1、顱腦外科麻醉管理一些思索第1頁麻醉與腦灌注維護(hù)術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略降低術(shù)中腦代謝辦法藥品腦保護(hù)再認(rèn)識術(shù)中監(jiān)測辦法實施麻醉清醒期管理關(guān)鍵點顱腦外科麻醉管理一些思索第2頁腦組織低灌注危害：缺血缺氧 組織酸中毒 引發(fā)腦水腫 神經(jīng)元調(diào)亡 神經(jīng)元壞死麻醉與腦灌注維護(hù)第3頁術(shù)中腦組織低灌注主要原因： CPP(腦灌注壓）=MAP-ICP(顱內(nèi)壓） 低血壓 麻醉誘導(dǎo)期低血壓 麻醉插管后低血壓 高顱內(nèi)壓 術(shù)中腦組織牽拉 腦血管痙攣或堵塞麻醉與腦灌注維護(hù)第4頁麻醉與腦灌注維護(hù)腦組織灌注維護(hù) 維持合理CPP 60mmHg 控制ICP 尤其在切開硬腦膜前 降低過分牽拉 拉力30mmHg，連續(xù)時間15min 預(yù)防血管痙攣

2、 Ca2+通道阻滯劑，尼莫地平 改進(jìn)血液流變學(xué) 輕度ANH（急性等容性血液稀釋）第5頁顱內(nèi)壓（ICP） 顱內(nèi)高壓：ICP15mmHg 任何致顱內(nèi)容量增加原因均可使ICP增加: 1 血容量增加 2 腦組織水腫 細(xì)胞毒性 血管源性術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略第6頁策略： 1. 麻醉誘導(dǎo)時注意控制插管反應(yīng) 利多卡因 1-2mg/kg 2. 麻醉維持防止吸入高濃度麻醉藥 （10min 快速輸注引發(fā)血管擴(kuò)張，增加腦血流和升高 顱內(nèi)壓，并降低血壓。 全部病均適用 ? 血-腦屏障完整效果佳，心功效差者慎用 術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略第10頁 袢利尿劑呋塞米 單獨: 0.5-1mg/kg 聯(lián)合：0.20.3mg/kg 術(shù)中注意

3、監(jiān)測電解質(zhì)情況！4.皮質(zhì)類固醇應(yīng)用 機(jī)制：血-腦屏障修復(fù)、腦組織脫水、抑制溶酶體 活性、改進(jìn)腦代謝等。 盡早應(yīng)用，術(shù)前用 注意并發(fā)癥控制術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略第11頁5.過分通氣 是緊急處理顱內(nèi)高壓主要辦法 控制在2530mmHg范圍 過低腦血管收縮，可致腦組織灌注不足 最好能監(jiān)測SjVO2 （頸內(nèi)靜脈血氧飽和度）進(jìn)行評價 SjvO250%，提醒低灌注，有腦缺血可能 對CO2張力反應(yīng)受損時效果差術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略第12頁6.液體管理 維持正常血管容量，保持適當(dāng)高滲狀態(tài)。 主張使用膠體液+LR液，高張鹽液。 防止低膠體滲透壓 不主張使用含糖液體 輕度急性等容量血液稀釋（ANH），Hct 30% 液體

4、治療要延續(xù)到術(shù)后術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略第13頁7. 消除靜脈回流阻塞原因 注意手術(shù)體位影響 頭高位 （15-30） 手術(shù)體位是否有壓迫頸靜脈 盡可能選鎖骨下靜脈穿刺，防止逆行到頸內(nèi)靜脈術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略第14頁降低術(shù)中腦代謝辦法腦代謝 腦組織能量供給主要物質(zhì)是葡萄糖：葡萄糖 丙酮酸 三羧酸循環(huán) ATP 乳酸 大量H+，少許ATP有氧無氧第15頁 神經(jīng)電生理活動消耗大量能量 -離子跨膜轉(zhuǎn)運 神經(jīng)元維持其結(jié)構(gòu)與功效需要大量能量 成年人腦代謝率（CMR）： 3.5mlO2/(100g.min)；47ml/min；占20% 頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2)降低術(shù)中腦代謝辦法第16頁CMR影響原因： 1 腦

5、功效狀態(tài)： 睡眠；昏迷 ；癲癇 2 麻醉藥： 氯氨酮、N2O EEG等電位時，麻醉藥，CMR不深入降低 3 溫度 下降1，CMR下降6% EEG等電位時，溫度， CMR深入降低降低術(shù)中腦代謝辦法第17頁辦法： 控制適當(dāng)麻醉深度 降低腦電生理活動，BIS 選取適當(dāng)麻醉藥品 巴比妥類，丙泊酚，依靠咪酯 亞低溫麻醉 全身亞低溫：中心溫 34-35 局部亞低溫：低溫水沖洗降低術(shù)中腦代謝辦法第18頁吸入麻醉藥腦保護(hù)作用？ 七氟醚、異氟醚、地氟醚 起源于動物試驗研究 預(yù)處理、后處理都有效 吸入濃度1.5 MAC 缺乏確鑿臨床研究結(jié)果 與術(shù)后認(rèn)知功效障外是否相關(guān)? 麻醉藥腦保護(hù)再認(rèn)識第19頁靜脈麻醉藥腦保護(hù)

6、作用？ 硫噴妥鈉，丙泊酚， 經(jīng)過減低CMR是主要機(jī)制，是否存在其它機(jī)制不明確。 臨床不能夸大其作用！ 咪唑安定 芬太尼家族 對減低CMR作用少，沒有直接證聽說明有腦保護(hù)作用 麻醉藥腦保護(hù)再認(rèn)識第20頁 1. 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 準(zhǔn)確了解血壓情況；橈動脈，足背動脈。 2. 中心靜脈置管與CVP監(jiān)測 指導(dǎo)容量治療，首選鎖骨下靜脈。 3. 連續(xù)PetCO2監(jiān)測 應(yīng)列為常規(guī)，不能等同PaCO2監(jiān)測 4. 腦電監(jiān)測: BIS等 針電極，對了解腦電活動很有意義術(shù)中監(jiān)測辦法實施第21頁 5. 經(jīng)腰蛛網(wǎng)膜下腔置管與ICP監(jiān)測 專用腰穿管，加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管 6. 血氣分析與電解質(zhì)監(jiān)測 床旁監(jiān)測， 7. SjvO2、Lac監(jiān)測 評定腦組織氧供氧耗情況，意義大 8. 尿量統(tǒng)計術(shù)中監(jiān)測辦法實施第22頁 1. 維持循環(huán)穩(wěn)定，控制刺激性高血壓 利喜定，艾洛 2. 防止嗆咳和躁動 預(yù)先鎮(zhèn)痛: NSAIDs, 曲馬多 麻醉后期先停吸入麻醉藥 利多卡因氣管表麻 鎮(zhèn)靜下吸痰: 丙泊酚, 右旋美托咪定，瑞芬 麻醉清醒期管理關(guān)鍵點第23頁 3. 注意呼吸功效恢復(fù)情況 拮抗肌松藥作用 芬