1、腎性水腫專題知識講座腎性水腫專題知識講座第1頁總 論一、水腫二、腎性水腫腎性水腫專題知識講座第2頁水 腫水腫概念發(fā)生機制水腫特點病因和臨床表現(xiàn)伴隨癥狀腎性水腫專題知識講座第3頁水腫普通概念 定義：人體組織間隙有過多液體積聚從而使組織腫脹 。分類： 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎 積液：液體積聚在體腔內,如胸腔積液腎性水腫專題知識講座第4頁發(fā)生機制 血管內外液體交換平衡失調示意圖 腎性水腫專題知識講座第5頁發(fā)生機制體內外液體交換平衡失調示意圖（球管平衡失調) 腎性水腫專題知識講座第6頁發(fā)生機制血管內外液體交換平衡該平衡取決于

2、有效流體靜壓 有效膠體滲透壓 淋巴回流體內外液體交換平衡失調鈉、水潴留該平衡依賴于 排泄器官正常結構和功效 體內容量和滲透壓調整腎性水腫專題知識講座第7頁水腫特點 性狀：據(jù)液體中蛋白含量不一樣分為 漏出液：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細胞數(shù)少于100l 滲出液：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細胞數(shù)大于500l 皮膚特點： 隱性水腫：出現(xiàn)顯性水腫之前體內已經有組織液增多,體重增加可達10% 顯性水腫：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷腎性水腫專題知識講座第8頁水腫特點 凹陷性水腫概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷 病因：心、肝、

3、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷不顯著或沒有凹痕。 病因：粘液性水腫（組織液蛋白含量 較高） 絲蟲?。粤馨鸵夯亓髡系K）腎性水腫專題知識講座第9頁病因和臨床表現(xiàn)全身性水腫病因: 心源性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 其它原因所致：如粘液性水腫、藥品性水腫、經前期擔心綜合征、特發(fā)性水腫、其它等腎性水腫專題知識講座第10頁病因和臨床表現(xiàn)心源性水腫：主要是右心衰竭表現(xiàn)。發(fā)生機制：右心衰竭有效循環(huán)血量腎血流量醛固酮水鈉潴留 （決定水腫程度） 靜脈淤血毛細血管濾過壓組織液（決定水腫部位） 特點： 首先出現(xiàn)于身體下垂部位，活動后顯著，休

4、息后減輕或消失（上行性水腫） 水腫為對稱性、凹陷性 通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴重時可出現(xiàn)胸水、腹水等 腎性水腫專題知識講座第11頁病因和臨床表現(xiàn)腎源性水腫:可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機制： 腎小球超濾系數(shù)和濾過率 水鈉潴留 腎小管回吸收鈉增加（球管失衡） 蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水分外滲 腎實質缺血醛固酮水鈉潴留 腎內前列腺素產生腎排鈉特點：疾病早期晨起眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（下行性水腫）常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功效損害表現(xiàn)腎性水腫專題知識講座第12頁心源性和腎源性水腫判別診療 判別點腎源性水腫心源性水腫開始部位臉部開始下行性 足部開始上行性 發(fā)展快慢?？焖佥^遲

5、緩水腫性質軟而移動性大比較堅實移動性較小 ，伴隨癥狀其它腎臟病體征，如蛋白尿、血尿 、高血壓、管型尿、眼底改變等心功效不全體征，如心臟增大、心雜音、肝大、等靜脈壓升高腎性水腫專題知識講座第13頁病因和臨床表現(xiàn)肝源性水腫：見于失代償期肝硬化發(fā)生機制： 門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液回流受阻 繼發(fā)醛固酮特點：主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展頭、面部及上肢常無水腫腎性水腫專題知識講座第14頁病因和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫 病因： 慢性消耗性疾病 蛋白丟失性腸病 重度燒傷 維 生素B1缺乏發(fā)生機制：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 特點：常從足部開始逐步蔓延全身 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等

6、表現(xiàn)腎性水腫專題知識講座第15頁病因和臨床表現(xiàn)特發(fā)性水腫 (idiopathic edema) 病因：原因不明，多發(fā)生于女性 機制： 與體內雌激素、孕激素水平改變和對直立體位反應異常相關 特點： 多發(fā)生于女性 單純性下肢、顏面水腫，活動后顯著，休息可消失。 立臥位水試驗有利于診療腎性水腫專題知識講座第16頁病因和臨床表現(xiàn)其它原因全身性水腫粘液性水腫： 系因為甲狀腺功效低下產生非凹陷性水腫，顏面和下肢較顯著 經前期擔心綜合征： 特點為月經前714天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經后漸消退藥品性水腫：可見于糖皮質激素、性激素、甘草、胰島素、 CCBS等治療中，與水鈉潴留相關。以雙下肢水腫多見，普

