫(yī)師處方才能買(mǎi)到的麻醉藥和其他藥品費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障。第五章 健康保險(xiǎn)眼科保健保險(xiǎn)：為被保險(xiǎn)人接受常規(guī)眼科檢查和視力矯正所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提供保障。特點(diǎn)：大多數(shù)眼科保健保險(xiǎn)不僅為被保險(xiǎn)人每年一次的常規(guī)檢查提供保障，而且保單還規(guī)定了保險(xiǎn)

34、人支付眼鏡鏡片、鏡架和隱形眼鏡的最高保險(xiǎn)金額。原因：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和高額醫(yī)療保險(xiǎn)中不包括常規(guī)眼科檢查和視力矯正費(fèi)用，因此眼科保健保險(xiǎn)可以作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和高額醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)投保。第五章 健康保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)：母嬰安康保險(xiǎn)：是為身體健康的孕婦及嬰兒提供保險(xiǎn)保障，自產(chǎn)婦入院辦理住院手續(xù)之日起到出院為止的期間，產(chǎn)婦因分娩、疾病或意外傷害死亡，或嬰兒因疾病或意外傷害死亡，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。健康嬰兒保險(xiǎn)：是以被保險(xiǎn)婦女產(chǎn)下畸形兒為保險(xiǎn)事故而負(fù)責(zé)支付優(yōu)厚的養(yǎng)育費(fèi)。多胞胎保險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)婦女產(chǎn)下多胞胎負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。 （勞合社率先推出的）第五章 健康保險(xiǎn)第三節(jié) 疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)： 是以疾病作為保險(xiǎn)金給付條件的人

35、身保險(xiǎn)。當(dāng)被保險(xiǎn)人罹患合同約定的疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同規(guī)定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，而不考慮被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。注意：屬于定額給付性的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第五章 健康保險(xiǎn)一、可保疾病的必要條件二、重大疾病保險(xiǎn)（一）重大疾病保險(xiǎn)的定義重大疾病需要滿(mǎn)足的條件：危及生命；支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用；影響其生活質(zhì)量。重大疾病保險(xiǎn)：是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)被確診患有保單規(guī)定的重大疾病或因疾病身故時(shí)由保險(xiǎn)人一次性給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。性質(zhì)：重大疾病保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)都屬于定額給付性的保險(xiǎn)。區(qū)別：一般壽險(xiǎn)產(chǎn)品以被保險(xiǎn)人的死亡作為給付條件； 重大疾病保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人診斷出患有約定疾病作為給 付條件。第五章 健康保險(xiǎn)（二）重大疾病保險(xiǎn)

36、的特點(diǎn) 承保風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)（重大疾病的特點(diǎn)）嚴(yán)重性：嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康；加重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。普遍性：重大疾病風(fēng)險(xiǎn)是每個(gè)人和每個(gè)家庭都會(huì)面臨的難以回避的風(fēng)險(xiǎn)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人一生中罹患重大疾病的機(jī)率高達(dá)72.17，每一種重大疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用在我國(guó)目前是8萬(wàn)元。人進(jìn)入32歲后發(fā)病機(jī)率加大，進(jìn)入50歲后發(fā)病率提高5倍，一個(gè) 人人生中后20的時(shí)間將花掉一生醫(yī)療費(fèi)用的80。第五章 健康保險(xiǎn)復(fù)雜性： 一是，疾病種類(lèi)繁多，因年齡、性別、個(gè)人體質(zhì)和家族遺傳而異； 二是，社會(huì)環(huán)境的變化、人類(lèi)生活習(xí)慣的改變會(huì)引致新的疾?。唬ǒ偱２?、非典型肺炎等） 三是，有相當(dāng)種類(lèi)的

