1、XXX醫(yī)科大學xxx附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進科室：年度：XXX科（ICU相關科室?。?016年度精選文檔- -醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療

2、質(zhì)量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：XXX主任副組長：XX護士長質(zhì)控員：XXX主治醫(yī)師、XXXX主治醫(yī)師XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師XXXX主治醫(yī)師、XXXX住院醫(yī)師XXXX住院醫(yī)師科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：姓名職稱/職務責任與分工組長XXXX主任醫(yī)師/主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管

3、理副組長XXXX護師/護士長護理質(zhì)量管理，醫(yī)護工作銜接組員XXXX主治醫(yī)師病歷質(zhì)控XXXX主治醫(yī)師/科秘書醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總，交接班管理XXXX主治醫(yī)師疑難病歷、單病種、臨床路徑XXXX主治醫(yī)師不良事件管理、出院患者管理XXXX主治醫(yī)師臨床帶教質(zhì)控XXXX住院醫(yī)師危急值管理、感染管理、重返質(zhì)控、長住管理質(zhì)控XXXX住院醫(yī)師輸血質(zhì)控2016年度XXXX科醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級

4、管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準確性；上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死

5、亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再Mv特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、

6、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

7、安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：

8、病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.1.3檢杳人員XXXX、XXXX、XXXX主要檢杳內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX轉(zhuǎn)出記錄書寫不及時一XXXXXX首程記錄完成超過8hXXX無不良事件危急值患者1名，XXX，血肌酐危急值，記錄完善并處理輸血

9、患者1名，XXX,符合輸血指征，記錄完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：轉(zhuǎn)出匆忙，未重視；病歷書寫制度落實差；漏寫對責任人采取以下措施加以整改：責令補齊；責令整改，下不為例；責令補齊效果評價責任人勇于承認個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴格掌控輸血指征，進步規(guī)范危急值報告流程。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.1.6檢查人員XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標準質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制

10、度，培訓效果良好無非計劃再次手術無長住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：本次檢查項目，未見突出問題。對責任人采取以下措施加以整改：完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標準監(jiān)控效果評價繼續(xù)在臨床路徑管理方面加強研究，盡早在我專業(yè)實施臨床路徑；目前仍有部分醫(yī)療標準未做到全員熟悉，應加強普及學習。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.1.11檢查人員XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX缺入院知情同意書一xxxXXX授

11、權委托書不完整-xxxx無不良事件危急值患者2名，均記錄完善并處理妥當輸血患者2名，均符合輸血指征，記錄完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：工作疏忽、工作不細致對責任人采取以下措施加以整改：責令補齊；責令整改，下不為例；責令補齊效果評價責任人勇于承認個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴格掌控輸血指征，危急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.1.15檢查人員XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療

12、標準質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓效果良好無非計劃再次手術長住患者1名，已記錄登記并報備醫(yī)務科定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：本次檢查項目，未見突出問題。對責任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標準監(jiān)控。效果評價我科室長住患者不多見，要避免長住患者遲報、漏報。通過周期性檢杳，可有效避免此類事件發(fā)生。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢査日期2016.1.18檢查人員XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急

13、值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX缺手術記錄及術后首程-xxxXXX無轉(zhuǎn)出記錄XXX無不良事件無危急值患者輸血患者2名，均符合輸血指征，記錄完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：工作疏忽、工作不細致對責任人采取以下措施加以整改：責令補齊；責令整改，下不為例效果評價責任人勇于承認個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴格掌控輸血指征，危急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.1.21檢查人員XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控

14、、非計劃再手術質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標準質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓效果良好無非計劃再次手術無新在院長住患者。既往長住患者1名，各項記錄完善定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：本次檢查項目，未見突出問題。對責任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標準監(jiān)控。效果評價我科室長住患者不多見，對長住患者要加強追蹤，尋找工作不足，促進患者盡快離院。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢査日期2016.1.25檢查人員XXXX、XXXX、XXXX主要檢

15、查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX無入院簽字一XXXXXXX缺手術記錄及術后首程一XX無不良事件無危急值患者輸血患者5名，均符合輸血指征，記錄完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：工作疏忽、工作不細致對責任人采取以下措施加以整改：責令補齊；責令整改，補寫，批評教育效果評價責任人勇于承認個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴格掌控輸血指征，危急值報告制度落實良好。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日一月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.1.28檢查人員XXXX、XXXX、XXXX、

