1、呼吸衰竭專題知識(shí)講座呼吸衰竭專題知識(shí)講座第1頁(yè)查房目標(biāo)1.提升教學(xué)質(zhì)量。2.提升實(shí)習(xí)生和帶教老師綜合素質(zhì)。3.評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理辦法落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第2頁(yè)呼吸衰竭各種原因引發(fā)肺通氣和（或）換氣功效嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效氣體交換，造成缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引發(fā)一系列生理功效和代謝紊亂臨床綜合征 呼吸衰竭專題知識(shí)講座第3頁(yè)呼吸衰竭在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等致低氧原因:PaO26.65kPa(50mmHg) 呼吸衰竭專題知識(shí)講座第4頁(yè)病因呼吸道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤等 肺組織病變：肺實(shí)質(zhì)

2、和/或肺間質(zhì)病變等 肺血管疾病：肺動(dòng)脈栓塞胸廓胸膜病變：外傷、畸形、氣胸、積液 神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患:腦炎、出血、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒、嚴(yán)重鉀代謝紊亂等 呼吸衰竭專題知識(shí)講座第5頁(yè)分類1 按動(dòng)脈血?dú)夥治龇中停?型：缺O(jiān)2無(wú)CO2潴留，或伴CO2降低 -肺換氣障礙 型：缺O(jiān)2伴CO2潴留 -肺泡通氣不足 呼吸衰竭專題知識(shí)講座第6頁(yè)分類2按病程分型：急性呼吸衰竭:原肺功效正常慢性呼吸衰竭:原有肺部疾病 慢性呼吸衰竭急性加重呼吸衰竭專題知識(shí)講座第7頁(yè)分類3按病理生理分型：泵衰竭（通氣功效障礙）：神經(jīng)肌肉引發(fā)-II型呼衰肺衰竭：肺組織、肺血管病變等引發(fā)換氣功效障礙-I型呼衰；嚴(yán)重氣道阻塞

3、性疾病引發(fā)通氣功效- II型呼衰呼吸衰竭專題知識(shí)講座第8頁(yè) 動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸衰竭診療中最主要輔助檢驗(yàn)！呼吸衰竭專題知識(shí)講座第9頁(yè)慢性呼吸衰竭呼吸衰竭專題知識(shí)講座第10頁(yè)病因支氣管-肺疾病：最多見(jiàn),如COPD胸廓和神經(jīng)肌肉病變:如胸廓畸形我國(guó)慢性呼吸衰竭急性發(fā)作誘因80%以上為感染所致，呼吸衰竭專題知識(shí)講座第11頁(yè)發(fā)生機(jī)制通氣不足阻塞性通氣障礙（obstructive hypoventilation）：因?yàn)闅獾廓M窄或阻塞引發(fā)氣道阻力增高而造成通氣障礙。限制性通氣障礙（restrictive hypoventilation）：吸氣時(shí)肺泡張縮受限所引發(fā)肺泡通氣不足。包含呼吸泵衰竭（呼吸中樞驅(qū)動(dòng)減弱

4、、胸廓疾病、呼吸肌病變或疲勞）和肺順應(yīng)性降低。因肺泡通氣量不足，PaO2、PaCO2。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第12頁(yè)發(fā)生機(jī)制-V/Q失調(diào)低氧血癥嚴(yán)重時(shí)二氧化碳潴留呼吸衰竭專題知識(shí)講座第13頁(yè)發(fā)生機(jī)制-肺動(dòng)靜脈分流提升吸氧濃度不能提升分流靜脈血氧分壓呼吸衰竭專題知識(shí)講座第14頁(yè)發(fā)生機(jī)制-彌散障礙肺泡膜彌散面積肺泡膜厚度和通透性氣體和血液接觸時(shí)間氣體彌散系數(shù)：氧是二氧化碳1/20肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差其它，如心排量、血紅蛋白含量低氧血癥呼吸衰竭專題知識(shí)講座第15頁(yè)1肺泡通氣不足 可引發(fā)缺氧和二氧化碳潴留2通氣與血流百分比失調(diào) 是低氧血癥最常見(jiàn)原因3彌散障礙 造成單純性缺氧呼吸衰竭專題知識(shí)講座第16頁(yè)病

