1、蛋白能量消耗蛋白能量消耗第1頁(yè)預(yù)計(jì)有18 75血液透析和腹膜透析患者發(fā)生PEW，PEW與增加發(fā)病率和死亡率相關(guān)聯(lián)而且往往是能夠預(yù)防和治療，所以，有些人認(rèn)為，維持性血液透析和腹膜透析患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)PEW并在其發(fā)生后治療。PEW可在CKD3期即出現(xiàn)，并伴隨慢性腎臟病進(jìn)展而發(fā)展惡化。概述蛋白能量消耗第2頁(yè)一項(xiàng)對(duì)53933例血液透析患者調(diào)查顯示，超出二分之一血液透析患者平均蛋白攝入低于1 g/（kgd）。在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良或消耗指標(biāo)中，血清白蛋白是透析患者生存率最強(qiáng)預(yù)測(cè)原因。另外，一項(xiàng)在8961例腎移植患者中進(jìn)行研究表明，患者腎移植前血清白蛋白水平越高，移植后轉(zhuǎn)歸越好。大個(gè)別透析患者需要額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)或同

2、等當(dāng)量營(yíng)養(yǎng)素。概述蛋白能量消耗第3頁(yè)KDOQI指南提議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為4.0 g/dl。蛋白能量消耗第4頁(yè)概念蛋白-能量消耗：指“體內(nèi)蛋白和能量貯備( 蛋白質(zhì)和脂肪) 降低狀態(tài)”。用來(lái)描述CKD 患者營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗、惡病質(zhì)狀態(tài)。蛋白能量消耗第5頁(yè)P(yáng)EW診療標(biāo)準(zhǔn)血生化指標(biāo)：血清白蛋白3.8g/dl; 血清前白蛋白30mg/dl; 血清膽固醇水平100mg/dl;體重： BMI 22 KG/M2 （65歲）65歲） 無(wú)意識(shí)體重下降在3個(gè)月內(nèi)5 ，或 6個(gè)月內(nèi) 10%; 體脂百分比同類人群中位數(shù)10%）;膳食攝入量 ：維持性透析患者無(wú)特殊原因蛋白攝入量0.80 g /(kgd)最

3、少 2 月或CKD2-5期尿蛋白丟失 5g/d患者 蛋白攝入量0.60 g /(kgd); 無(wú)意識(shí)低膳食能量攝入 25kacl/kg/d最少2個(gè)月.蛋白能量消耗第6頁(yè)肌酐動(dòng)力學(xué)能夠用來(lái)預(yù)計(jì)身體肌肉質(zhì)量。計(jì)算公式以下:蛋白能量消耗第7頁(yè)病因蛋白能量消耗第8頁(yè)CKD患者發(fā)生PEW原因1.蛋白質(zhì)和能量攝入降低 a.厭食 b.飲食限制 c.參加營(yíng)養(yǎng)攝入器官改變 d.抑郁癥 e.無(wú)法取得或準(zhǔn)備食物2.高代謝 a.能量消耗增加 i.炎癥 ii.循環(huán)促炎因子增加 iii.胰島素抵抗繼發(fā)肥胖 iv.改變脂聯(lián)素和抵抗代謝 b.荷爾蒙失調(diào) i.慢性腎臟病胰島素抵抗 ii.增加糖皮質(zhì)激素活性蛋白能量消耗第9頁(yè)CKD

4、患者發(fā)生PEW原因3.代謝性酸中毒4.身體活動(dòng)降低5.合成代謝下降 a. 營(yíng)養(yǎng)攝入降低 b.生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1抵抗 c.睪酮缺乏癥 d.低甲狀腺激素水平6.合并癥和生活方式 a.合并癥（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁癥，冠狀動(dòng)脈疾病，外周血管疾病)7.透析 a.營(yíng)養(yǎng)損失到透析液 b.透析相關(guān)炎癥 c.透析相關(guān)性高代謝 d.殘余腎功效喪失蛋白能量消耗第10頁(yè)發(fā)生機(jī)制食欲減退或厭食：由各種原因造成，如味覺(jué)改變、胃食管反流征、胃排空延遲、炎癥因子水平增加，尿毒癥毒素水平增高等。抑郁亦是ESRD 患者常見(jiàn)并發(fā)癥，在食欲減退和PEW 發(fā)病機(jī)制中起主要作用。腎臟可降解瘦素，伴隨CKD 進(jìn)展，瘦素