37、疾病至今還沒(méi)有被人類(lèi)認(rèn)識(shí)，但時(shí)刻威脅 人類(lèi)的生命安全； 四是，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些“重大”疾病變成了“常見(jiàn)”疾病。社會(huì)性：有些重大疾病具有較高的傳染性，如不及時(shí)預(yù)防和控制，會(huì)危害整個(gè)社會(huì)群體。第五章 健康保險(xiǎn)目標(biāo)市場(chǎng)的特殊性壽險(xiǎn)的目標(biāo)市場(chǎng)：是有“早逝風(fēng)險(xiǎn)”人。購(gòu)買(mǎi)壽險(xiǎn)的目的：為他人利益，要指定死亡受益人。重疾險(xiǎn)的目標(biāo)市場(chǎng)：是在患病后特別需要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)娜恕Ｙ?gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)的目的：為自己利益，受益人為被保險(xiǎn)人本人。第五章 健康保險(xiǎn)定價(jià)的特殊性壽險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)：死亡率、利息率和營(yíng)業(yè)費(fèi)用率。重疾險(xiǎn)定價(jià)的特殊性表現(xiàn)為： 一是，定價(jià)基礎(chǔ)是各種疾病的發(fā)生率而不是死亡率，數(shù)據(jù)往往不夠完備； 二是，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步可能導(dǎo)致

38、疾病的診斷比預(yù)期提前，從而出現(xiàn)保險(xiǎn)金過(guò)早給付； 三是，疾病定義的明確性將影響保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任范圍的界定，從而在很大程度上影響產(chǎn)品的定價(jià)。第五章 健康保險(xiǎn)承保的特殊性與壽險(xiǎn)相比，承保的特殊性表現(xiàn)： 一是，重疾險(xiǎn)需要收集更多的個(gè)人信息； 二是，核保過(guò)程比較復(fù)雜； 三是，逆選擇是重疾險(xiǎn)承保過(guò)程中面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)。原因：重疾險(xiǎn)的承保范圍比較廣，某些國(guó)家承保的重大疾病超過(guò)30種。第五章 健康保險(xiǎn)理賠的特殊性表現(xiàn)： 一是，對(duì)重大疾病定義的不明確或者對(duì)保險(xiǎn)條款的曲解都會(huì)引起理賠爭(zhēng)議。 二是，重疾險(xiǎn)理賠所需的文件、信息比一般壽險(xiǎn)理賠要多，調(diào)查程序也比較復(fù)雜，因此理賠成本很高。原因：由于重大疾病保險(xiǎn)涉及到保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方

39、面的知識(shí)，專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)。第五章 健康保險(xiǎn)(三)觀察期、等待期和生存期的規(guī)定觀察期：在重疾險(xiǎn)保單生效或復(fù)效之后需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間(通常為3個(gè)月或6個(gè)月)才能提出索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司才開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。目的：防止被保險(xiǎn)人帶病投保。第五章 健康保險(xiǎn)等待期：在兩次索賠之間的時(shí)間，如果第二次索賠和第一次索賠之間的時(shí)間不超過(guò)等待期，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原因：大多數(shù)的重大疾病保險(xiǎn)規(guī)定，只有第一次被確診為保單列明的重大疾病，保險(xiǎn)人才給付保險(xiǎn)金。但是保單持有人在整個(gè)保險(xiǎn)期間內(nèi)完全有可能重復(fù)出現(xiàn)多次保險(xiǎn)事故，如心肌梗塞后的再梗塞、中風(fēng)后的再中風(fēng)等。第五章 健康保險(xiǎn)生存期：是指被保險(xiǎn)人在確診身患重大疾病后，還需要經(jīng)過(guò)

40、一個(gè)特定的時(shí)間(一般規(guī)定為30天或者更短)才能領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金。如果被保險(xiǎn)人在生存期之內(nèi)死亡就只能領(lǐng)取身故保險(xiǎn)金。規(guī)定生存期的原因： 一是，附加險(xiǎn)形式的重大疾病保險(xiǎn)主要為了補(bǔ)償身患重大疾病而繼續(xù)生存的被保險(xiǎn)人。 二是，使保險(xiǎn)公司有充足的時(shí)間來(lái)確認(rèn)被保險(xiǎn)人罹患的疾病確 實(shí)符合保單條款的定義。適用：在附加型的重大疾病保險(xiǎn)中一般都有生存期的規(guī)定。第五章 健康保險(xiǎn)(四)重大疾病保險(xiǎn)的種類(lèi)普通重大疾病保險(xiǎn)：最早出現(xiàn)的重大疾病保險(xiǎn)，以整個(gè)社會(huì)群體，凡年齡在1周歲以上、60周歲以下，身體健康，能正常工作或勞動(dòng)的人作為保障對(duì)象，承保人一生中最可能面臨的幾種重大疾病，如惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)、重要器官