5、理生理呼吸衰竭時(shí)低氧血癥、高碳酸血癥均可影響機(jī)體各系統(tǒng)器官代謝和功效。低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體影響取決于其發(fā)生急緩、程度、連續(xù)時(shí)間以及機(jī)體原有機(jī)能代謝情況等。缺氧比高碳酸血癥對(duì)機(jī)體損害更主要，尤以心、腦、肺血管、肝、腎對(duì)缺氧敏感。CO2潴留對(duì)機(jī)體影響常與缺氧親密相關(guān)，二者同時(shí)存在對(duì)機(jī)體損害更為顯著。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第17頁(yè)病理生理-缺氧（一）對(duì)呼吸系統(tǒng)影響PaO260mmHg，對(duì)呼吸無(wú)顯著影響；PaO260mmHg，作用于頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈弓外周化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，呼吸頻率、肺通氣量。PaO280mmHg)呼吸中樞受抑 嚴(yán)重CO2潴留，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈弓

6、外周化學(xué)感受器刺激維持； 高濃度氧會(huì)解除低氧血癥對(duì)呼吸刺激，使肺通氣量降低，應(yīng)連續(xù)低濃度吸氧（FiO280mmHg）抑制呼吸中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙 二氧化碳麻醉，或肺性腦?。╬ulmonary encephalopathy）表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐等呼吸衰竭專題知識(shí)講座第26頁(yè)病理生理-CO2潴留（四）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)影響CO2潴留+缺氧呼吸性酸中毒 呼酸合并代堿 呼酸合并代酸 呼堿或呼堿合并代堿 三重酸堿失衡（TABD）CO2潴留呼吸性酸中毒H+細(xì)胞外H+與細(xì)胞內(nèi)K+交換增加血K+引發(fā)高鉀血癥呼吸衰竭專題知識(shí)講座第27頁(yè)臨床表現(xiàn)1、呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)

7、律、幅度改變。2、紫紺：PaO260mmHg、SaO285%時(shí)出現(xiàn)，常見(jiàn)于口唇、指甲等處。3、精神神經(jīng)癥狀：頭痛、煩躁、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第28頁(yè)臨床表現(xiàn)4、循環(huán)系統(tǒng)癥狀： 二氧化碳潴留外周血管擴(kuò)張(皮膚充血、多汗、頭痛)。 缺氧、二氧化碳潴留肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、體循環(huán)淤血5、消化系統(tǒng)癥狀：上消化道出血、肝功效損害 。6、腎臟并發(fā)癥：少尿、氮質(zhì)血癥。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第29頁(yè)診療1、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史；2、缺氧和（或）二氧化碳潴留癥狀、體征；3、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?I型呼衰：PaO260mmHg、SaO290%； II型呼衰：PaO260mmHg、PaCO250

8、mmHg；（氧療過(guò)程中可僅有PaCO2升高而PaO2在正常范圍，仍屬II型呼衰） 吸氧時(shí)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmHg。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第30頁(yè)治 療建立通暢氣道氧療增加通氣量，降低CO2潴留糾正酸堿和電解質(zhì)失衡抗感染防治合并癥營(yíng)養(yǎng)支持呼吸衰竭專題知識(shí)講座第31頁(yè)治 療一、抗感染治療：90%感染為誘因，且易繼發(fā)感染。病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)+藥敏。常見(jiàn)抗菌藥品：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林）、 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）