5、水平進(jìn)行性增高，可造成食欲減退發(fā)生。研究發(fā)覺(jué)，增加刺鼠肽基因相關(guān)蛋白( AgRP) 一個(gè)黑素皮質(zhì)素受體阻斷劑，可阻斷下丘腦瘦素信號(hào)傳導(dǎo)，改進(jìn)ESRD患者食欲，這可能是未來(lái)PEW 治療方法之一。蛋白能量消耗第11頁(yè)發(fā)生機(jī)制微炎癥狀態(tài)：是指在沒(méi)有顯性臨床感染征象情況下，機(jī)體受各種微生物、內(nèi)毒素、化學(xué)物質(zhì)、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體刺激而發(fā)生以促炎癥因子釋放為中心炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎癥蛋白、炎癥因子水平升高。炎癥因子如TNF 、IL 6、IL 1、IFN 等均可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)水解和肌肉蛋白分解增加，造成PEW 發(fā)生。NF - B 是炎癥因子中樞結(jié)合位點(diǎn)，并能調(diào)整相關(guān)靶基因功效。微炎癥造成肝臟合成功效受到抑

6、制，血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成降低，可直接造成PEW 發(fā)生。新炎癥因子：正五聚體蛋白3( PTX 3)是血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生、結(jié)構(gòu)上與CRP 同源炎癥因子，CD14分子是一個(gè)模式識(shí)別受體，對(duì)內(nèi)毒素等引發(fā)促炎癥反應(yīng)起免疫調(diào)整作用。蛋白能量消耗第12頁(yè)發(fā)生機(jī)制能量攝入不足：CKD 患者能量攝入會(huì)影響蛋白質(zhì)利用，攝入足夠能量(35 kcalkg -1d -1 ) 有利于保持正氮平衡，能量攝入不足會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡，直接造成PEW 發(fā)生。另首先，CKD 患者能量利用率降低，肌球蛋白重鏈、線粒體蛋白合成率、肌肉細(xì)胞色素C 氧化酶和檸檬酸合酶活性下降，降低蛋白質(zhì)合成率。蛋白

7、能量消耗第13頁(yè)發(fā)生機(jī)制能量消耗增加：靜息能量消耗( REE) 增加，被認(rèn)為是微炎癥引發(fā)高分解代謝狀態(tài)所致內(nèi)分泌紊亂：因?yàn)镃KD 進(jìn)展，生長(zhǎng)激素( GH) 、胰島素樣生長(zhǎng)因子、維生素D3、甲狀腺激素、性激素等激素合成、分泌異常、生物活性降低，影響蛋白質(zhì)和能量代謝，造成PEW 發(fā)生。蛋白能量消耗第14頁(yè)發(fā)生機(jī)制氧化應(yīng)激：CKD 患者因?yàn)楦啐g、糖尿病、慢性炎癥、敗血癥等原因，其抗氧化系統(tǒng)出現(xiàn)缺點(diǎn)，同時(shí)促氧化物活性增加。另外，CKD 患者糖基化終產(chǎn)物( AGEs)增加，與氧化應(yīng)激和微炎癥刺激造成產(chǎn)生增加相關(guān)。代謝性酸中毒： ( 1) 代酸可使患者出現(xiàn)食欲減退、厭食、疲勞感，影響營(yíng)養(yǎng)攝入; ( 2)

8、促進(jìn)支鏈氨基酸如亮氨酸、異亮氨酸等氧化和( 或) 蛋白質(zhì)降解增加，造成負(fù)氮平衡; ( 3) 經(jīng)過(guò)刺激ATP 依賴UPS 系統(tǒng)，增加蛋白質(zhì)分解;( 4) 影響GH、IGF-1 分泌，增加胰島素抵抗，造成肌肉消耗;( 5) 影響糖類和脂質(zhì)代謝; 最終造成PEW 發(fā)生。蛋白能量消耗第15頁(yè)發(fā)生機(jī)制透析相關(guān)原因：透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、生物不相容性耗材使用、透析不充分、腹膜炎等各種透析相關(guān)原因，經(jīng)過(guò)直接或間接作用，影響蛋白質(zhì)、能量代謝，造成PEW 發(fā)生。蛋白能量消耗第16頁(yè)慢性腎臟病患者經(jīng)典合并癥對(duì)PEW影響合并癥可能影響PEW相關(guān)病因糖尿病/代謝綜合征胃輕癱，炎癥/氧化，胰島素缺乏（I型），胰島素抵