41、移植等。注意：對(duì)特定社會(huì)群體所面臨的特定疾病風(fēng)險(xiǎn)，如婦科病、男性病、兒童疾病等均不做考慮。第五章 健康保險(xiǎn)女性(男性)重大疾病保險(xiǎn)：專(zhuān)門(mén)以女性或男性作為承保對(duì)象，單獨(dú)設(shè)計(jì)女性或男性重大疾病保險(xiǎn)。原因：由于性別差異，男性和女性患同種重大疾病的概率不同，不少與性別有關(guān)的特定疾病對(duì)健康有非常大的危害； 如為男性和女性設(shè)計(jì)同一份保單，從費(fèi)率上說(shuō)顯然有失公平。與性別有關(guān)的特定疾?。?女性的骨質(zhì)疏松癥、乳腺癌、子宮癌。 男性的前列腺癌。第五章 健康保險(xiǎn)兒童重大疾病保險(xiǎn)：專(zhuān)門(mén)以嬰兒、兒童作為承保對(duì)象而設(shè)計(jì)的重大疾病保險(xiǎn)。原因：由于體質(zhì)、遺傳、出生環(huán)境方面的原因，兒童容易患病，特別是兒童特有的疾病，會(huì)給家庭帶

42、來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童容易患?。褐餍湍X損傷、再生障礙性貧血、失聰、嚴(yán)重心肌炎等。第五章 健康保險(xiǎn)(五)重大疾病保險(xiǎn)的給付類(lèi)型提前給付型：保險(xiǎn)責(zé)任包括死亡、高度殘疾和重大疾病。在保險(xiǎn)期限內(nèi)如果被保險(xiǎn)人罹患保單約定的重大疾病，被保險(xiǎn)人可以提前領(lǐng)取一定比例的死亡保額作為重大疾病保險(xiǎn)金，用于醫(yī)療或手術(shù)費(fèi)用支出。當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡時(shí)， 剩余比例的保險(xiǎn)金由受益人領(lǐng)取。如果被保險(xiǎn)人沒(méi)有 發(fā)生重大疾病事故，全部保險(xiǎn)金作為死亡保障。缺陷：造成死亡保障的不足。第五章 健康保險(xiǎn)附加給付型：一般作為終身壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)。保險(xiǎn)責(zé)任包括死亡、高殘和重大疾病。該險(xiǎn)種規(guī)定了生存期，如果被保險(xiǎn)人患重大疾病存活超過(guò)生存期，保險(xiǎn)人給付重疾

43、保險(xiǎn)金，以后被保險(xiǎn)人身故，再向受益人給付死亡保險(xiǎn)金；如果被保險(xiǎn)人患重大疾病在生存期內(nèi)死亡，保險(xiǎn)人只給付死亡保險(xiǎn)金；如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)沒(méi)有患重大疾病而身故，保險(xiǎn)人只給付死亡保險(xiǎn)金。優(yōu)點(diǎn)：死亡保障總是存在，不會(huì)因?yàn)橹丶脖ｋU(xiǎn)金的給付而減少。缺陷：生存期的規(guī)定也容易出現(xiàn)理賠糾紛。第五章 健康保險(xiǎn)獨(dú)立主險(xiǎn)型：保險(xiǎn)責(zé)任包括死亡和重大疾病，但是死亡和重大疾病責(zé)任是相互獨(dú)立的。死亡保額和重疾保額為獨(dú)立的，通常數(shù)額一致。如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)身患保單規(guī)定重大疾病，無(wú)論是否死亡均給付重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)不患重大疾病死亡，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)率比較低

44、廉。第五章 健康保險(xiǎn)比例給付型：是針對(duì)重大疾病的疾病種類(lèi)而專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的。根據(jù)所患的疾病種類(lèi)給付不同比例的重疾保險(xiǎn)金，使重疾保障更具有針對(duì)性，保費(fèi)也可以相應(yīng)降低。 如：有的保單條款規(guī)定，發(fā)生冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)給付保險(xiǎn)金額的25，剩余的保險(xiǎn)金用于條款中規(guī)定的其他重大疾病的給付，當(dāng)重復(fù)發(fā)生同一疾病時(shí)也會(huì)多次給付，直到保險(xiǎn)金額用完為止。缺陷：保障不足，而且容易出現(xiàn)逆選擇。第五章 健康保險(xiǎn)年金方式給付型：有些重疾險(xiǎn)規(guī)定，當(dāng)被保險(xiǎn)人身患重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)人不是一次給付所有的保險(xiǎn)金，而是采取年金給付的方式，按月給付保險(xiǎn)金，直到該被保險(xiǎn)人死亡為止。優(yōu)點(diǎn)：可以最大限度地滿(mǎn)足被保險(xiǎn)人在生存期間的需要，如支付住院費(fèi)用、購(gòu)