9、、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素（疑為MRSA）呼吸衰竭專題知識(shí)講座第32頁(yè)治 療二、保持呼吸道通暢：（1）解除氣道痙攣：2受體激動(dòng)劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥品。（2）促進(jìn)分泌物排出：呼吸道濕化與霧化、拍背、補(bǔ)液、祛痰藥品（氨溴索、必嗽平）。（3）氣管插管、氣管切開(kāi)呼吸衰竭專題知識(shí)講座第33頁(yè)治 療三、氧療（oxygen therapy）：吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩。吸氧濃度：FiO2=21+4吸氧流量（L/min） I型呼衰：吸氧濃度35%45%或更高； II型呼衰：連續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度25% 33%

10、（13L/分）。 理想水平：PaO260mmHg，PaCO2和pH在適合范圍。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第34頁(yè)治 療連續(xù)低流量吸氧：（1）II型呼衰時(shí)，呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差，主要靠低氧血癥對(duì)外周化學(xué)感受器刺激（低氧對(duì)中樞直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通氣量下降；（2）吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高V/Q肺單位中血流向低V/Q肺單位，加重V/Q百分比失調(diào)，有效肺泡通氣量降低；（3）依據(jù)氧解離曲線特征，PaO260mmHg時(shí)，PaO2稍增高，SaO2增加，低流量吸氧可改進(jìn)嚴(yán)重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化學(xué)感受器呼吸衰竭專題知識(shí)講座第35頁(yè)治 療長(zhǎng)久家庭氧療（LTOT）

11、：慢性呼衰患者，若PaO255mmHg，或PaO2為5559mmHg伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者；每日吸氧應(yīng) 15小時(shí)，氧流量1.52.5L/min；可降低肺動(dòng)脈壓，改進(jìn)生活質(zhì)量，提升生存率。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第36頁(yè)治 療四、機(jī)械通氣（mechanical ventilation）：應(yīng)用指征：（1）意識(shí)障礙，出現(xiàn)肺性腦病； （2）呼吸頻率35次/分，呼吸不規(guī)則，或呼吸停頓；（3）嚴(yán)重呼衰：PaO250mmHg，PaCO2 7080mmHg，pH7.2。（4）合并多器官功效損害人工氣道選擇：面罩（口或鼻）、氣管插管（經(jīng)口或鼻）、氣管切開(kāi)。通氣方式：（1）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通

12、氣：經(jīng)面（鼻）罩機(jī)械通氣，如BiPAP，適合用于未昏迷病人；（2） 有創(chuàng)機(jī)械通氣：IPPB、PSV、SIMV呼吸衰竭專題知識(shí)講座第37頁(yè)治 療 五、呼吸興奮劑(respiratory stimulant)：經(jīng)過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改進(jìn)通氣，且能促進(jìn)患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和CO2產(chǎn)生，應(yīng)注意減輕氣道負(fù)荷。有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或PaCO27580mmHg時(shí)可應(yīng)用。常見(jiàn)藥品：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。 呼吸衰竭專題知識(shí)講座第38頁(yè)治 療六、皮質(zhì)激素應(yīng)用：減輕氣道炎癥和腦水腫。標(biāo)準(zhǔn)：短程、足量，注意并發(fā)癥。七

13、、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：（1）治療原發(fā)病和糾正呼衰；（2）補(bǔ)液與脫水處理；（3）呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸處理，pH7.2可適當(dāng)補(bǔ)5%NaCO3 ；（4）補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第39頁(yè)治 療八、心力衰竭治療：利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、抗心律失常藥。九、消化道出血防治：糾正缺氧與CO2潴留、慎用對(duì)胃刺激性藥品、制酸劑、補(bǔ)充血容量。十、營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、各種維生素。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第40頁(yè)病例導(dǎo)入基礎(chǔ)信息25床，趙桂蘭，女，82歲，因“重復(fù)咳痰喘六年，加重兩天”于.01.22以“慢性支氣管炎急性反作、肺氣腫”收住入院。入院查體：T：36.8 P：