7、通為輕度水腫，停藥可消失。其它：妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、血管神經性水腫、老年性水腫等腎性水腫專題知識講座第17頁臨床檢驗分度輕度 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下 組織，指壓后組織輕度下陷，平復較快中度 全身組織均見顯著水腫，指壓后凹陷顯著，平復遲緩 重度 全身組織嚴重水腫，皮膚擔心發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液腎性水腫專題知識講座第18頁病因和臨床表現(xiàn)局部性水腫病因： 毛細血管通透性增加：局部炎癥 過敏 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎,上、下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻：絲蟲病、橡皮腿等腎性水腫專題知識講座第19頁伴隨癥狀1、肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性2、重度蛋白尿：腎源性3、呼吸困難、

8、發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞4、與月經周期相關：經前期擔心綜合征5、消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良腎性水腫專題知識講座第20頁腎源性水腫概念發(fā)病機制病因與臨床表現(xiàn)注意事項 護理辦法腎性水腫專題知識講座第21頁概念因腎臟原發(fā)性疾病引發(fā)全身性水腫，稱為腎性水腫。水腫是腎臟疾病最常見癥狀，既是腎臟疾病主要表現(xiàn)又是診療腎炎主要線索，按其發(fā)生機制可分為腎炎性水腫和腎病性水腫。 腎性水腫專題知識講座第22頁腎炎性水腫：主要見于急性腎小球腎炎。發(fā)病機制：主要系腎小球濾過率下降同時，腎小管重吸收相對正常，因而發(fā)生嚴重球-管失衡，腎小球濾過分數(shù)（腎小球濾過率/腎血漿流量）下降，造成鈉水潴留所致。同時毛細血管通透性增加可

9、深入使水腫加重。腎性水腫專題知識講座第23頁腎病性水腫：因為長久、大量蛋白尿造成低蛋白血癥所致血漿膠體滲透壓下降，液體從血管內滲透組織間隙，產生水腫。繼發(fā)于有效循環(huán)血量降低鈉水潴留在腎病性水腫發(fā)展中也將起主要作用。個別患者因有效血容量降低，刺激腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)活性增加和抗利尿激素分泌增加，可深入加重水鈉潴留，加重水腫。腎性水腫專題知識講座第24頁腎病性水腫血漿白蛋白 血漿膠體滲透壓 平都有效率過壓組織液生成超出淋巴回流代償能力水腫腎性水腫專題知識講座第25頁水腫分度輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復較快。 中度：全身疏松組織都有

10、可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)顯著或較深組織凹陷，平復遲緩。重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚擔心發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。 腎性水腫專題知識講座第26頁病因腎小球濾過率降低，水鈉潴留。 全身毛細血管通透性增加，使液體輕易由血管內進入組織間隙。 血漿蛋白水平降低，尤其是白蛋白水平降低，引發(fā)血漿膠體滲透壓下降，水分輕易移向組織間隙。 有效血容量降低，造成繼發(fā)性醛固酮增多，加重了水鈉潴留。 腎性水腫專題知識講座第27頁臨床表現(xiàn)水腫首先發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼或顏面部、足踝部，以晨起為顯著，嚴重時能夠包括到下肢及全身，可隨患者體位變動而移動,平臥者常見于頭皮,半臥者常

11、見于骶尾部、會陰、陰囊,甚至出現(xiàn)胸、腹腔積液、心包積液、縱隔積液,以致呼吸困難。腎性水腫性質是軟而易移動，臨床上展現(xiàn)凹陷性浮腫，即用手指按壓局部皮膚可出現(xiàn)凹陷。伴有尿改變，高血壓，腎功效損害癥狀特點腎性水腫專題知識講座第28頁凹陷性水腫檢驗腎性水腫專題知識講座第29頁腎性水腫專題知識講座第30頁腎炎性與腎病性水腫區(qū)分？腎炎性水腫表現(xiàn)：腎炎性水腫多從顏面部開始，重者可涉及全身，指壓凹陷不顯著，因為水鈉潴留，血容量擴張，血壓?？缮?。腎病性水腫表現(xiàn)：普通較嚴重，多從下肢部位開始，常為全身性、體位性和凹陷性，可無高血壓及循環(huán)瘀血表現(xiàn)。腎性水腫專題知識講座第31頁病因治療是根本，但起效遲緩，必須針對發(fā)

12、病機制及時治療標準以下：限制鈉鹽攝入：但要適當，長久禁鈉可致低鈉血癥；利尿：必要時在限鈉同時加以利尿藥，可促進鈉水排出而緩解水腫，并可緩解高血壓和減輕心臟負荷；控制蛋白尿：對腎病性水腫必須控制蛋白尿，可用免疫抑制藥（地塞米松、甲潑尼龍等）以恢復腎小球正常通透性；補充血漿蛋白。 治療標準腎性水腫專題知識講座第32頁平臥可增加腎血流量，提升腎小球濾過率，降低水鈉潴留。輕度水腫病人臥床休息與活動可交替進行，限制活動量，禁止猛烈活動。嚴重水腫者應以臥床休息為主，并應經常改變體位,有胸腹腔積液致呼吸困難者取半臥位,適當床上活動,預防肢體靜脈血栓形成。注意事項休息與活動腎性水腫專題知識講座第33頁急性腎炎