45、買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)品等。第五章 健康保險(xiǎn)回購(gòu)式選擇型：當(dāng)被保險(xiǎn)人第一次罹患重大疾病，保險(xiǎn)人給付了一定比例的重疾保險(xiǎn)金后，如果被保險(xiǎn)人在一定期間后仍然存活，可以以某一固定費(fèi)率買(mǎi)回原保險(xiǎn)金額的一個(gè)比例，使死亡保障有所增加，經(jīng)過(guò)一定期間，如果被保險(xiǎn)人仍然存活，又可以再次購(gòu)買(mǎi)原保險(xiǎn)金額的一個(gè)比例，經(jīng)過(guò)數(shù)次回購(gòu)之后，保險(xiǎn)金額又可以恢復(fù)最先購(gòu)買(mǎi)時(shí)的水平。出現(xiàn)的原因：當(dāng)被保險(xiǎn)人第一次罹患重大疾病，保險(xiǎn)人給付了一定比例的重疾保險(xiǎn)金后，死亡保障會(huì)因此而降低。優(yōu)點(diǎn)：克服了提前給付型重病險(xiǎn)的缺陷，為患重大疾病的被保險(xiǎn)人提供足夠的死亡保障。第五章 健康保險(xiǎn)其他給付形態(tài)： 保費(fèi)豁免：在繳費(fèi)期內(nèi)被保險(xiǎn)人第一次罹患重大疾病，投保人可以

46、豁免保費(fèi)，保單繼續(xù)有效。保費(fèi)返還：對(duì)于獨(dú)立主險(xiǎn)型的重疾險(xiǎn)，保單規(guī)定在保險(xiǎn)期限內(nèi)如果被保險(xiǎn)人沒(méi)有患重大疾病，保單期滿(mǎn)時(shí)保險(xiǎn)公司將無(wú)息退還所繳保費(fèi)。第五章 健康保險(xiǎn)第四節(jié) 殘疾收入保險(xiǎn)殘疾收入保險(xiǎn)：又稱(chēng)收入保障保險(xiǎn)，是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾、喪失全部或部分勞動(dòng)能力而不能獲得正常的收入或收入水平明顯下降所造成的損失提供保障的保險(xiǎn)。注意：該險(xiǎn)種對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或者意外傷害所支出的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)賠付責(zé)任。性質(zhì)：屬于給付型險(xiǎn)種。第五章 健康保險(xiǎn)一、全殘的界定任何職業(yè)的全殘：被保險(xiǎn)人殘疾后不能繼續(xù)從事任何職業(yè)的殘 疾。使用國(guó)：美國(guó)、加拿大和中國(guó)。缺點(diǎn)：要求過(guò)于嚴(yán)格，使得大多數(shù)被保險(xiǎn)人都沒(méi)有資格享

47、受殘疾收入給付。為了增加殘疾收入保險(xiǎn)的吸引力，大多數(shù)保險(xiǎn)公司現(xiàn)已放寬了全殘的定義。第五章 健康保險(xiǎn)在殘疾收入保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人只對(duì)遭受符合保單全殘定義的殘疾的被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金。通用的全殘定義：如果被保險(xiǎn)人在致殘初期，由于殘疾不能履行慣常職業(yè)的基本職責(zé)，則可以認(rèn)定被保險(xiǎn)人全殘，被保險(xiǎn)人可以按規(guī)定領(lǐng)取收人保險(xiǎn)金。在致殘后一個(gè)約定時(shí)期(通常為2年或5年)，如果被保險(xiǎn)人仍不能從事與其所受教育、訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)娜魏温殬I(yè)，才可以認(rèn)定為全殘，并繼續(xù)領(lǐng)取殘疾收入保險(xiǎn)金，直到保單規(guī)定的給付期滿(mǎn)。特點(diǎn)：采用該全殘定義的保單通常規(guī)定：凡從事有償職業(yè)的被保險(xiǎn)人都不能被認(rèn)為是全殘，如果被保險(xiǎn)人自愿重返任何一種有償職業(yè)，保