16、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標準質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓效果良好無非計劃再次手術無新在院長住患者。既往長住患者1名，各項記錄完善定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：本次檢查項目，未見突出問題。對責任人采取以下措施加以整改：避免長住患者遲報、漏報。完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標準監(jiān)控。效果評價對長住患者要加強追蹤，尋找工作不足，與各部門積極溝通，促進患者盡快康復出院。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日一月份）醫(yī)療工作總結門診人次21出院人數(shù)23開放床位15床位使用

17、率96%平均住院日12.5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)1.3住院患者人均費用53421.61住院患者藥品費用11021.63實際藥占比19%藥占比定額19%危重患者例數(shù)0死亡患者例數(shù)0搶救次數(shù)0（我科）12（協(xié)助）搶救成功率-（我科）100%（協(xié)助）手術例數(shù)（手術科室填寫）手術死亡例數(shù)（手術科室填寫）中等以上手術例數(shù)（手術科室填寫）平均術前住院日（手術科室填寫）甲級病歷率100%成分輸血率100%三日確診率92%主要診斷與病理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生本月無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因-科主任簽字一月份）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結檢查日期2016.1.30檢查人員XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)

18、控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標準質(zhì)控等重點內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量存在問題病歷書寫質(zhì)控：存在無簽字、完成不及時、書寫內(nèi)容有誤等問題不良事件質(zhì)控：本月無不良事件發(fā)生危急值管理：危急值報告流程不熟練輸血管理質(zhì)控：輸血管理規(guī)范，符合輸血指征，記錄完善長住管理質(zhì)控：本月有1例長住患者，已經(jīng)上報醫(yī)務科醫(yī)療標準質(zhì)控：各項指標落實良好，無超標、不達標情況出現(xiàn)改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：工作疏忽、工作不細致對責任人采取以下措施加以整改：責令補齊；責令整改，補寫，批評教育；及時向醫(yī)務科報備長住患者，協(xié)調(diào)多部門工作，促使患者早日康復出院。效果評價責任人勇于承認個人工作失誤，并及時改正。告

19、知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)。嚴格掌控輸血指征，危急值報告制度落實良好。長住患者給予積極治療，盡可能縮短診一月份）醫(yī)務科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋主要檢杳內(nèi)容出院病歷抽查。醫(yī)療質(zhì)量存在問題首頁信息填寫不完整科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制定整改措施整改措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：工作疏忽、工作不細致對責任人采取以下措施加以整改：責令整改，補寫，批評教育；加強監(jiān)督，避免類似問題再次出現(xiàn)。效果評價責任人勇于承認個人工作失誤，并及時改正。告知其熟悉醫(yī)療管理核心制度，并在實際工作中良好體現(xiàn)?？浦魅魏炞帜暝氯彰吭箩t(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡

20、病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.2.2檢杳人員XXXX、XXXX、XXXX主要檢杳內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題完成良好無不良事件無危急值輸血患者2名，符合輸血指征，記錄完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：無對責任人采取以下措施加以整改：無效果評價將二級醫(yī)師查房制度落實到病歷書

21、寫當中，在日常工作中嚴格按照相關制度進行工作，繼續(xù)加以保持。加強管床醫(yī)師責任心，保證病歷質(zhì)量。培養(yǎng)醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)不良事件的意識，及時登記上報。熟悉掌握危急值管理制度。嚴格掌控輸血指征，進步規(guī)范危急值報告流程。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.2.5檢查人員XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非計劃再手術質(zhì)控、長住管理質(zhì)控、醫(yī)療標準質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度，培訓效果良好無非計劃再次手術無長住患者定期檢查，保障醫(yī)療安全，各項規(guī)章制度均完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：本

22、次檢查項目，未見突出問題。對責任人采取以下措施加以整改：完善臨床路徑管理工作，加強各項醫(yī)療標準監(jiān)控效果評價二級醫(yī)師查房制度是18項核心制度之一，對臨床工作有規(guī)范化作用，應了解其重要性。繼續(xù)在臨床路徑管理方面加強研究，盡早在我專業(yè)實施臨床路徑；目前仍有部分醫(yī)療標準未做到全員熟悉，應加強普及學習。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日二月份）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016.2.8檢查人員XXXX、XXXX、XXXX主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值管理質(zhì)控、輸血管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量存在問題XXX轉(zhuǎn)科前病程上級醫(yī)師未簽字-XXXXXX化驗單未粘貼-xxxXXX首程不規(guī)范，轉(zhuǎn)出記錄、手術同意書、耗材同意書未簽字-XXX無不良事件危急值患者2名，均記錄完善并處理妥當輸血患者3名，均符合輸血指征，記錄完善改進措施以上問題的出現(xiàn)，與以下原因有關：轉(zhuǎn)出匆忙；工作疏忽、工作不細致對責任人采取以下措施加以整改：責令補齊；責令整