9、抗，疼痛心血管病/心衰惡病質(zhì)，炎癥，糖皮質(zhì)激素釋放，交感神經(jīng)過(guò)分興奮，增加循環(huán)血管擔(dān)心素，胰島素抵抗，活動(dòng)降低，疼痛周圍血管疾病活動(dòng)降低，潰瘍，炎癥，疼痛容量負(fù)荷過(guò)重炎性細(xì)胞因子釋放，腸道水腫，下肢潰瘍，體力活動(dòng)降低，疼痛甲亢能量消耗增加，葡萄糖不耐受，維生素D缺乏，肌肉萎縮， 胃潰瘍，心臟疾病貧血虛弱，活動(dòng)降低，缺鐵，高排血量心力衰竭本身免疫性/風(fēng)濕性疾病炎癥，并發(fā)感染，關(guān)節(jié)受累活動(dòng)下降，糖皮質(zhì)激素，疼痛胃腸功效紊亂厭食，吞咽障礙，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，酸中毒（腹瀉，排水，造瘺術(shù)），炎癥，感染，疼痛慢性呼吸系統(tǒng)疾病增加呼吸做功（提升靜息能量消耗），降低活動(dòng)，并發(fā)感染，炎癥，糖皮質(zhì)激素，高容量負(fù)荷，血

10、管擔(dān)心素肝病低蛋白血癥，高容量負(fù)荷，血管擔(dān)心素，感染，炎癥，酸中毒，厭食，疼痛炎癥炎癥，降低食欲，提升靜息能量消耗，疼痛疼痛厭食，便秘（鎮(zhèn)靜劑），炎癥精神障礙/抑郁癥/老年癡呆不愿意吃，厭食，無(wú)法取得/準(zhǔn)備食物，炎癥， 活動(dòng)降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病活動(dòng)降低，食欲減退，吞咽障礙，疼痛惡性疾病腫瘤惡病質(zhì)，炎癥，提升靜息能量消耗，活動(dòng)降低，疼痛蛋白能量消耗第17頁(yè)P(yáng)EW預(yù)防和治療早期開(kāi)始腎臟替換治療并給與足夠劑量透析要求食物中攝取足夠蛋白質(zhì)能量及其它營(yíng)養(yǎng)素對(duì)CKD3，4 ，5期和透析患者按需進(jìn)行定時(shí)輔導(dǎo)和適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以維持足夠營(yíng)養(yǎng)攝入使用胃管，透析營(yíng)養(yǎng)支持，全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)攝入量合并代謝疾病時(shí)早期診療和

11、治療預(yù)防酸中毒，并使動(dòng)脈血pH值介于7.40和7.45之間對(duì)難治療PEW患者考慮使用抗氧化劑和合成激素勉勵(lì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉*蛋白能量消耗第18頁(yè)慢性腎臟?。–KD ）和維持性透析患者提議最低蛋白質(zhì)，能量，礦物質(zhì)攝入量提議高生物價(jià)值蛋白質(zhì)（即完整蛋白質(zhì)起源，含有全部人體必需氨基酸）攝入應(yīng)大于50 。久坐老年人，推薦能量攝入30kcal/kg/d。全部提議都是基于理想體重。蛋白能量消耗第19頁(yè)腎替換治療透析充分性一直被看作是維持性血透患者預(yù)防和治療PEW基石。提議以最小透析劑量維持最正確飲食營(yíng)養(yǎng)攝入。增加透析劑量不能深入改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況。高通量透析對(duì)基線血清白蛋白水平22mmol/L。為了防止血液透析

12、后堿中毒發(fā)生造成不良后果，PEW維持性血透患者提議將透析前血碳酸鹽目標(biāo)設(shè)定在22 - 24毫摩爾/升。蛋白能量消耗第21頁(yè)全身炎癥反應(yīng)適當(dāng)容量管理可能有利于改進(jìn)ESRD患者全身炎癥反應(yīng)。過(guò)重容量負(fù)荷可經(jīng)過(guò)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位造成免疫活動(dòng)及細(xì)胞因子產(chǎn)生增多。高轉(zhuǎn)運(yùn)PD患者比低轉(zhuǎn)運(yùn)者更輕易感染。還有數(shù)據(jù)表明，腸道細(xì)菌過(guò)分生長(zhǎng)和菌群病理改變可能造成終末期腎病患者發(fā)生感染。蛋白能量消耗第22頁(yè)慢性腎臟病并發(fā)癥糖尿病和胰島素抵抗適當(dāng)管理對(duì)維持性透析患者預(yù)防瘦體重下降相當(dāng)主要。對(duì)從腹透液中吸收80-330g葡萄糖腹透病人尤其主要。盡管肥胖癥在CKD早期階段有潛在不利后果，但流行病學(xué)研究表明，較高體重指數(shù)，在E