13、和腎病綜合征患者應臥床至水腫消退.慢性腎炎可視水腫輕重及血壓、尿常規(guī)正常是否來決定患者活動量,待病情緩解和恢復期，可室外活動，如散步，做廣播體操，打太極拳，以促進血脈流通,有利于早日康復。 對眼瞼、面部水腫患者枕頭應稍高些，雙下肢水腫者，臥床休息時應抬高雙下肢3045,利于血液循環(huán)，減輕浮腫。腎性水腫專題知識講座第34頁水鈉及蛋白質合理攝入是腎性水腫患者飲食護理重點，不合理飲食勢必造成病情加重，所以應主動地進行飲食指導限制水、鈉和蛋白質攝入：水鈉攝入：輕度水腫尿量1000ml/d，不用過分限水，鈉鹽限制在3g/d以內，包含含鈉食物及飲料；嚴重水腫伴少尿每日攝水量應限制在1OO0ml以內，給予無

14、鹽飲食（天天主副食中含鈉量700mg）。注意事項飲食腎性水腫專題知識講座第35頁蛋白質攝入：應依據(jù)病情給予低鹽優(yōu)質蛋白飲食(乳、蛋、魚、瘦肉均可) :嚴重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予蛋白質1g/(kg.d)，其中60%以上為優(yōu)質蛋白;輕中度水腫0.50.6g/(kg.d)蛋白質，給予蛋白質同時必須要有充分熱量攝入，每日126147kJ/kg（3035kcal/kg）。水腫顯著和高血壓患者應予無鹽飲食,并禁食含鹽食品,如醬豆腐、咸菜、咸蛋等。癥狀改進后給予低鹽飲食(23 g/d)。腎性水腫專題知識講座第36頁嚴重水腫者應嚴格控制入水量，開始利尿后可無須限制水攝入，以預防過分脫水引發(fā)虛脫。了解患者

15、每日從飲食中攝入水分量，勉勵患者多吃富含纖維素、維生素、微量元素食物。補充維生素D，多吃蔬菜水果等微量元素含量高食品，給予低脂飲食,注意經常調整食物色、香、味和種類，可適當添加糖、醋等調味品。腎性水腫專題知識講座第37頁注意事項病情觀察問詢病人有何不適、進食情況。觀察水腫部位及程度改變。有胸腔積液者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測腹圍。準確統(tǒng)計出入量，進行透析治療者統(tǒng)計超濾液量。隔日測量體重，體重改變能有效反應水腫消長情況。腎性水腫專題知識講座第38頁注意事項用藥使用利尿劑后注意事項：用大劑量利尿劑者,要注意利尿劑治療反應，預防因快速利尿產生脫水、低鈉、低鉀及酸堿平衡失調等情況，并注意觀察

16、其副作用，要及早注意患者有沒有倦怠感、無力感、惡心嘔吐及心律失常。腎性水腫專題知識講座第39頁用藥期間準確統(tǒng)計24h尿量，防止低血容量發(fā)生，使用利尿劑應盡可能在日間執(zhí)行，以免影響患者休息。每七天測體重1次，測體重時注意當初所穿衣物和飲食排泄情況，力爭條件相同，有腹水者每七天測量腹圍2次。腎性水腫專題知識講座第40頁護理辦法皮膚護理向病人及家眷解釋保護水腫部位皮膚主要性。預防皮膚破損：注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤剪指甲，不要抓撓皮膚，每日用溫水擦浴，防止使用刺激性清潔用具，擦時注意不要用力，預防損傷皮膚，造成局部感染，勤更換浸濕衣物及被褥，注意外陰部清潔衛(wèi)生，每次大小便后清洗外陰，預防繼發(fā)

17、感染。腎性水腫專題知識講座第41頁病人應穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥，臥位或坐位病人要幫助經常變換體位，防止骨隆起部位受壓，引發(fā)皮膚破損?；颊咚[部位感覺遲鈍，對冷熱痛等刺激不敏感，使用熱水袋保溫，應注意不要燙傷。腎性水腫專題知識講座第42頁男性易并發(fā)陰囊水腫，應絕對臥床休息，用棉墊或棉質毛巾托起陰囊，折疊大小應以陰囊水腫大小為準，高度以患者舒適無下墜感為宜。用滑石粉或爽身粉輕涂陰囊及大腿近陰囊處，以免擦傷皮膚，并保持局部皮膚清潔干燥。腎性水腫專題知識講座第43頁護理辦法穿刺護理患者做各種穿刺前皮膚要嚴格消毒，肌肉注射、靜脈注射前應將皮下水腫液推向一側再進針，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。對嚴重水腫者，靜脈輸液應控制滴速和總入液量，以預防心力衰竭、腦水腫發(fā)生。腎性水腫專題知識講座第44頁護理辦法生活護理保持房間內空氣流通，陽光