48、險(xiǎn)人則停止給付全殘收入保險(xiǎn)金。第五章 健康保險(xiǎn)原職業(yè)全殘規(guī)定：如果被保險(xiǎn)人因殘疾不能完成原職業(yè)的基本任務(wù)，即視為全殘，被保險(xiǎn)人有權(quán)領(lǐng)取殘疾收入保險(xiǎn)金。特點(diǎn)：常見(jiàn)于個(gè)人保單； 不論被保險(xiǎn)人是否從事其他有償?shù)穆殬I(yè)。第五章 健康保險(xiǎn)收入損失全殘：如果被保險(xiǎn)人因?yàn)闅埣捕庵率杖霌p失，即被視為全殘。特點(diǎn)：在被保險(xiǎn)人因全殘而喪失從事工作的能力時(shí)或者被保險(xiǎn)人尚能工作，但因殘疾而使收入顯著下降時(shí)，可以得到保險(xiǎn)金給付。 主要滿(mǎn)足高收入階層需要。使用國(guó)： 20世紀(jì)70年代，美國(guó)和加拿大推出的。第五章 健康保險(xiǎn)推定殘疾：推定殘疾是一種特定情況，如果該情況出現(xiàn)，被保險(xiǎn)人將自動(dòng)被視為全殘，保險(xiǎn)人一次性給付全額殘疾收入保

49、險(xiǎn)金，即使被保險(xiǎn)人以后繼續(xù)從事原職業(yè)也是如此。推定殘疾的特殊情況：雙目完全永久失明任意兩肢功能喪失語(yǔ)言或聽(tīng)力喪失等第五章 健康保險(xiǎn)列舉式的全殘：在保單中詳細(xì)明確地列舉了被保險(xiǎn)人可以被視為全殘的各種情況，并規(guī)定在治療結(jié)束后由保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全殘鑒定，如果被保險(xiǎn)人在180天的觀察期之后仍未結(jié)束治療，那么按照觀察期滿(mǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人的身體狀況進(jìn)行鑒定。優(yōu)點(diǎn)：明確了保險(xiǎn)責(zé)任，減少理賠糾紛。注意：目前我國(guó)的收入保障保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)種就采用這種全殘定義。第五章 健康保險(xiǎn)二、殘疾收入保險(xiǎn)的特征保險(xiǎn)人：人壽保險(xiǎn)公司、專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司。給付期間：給付殘疾收入保險(xiǎn)金的期間。短期個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)：

50、最長(zhǎng)給付期間為15年。長(zhǎng)期個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)：最長(zhǎng)給付期間至少5年，有的最長(zhǎng)給付時(shí)間可以延長(zhǎng)至被保險(xiǎn)人65周歲，有的甚至可以提供終身給付。短期團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)：最長(zhǎng)給付時(shí)間通常為13周、26周或52周。長(zhǎng)期團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)：最長(zhǎng)給付期間長(zhǎng)于1年，有的最大給付期間會(huì)延長(zhǎng)至被保險(xiǎn)人正常退休年齡或70周歲。第五章 健康保險(xiǎn)等待期：是從被保險(xiǎn)人致殘到開(kāi)始領(lǐng)取殘疾收入保險(xiǎn)金所需 等待的約定時(shí)間。個(gè)險(xiǎn)的等待期：為30天至6個(gè)月。團(tuán)險(xiǎn)的等待期（與給付期間的長(zhǎng)短有關(guān)）：長(zhǎng)期的團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)的等待期：30天至6個(gè)月；短期團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)：意外事故致殘沒(méi)有等待期； 疾病致殘有1周的等待期。第五章 健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額