13、SRD患者中有更高生存率。對(duì)于因?yàn)槲改c道紊亂造成蛋白質(zhì)消耗慢性腎病患者（比如，糖尿病胃輕癱，惡心和嘔吐，腸道細(xì)菌過(guò)分生長(zhǎng)和胰腺功效不全，尤其是老年人，提議口服補(bǔ)充確保足夠營(yíng)養(yǎng)攝入。蛋白能量消耗第23頁(yè)慢性腎臟病并發(fā)癥未控制甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥和心臟惡病質(zhì)與全身炎癥狀態(tài)相關(guān)，造成能量消耗增加。要對(duì)其進(jìn)行對(duì)應(yīng)管理以預(yù)防PEW發(fā)生。早期識(shí)別和治療與疲勞和厭食相關(guān)抑郁癥狀，也是預(yù)防PEW主要組成個(gè)別。監(jiān)管成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23能夠預(yù)防感染，和繼發(fā)PEW。蛋白能量消耗第24頁(yè)口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療慢性腎臟病PEW口服補(bǔ)充應(yīng)給予天天2-3次，最好在主食后1小時(shí)或透析時(shí)?？诜a(bǔ)充能夠提供額外7-10kcal/

14、kg/d能量和0.3-0.4g/kg/d蛋白質(zhì)。蛋白能量消耗第25頁(yè)慢性腎臟病患者飲食管理流程圖蛋白能量消耗第26頁(yè)生長(zhǎng)激素在兒童患者中重組人生長(zhǎng)激素能夠克服生長(zhǎng)激素抵抗；在維持性透析患者中生長(zhǎng)激素能促進(jìn)合成代謝反應(yīng)，改進(jìn)生物標(biāo)志物和瘦體重。蛋白能量消耗第27頁(yè)合成代謝類固醇經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)骨骼肌雄激素受體mRNA表示刺激肌肉蛋白質(zhì)合成，使源于蛋白質(zhì)降解細(xì)胞內(nèi)氨基酸增加。在老年患者中短期研究表明，睪酮替換治療對(duì)改進(jìn)一些特定心血管疾病危險(xiǎn)原因，比如胰島素抵抗，腹型肥胖，血脂異常和炎癥有益。但其療效沒(méi)有得到公認(rèn)，而且女性不能耐受高劑量睪酮（100mg/week），因其可能造成男性化。在非CKD患者研究中還

15、報(bào)道過(guò)并發(fā)癥包含 心肌病，肝細(xì)胞癌，降低高密度脂蛋白含量，高凝，月經(jīng)不規(guī)則 ，婦女男性化和多毛癥，睪丸萎縮和男性不育，以及猝死。所以，使用合成類固醇應(yīng)限制在6個(gè)月內(nèi)。蛋白能量消耗第28頁(yè)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)能增加CKD患者肌肉胰島素樣生長(zhǎng)因子-1含量和胰島素樣生長(zhǎng)因子 - mRNA，提升肌肉 氧化能力，并增加肌纖維再生細(xì)胞必須衛(wèi)星細(xì)胞數(shù)量。 幾個(gè)代謝研究表明運(yùn)動(dòng)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持治療能使患者受益，但RCT研究認(rèn)為長(zhǎng)久（6個(gè)月）額外阻抗運(yùn)動(dòng)沒(méi)有表現(xiàn)出更多益處 。蛋白能量消耗第29頁(yè)新興療法治療慢性腎臟病PEW刺激食欲：藥品包含醋酸甲地孕酮， 屈大麻酚，賽庚啶，褪黑激素，沙利度胺，和生長(zhǎng)素。這些藥品大個(gè)別都沒(méi)有在合并PEWMHD患者中系統(tǒng)研究過(guò)，但已被用于其它代謝疾病，蛋白能量消耗第30頁(yè)抗炎治療抗炎治療能夠是間接，如運(yùn)動(dòng)，抗氧化，和/或生物治療，或者直接治療，如有針對(duì)性抗細(xì)胞因子療法。在慢性腎臟病小鼠模型中抗肌肉生長(zhǎng)抑素肽體不但抑制IL-6和腫瘤壞死因子，而且預(yù)防了肌肉萎縮。營(yíng)養(yǎng)抗氧化劑類，長(zhǎng)鏈 -3脂肪酸和維生素D3被視為含有類似于他汀類藥品， 血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體-G激動(dòng)劑抗炎作用。然而，這些能否轉(zhuǎn)化為改進(jìn)慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)作用仍有待證