14、80次/分 R：20次/分 BP：125/60mmHg一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，記24小時(shí)尿量，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，美羅培南+阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰，多索茶堿平喘，糾正電解質(zhì)紊亂等治療。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第41頁(yè)病例導(dǎo)入四史現(xiàn)病史：患者兩天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳中等量痰，無(wú)痰中帶血，氣喘加重，活動(dòng)后顯著伴有全身乏力。既往史：有“慢性支氣管炎、肺氣腫”病史6年，有“高血壓”病史20年，最高血壓180/100mmHg。有“冠心病、心功效不全”病史6年，有“腦出血”病史20年。過(guò)敏史：無(wú)藥品、食物過(guò)敏史。家族史：無(wú)家族病史可詢。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第42頁(yè)病例導(dǎo)入五方面飲

15、食：以米面為主，納差。睡眠：每日78小時(shí)。二便：兩便正常。自理情況：生活自理能力評(píng)分30分。癖好：無(wú)不良癖好。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第43頁(yè)病例導(dǎo)入六心理社會(huì)精神狀態(tài)：精神萎。心理狀態(tài)：焦慮評(píng)分60分。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：缺乏對(duì)疾病認(rèn)識(shí)。性格及交往能力：樂(lè)于與人交往。家庭關(guān)系：家庭關(guān)系和睦。經(jīng)濟(jì)情況：醫(yī)保。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第44頁(yè)病例導(dǎo)入試驗(yàn)室檢驗(yàn) 日期酸堿度（7.357.45）二氧化碳分壓（3545mmHg）氧分壓(80105mmHg)氧飽和度(9599%)1.227.209360841.237.259762871.247.378140731.257.369351841.267.369253861

16、.277.39104731.287.449448血?dú)夥治龊粑ソ邔ｎ}知識(shí)講座第45頁(yè)病例導(dǎo)入試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.221.241.251.27血鉀（3.55.5mmol/L）4.13.44.23.7血鈉（137147mmol/L）121.5128.6131.3137.2肌鈣蛋白（00.1ng/ml）0.341.380.751.31白細(xì)胞（3.59.5 109/L）4.0613.8611.967.08中性粒細(xì)胞百分比（4075%）80.590.386.568.9呼吸衰竭專題知識(shí)講座第46頁(yè)病例導(dǎo)入試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)X利鈉肽測(cè)定：1898.10 3級(jí)心電圖：1.22/1.24 竇性心律 ST段改變 1.28 快速

17、型心房顫動(dòng) ST-T改變呼吸衰竭專題知識(shí)講座第47頁(yè)護(hù)理診療.1.22 9:40 1. 氣體交換受損 2.清理呼吸道無(wú)效 3.有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 4.生活自理能力喪失 5.焦慮 6.體液過(guò)多 7.潛在并發(fā)癥：肺性腦病 呼吸衰竭專題知識(shí)講座第48頁(yè)護(hù)理目標(biāo).01.22 09:40 1.患者氧飽和度維持在95%以上。 2.患者自行咳出痰液，未發(fā)生窒息。 3.患者皮膚完好。 4.患者能做一些簡(jiǎn)單事情。 5.患者了解疾病知識(shí)，能配合治療。 6.患者水腫較前減輕。 7.患者未發(fā)生肺性腦病。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第49頁(yè)護(hù)理辦法1.飲食：指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增加

18、食欲。2.遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，面罩6l/min，親密觀察病情改變及生命體征，呼吸、心率及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰方法。3.幫助患者經(jīng)常更換體位，確保充分水分?jǐn)z入，保持空氣濕度，保持呼吸道通暢，及時(shí)去除痰液。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第50頁(yè)護(hù)理辦法4.提供患者生活護(hù)理，保持床單元潔凈平整。5.遵醫(yī)囑使用利尿劑，統(tǒng)計(jì)24小時(shí)尿量，觀察電解質(zhì)改變，防止在水腫部穿刺。6.給予患者心理支持。呼吸衰竭專題知識(shí)講座第51頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià).01.29 17:001.患者氧飽和度維持在95%以上。2.患者能自行咳出痰液，未發(fā)生窒息。3.患者皮膚完好，無(wú)破損。4.患者能自行喝水、吃飯。5.患者了解疾病知識(shí)，