51、：確定保險(xiǎn)金額：參照被保險(xiǎn)人過(guò)去的專(zhuān)職工作收入水平或社會(huì)平均年收入水平。注意：由于個(gè)人的收入來(lái)源是多渠道的，除了專(zhuān)職收入外還有兼職收入，兼職收入缺乏穩(wěn)定性，難以預(yù)測(cè)，因此殘疾收入保險(xiǎn)的保額確定難度較大。第五章 健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)率：影響保險(xiǎn)費(fèi)率的因素： 被保險(xiǎn)人的年齡、職業(yè)、免賠期間，給付期間等。 由于殘疾收入保險(xiǎn)的給付時(shí)間可能較長(zhǎng)，殘疾收入保險(xiǎn)容易受時(shí)間因素的影響，還要考慮貨幣的時(shí)間價(jià)值，通貨膨脹等因素；注意：為了給被保險(xiǎn)人提供較為充足的保險(xiǎn)保障，保險(xiǎn)人通常在殘疾收入保險(xiǎn)中加入生活指數(shù)條款，規(guī)定保險(xiǎn)人給付的殘疾收入保險(xiǎn)金按照生活指數(shù)進(jìn)行調(diào)整； 殘廢收入保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定較為復(fù)雜。第五章 健康保險(xiǎn)三、

52、殘疾收入保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付注意：殘疾收入保險(xiǎn)金有一個(gè)限額，它低于被保險(xiǎn)人在殘疾前 的正常收入。 但是保險(xiǎn)金給付也不能太低，有悖于保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?宗旨，因此被保險(xiǎn)人領(lǐng)取的殘疾保險(xiǎn)金與他殘疾前的收 入水平有一定的關(guān)系。目的：防止道德風(fēng)險(xiǎn)，避免被保險(xiǎn)人為了領(lǐng)取殘疾收入保險(xiǎn)金 而發(fā)生自殘行為或者殘疾后不積極實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。第五章 健康保險(xiǎn)(一)殘疾收入保險(xiǎn)的給付金額的確定1、固定給付金額法：個(gè)人殘疾收入保單通常規(guī)定一個(gè)固定給付金額，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故造成全殘時(shí)，保險(xiǎn)人按照約定的金額定期向被保險(xiǎn)人進(jìn)行給付。適用：個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)。給付金額的約定：取決于投保時(shí)被保險(xiǎn)人的收入水平。美國(guó)：為了防止道德風(fēng)

53、險(xiǎn)，保險(xiǎn)人在對(duì)每一個(gè)被保險(xiǎn)人確定其最高殘疾收入給付金限額時(shí)，通常要考慮被保險(xiǎn)人慣常的稅前勞動(dòng)收入、被保險(xiǎn)人的非勞動(dòng)收入如紅利和利息等、被保險(xiǎn)人殘疾期間從其他來(lái)源可得的收入如團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)和政府資助的殘疾收入計(jì)劃所提供的殘疾收入保險(xiǎn)金、被保險(xiǎn)人現(xiàn)時(shí)適用的所得稅率等。第五章 健康保險(xiǎn)2、收入給付公式法：團(tuán)體殘疾收入保單都規(guī)定了一個(gè)收入給付公式，保險(xiǎn)人根據(jù)收入給付公式確定應(yīng)該向殘疾的被保險(xiǎn)人支付的定期給付金額。適用：團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)。全殘：被保險(xiǎn)人領(lǐng)取的殘疾收入保險(xiǎn)金等于被保險(xiǎn)人殘疾前收入的一個(gè)約定百分比，而且給付數(shù)額應(yīng)該扣除被保險(xiǎn)人從其他渠道領(lǐng)取的任何殘疾收入保險(xiǎn)金。 團(tuán)體長(zhǎng)期殘疾收入保單：被保

54、險(xiǎn)人殘疾前收入的60一70； 團(tuán)體短期殘疾收入保單：給付比例比團(tuán)體長(zhǎng)期殘疾收入保單高，可以達(dá)到90一100。 第五章 健康保險(xiǎn) 部分殘疾： 保險(xiǎn)人給付被保險(xiǎn)人全殘保險(xiǎn)金的一定比例，保 險(xiǎn)金給付公式為：第五章 健康保險(xiǎn)殘疾后收入比以前收入下降的比例。(二)殘疾收入保險(xiǎn)金的給付方式1、一次性給付：被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，同時(shí)保單中規(guī)定保險(xiǎn)金給付方式為一次性給付，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際殘疾程度給付保險(xiǎn)金。 如果被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致的殘疾符合保單中定義的全殘，那么保險(xiǎn)人按照合同中約定的保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金。 如果被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致部分殘疾，而保單中又包括部分殘疾給付責(zé)任

55、的，保險(xiǎn)人通常是按照保單約定的殘疾程度和給付比例一次性給付保險(xiǎn)金。第五章 健康保險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)被保險(xiǎn)人的殘疾已定，一次性給付保險(xiǎn)金對(duì)被保險(xiǎn)人適應(yīng)新的生活，接受新的職業(yè)培訓(xùn)和從事新的工作有積極作用。缺點(diǎn)：一次性給付使獲得高額殘疾收入補(bǔ)償?shù)谋槐ｋU(xiǎn)人容易受到其債權(quán)人的追索，從而影響殘疾的被保險(xiǎn)人的正常生活； 被保險(xiǎn)人有可能將一次性給付的殘疾收入保險(xiǎn)金用于高風(fēng)險(xiǎn)的投資，萬(wàn)一投資失利，同樣會(huì)使被保險(xiǎn)人殘疾后的生活陷入困境。結(jié)論：從殘疾收入保險(xiǎn)保障的目的來(lái)看，分期給付殘疾收入保險(xiǎn)金比一次性給付更合理。注意：在保險(xiǎn)技術(shù)比較成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，保險(xiǎn)人通常采用分期給付殘疾收入保險(xiǎn)金的方式。第五章 健康保險(xiǎn)2分期給付分期

56、給付：是保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的選擇，在合同等待期(30天一6個(gè)月)滿(mǎn)后，保險(xiǎn)公司按月或按周給付，直至殘疾康復(fù)或約定的最長(zhǎng)給付期滿(mǎn)。第五章 健康保險(xiǎn)第五節(jié) 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(long term care insurance)：是針對(duì)身體衰弱，生活不能自理或者不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險(xiǎn)人，為其在護(hù)理院、醫(yī)院和家中接受的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理或者照顧性護(hù)理服務(wù)提供經(jīng)濟(jì)保障的保險(xiǎn)。 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展：20世紀(jì)70年代，起源于美國(guó)，隨后進(jìn)入法、德、英、愛(ài)爾蘭等歐洲國(guó)家和南非，在亞洲，日本于2000年將長(zhǎng)期護(hù)理保障作為公共服務(wù)產(chǎn)品引入國(guó)家社會(huì)保障體系，要求40歲

57、以上的人都要參加新的長(zhǎng)期護(hù)理方案。第五章 健康保險(xiǎn)美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 1975年美國(guó)第一代長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)問(wèn)世，但是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)從1985年才逐漸發(fā)展起來(lái)。顯著特征： 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有多種形式的保險(xiǎn)責(zé)任，能夠充分滿(mǎn)足被保險(xiǎn)人的各種護(hù)理需要，如專(zhuān)業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理和中級(jí)家庭護(hù)理；享受一般健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)同樣的稅收優(yōu)惠待遇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金不必納稅；死亡保險(xiǎn)金不作為遺產(chǎn)，不必繳納遺產(chǎn)稅。第五章 健康保險(xiǎn)日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在20世紀(jì)90年代初已經(jīng)取得飛速發(fā)展，但是2000年4月日本通過(guò)了護(hù)理保險(xiǎn)制度的法律，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)列入社會(huì)保險(xiǎn)體系。護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)50%來(lái)源于民眾所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，另外的50%則來(lái)源于中央政府和地方政府的財(cái)政支出，所有年滿(mǎn)40歲的公民都必須繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。 第五章 健康保險(xiǎn) 保障方式：沒(méi)有現(xiàn)金給付形式，采取提供護(hù)理服務(wù)的形式。 地方政府為需要護(hù)理服務(wù)的公民建立多個(gè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，并為每50人配備一個(gè)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理經(jīng)理，病人及其家屬有權(quán)自由選擇護(hù)理經(jīng)理，當(dāng)他們不滿(mǎn)意其護(hù)理經(jīng)理時(shí)可隨時(shí)申請(qǐng)更換。同時(shí)公民有權(quán)選擇住在專(zhuān)業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)還是住在家里接受護(hù)理服務(wù)。 一般情況下，公民是否需要接受護(hù)理服務(wù)以及接受何種層次的護(hù)理服務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和政府職員收集病人有關(guān)信息，然后由電腦