1、腦小血管病影像與臨床進(jìn)展張微微北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第1頁(yè)依靠影像學(xué)診療腦小血管病越來(lái)越多研究指出：腦小血管病（CSVD）是一組疾患，需要影像學(xué)強(qiáng)烈支持下診療，有時(shí)還需要病理學(xué)或分子生物學(xué)分析判斷。離開(kāi)影像學(xué)支持，臨床診療CSVD幾乎不可行。第2頁(yè)小血管病是相對(duì)大血管病而言，國(guó)際上對(duì)腦小血管病研究已經(jīng)有150多年。小血管病源于腔隙性腦梗死，1843年法國(guó)病理學(xué)者Durand-Fardel首次描述了位于基底節(jié)區(qū)、包含完整腦組織和血管組織多發(fā)小洞穴樣病理改變，稱之為腔隙。這是病理學(xué)名稱。上世紀(jì)60年代，著名神經(jīng)病學(xué)家M.C.Fisher等對(duì)腔隙梗死做了深入研究。第3頁(yè)M.C.Fisher學(xué)說(shuō)病理學(xué)

2、觀察：腔隙性梗死病灶小，不規(guī)則，1-20mm；腔內(nèi)有類似蜘蛛網(wǎng)樣結(jié)締組織。穿支小血管壁存在節(jié)段性動(dòng)脈組織破壞，脂質(zhì)透明變性（玻璃樣變性）或纖維素樣壞死。透明變性穿支小動(dòng)脈微擴(kuò)張可形成微動(dòng)脈瘤，造成出血。第4頁(yè)CSVD影像學(xué)特征-沒(méi)有影像時(shí)代怎樣認(rèn)識(shí)?腔隙性梗死腦白質(zhì)損害腦微出血腦室擴(kuò)大(步態(tài))第5頁(yè)3第6頁(yè)CADASIL是血管性癡呆代表病嗎？CADASIL是小血管病，常染色體顯性遺傳，診療關(guān)鍵點(diǎn)中有一條，不伴有血管危險(xiǎn)原因；因?yàn)闆](méi)有血管危險(xiǎn)原因“小血管病性癡呆”不能代表伴隨血管風(fēng)險(xiǎn)VaD，所以，應(yīng)該歸于特殊類型血管性癡呆。不是CVaD經(jīng)典。第7頁(yè)小血管病依賴影像學(xué)診療女，36，河南籍，起重復(fù)卒

3、中樣發(fā)作；查智力無(wú)異常。無(wú)定位體征。無(wú)偏頭痛、高血壓、糖尿病等病史；母親和大姐重復(fù)“腦梗死”，均已病故；皮膚活檢電鏡：GOM沉積Notch-3基因分析： 117氨基酸位置有Cys-Phe(TGC-TCC)突變年2月右丘腦出血。第8頁(yè)CADASIL 顳極白質(zhì)改變CADASIL 早期小卒中后CADASIL 晚期WML第9頁(yè)急性腔隙性腦梗死，DWI提醒深部白質(zhì)，直徑3mm, 15mm 腔隙，腔內(nèi)是CSF；腦白質(zhì)改變：FLAIR提醒白質(zhì)高信號(hào)，T2也有，T1偶見(jiàn)低信號(hào)，有融合；血管周間隙，內(nèi)有CSF樣液體，T2高信號(hào)，直徑3mm, 有較大T1可見(jiàn)低信號(hào)第10頁(yè)小血管病病理基礎(chǔ)1第11頁(yè)神經(jīng)血管單元組成

4、神經(jīng)血管單元由微血管、膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元組成神經(jīng)元小膠質(zhì)細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞微血管周細(xì)胞基膜少突膠質(zhì)細(xì)胞del Zoppo GJ. et al. N Engl J Med. Feb 9;354(6):553-5.第12頁(yè)Vascular-neural network BBB由血管內(nèi)皮細(xì)胞、緊密連接、星形 膠質(zhì)細(xì)胞終足和基膜組成；急性缺血產(chǎn)生水腫，靜脈回流受阻，BBB破壞病理?xiàng)l件下，靜脈到靜脈回流是降低第13頁(yè)神經(jīng)血管單元主要功效結(jié)構(gòu)-星形膠質(zhì)細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞血腦屏障組成&調(diào)控合成&分泌20余種細(xì)胞因子，如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子調(diào)控神經(jīng)元微環(huán)境，如“鉀庫(kù)”參加了 CNS內(nèi)信息傳導(dǎo)與處理，是 CNS 功效活動(dòng)主要

5、參加者第14頁(yè)急性深部腔梗最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征純運(yùn)動(dòng)性偏癱純感覺(jué)性卒中共濟(jì)失調(diào)性卒中構(gòu)音障礙手拙笨綜合征急性深部腔梗初發(fā)期神經(jīng)功效損害輕微，認(rèn)知障礙常伴隨，輕易復(fù)發(fā)，流行病學(xué)提醒亞臨床腔梗是有癥狀者5-6倍。第15頁(yè)男，63歲，左肢麻木力弱1天，既往：HT；頭顱MRI ：LI；超聲：雙頸動(dòng)脈未見(jiàn)顯著異常；MRA：廣泛腦動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。第16頁(yè)男，67歲，發(fā)作性右下肢力弱1.5天；既往：HBP、DM、高脂血癥病史；頭顱MRI ：多發(fā)LI；同時(shí)雙側(cè)小病灶，病源？病因？大血管有病否？超聲：雙頸動(dòng)脈斑塊形成；是大血管病還是小血管??？MRA：左頸內(nèi)、左MCA閉塞。是來(lái)自心臟還是來(lái)自一側(cè)？第17頁(yè)小血

6、管病與大血管病關(guān)系癥狀取決于側(cè)支循環(huán)建立血管病危險(xiǎn)原因有相同點(diǎn)：高齡-高血壓病；不一樣點(diǎn)：SVD能夠沒(méi)有高脂血癥，不伴隨動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病；小血管病與大血管病經(jīng)常共同存在；腔隙性梗死及腦白質(zhì)改變是小血管病影像學(xué)特有表現(xiàn)，小血管病能夠不發(fā)生大面積腦梗死。第18頁(yè)第19頁(yè)空白對(duì)照0.1umNBP1.0umNBP10umNBPNeurochem Res. .37:911-919恩必普促進(jìn)血管新生20開(kāi)放側(cè)支循環(huán)第20頁(yè)21開(kāi)放側(cè)支循環(huán) VEGF是公認(rèn)促血管再生一個(gè)內(nèi)源性血管生長(zhǎng)因子，在血管生成各個(gè)階段均發(fā)揮著主要作用，是血管新生中最關(guān)鍵因子。J Cardiovasc Pharmacol Volum

7、e 59, Number 4, April 丁苯酞給藥組促進(jìn)血管再生效果與VEGF給藥組相當(dāng)?shù)?1頁(yè)腦梗死時(shí)首先發(fā)生微循環(huán)障礙，并造成“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象產(chǎn)生。微循環(huán)障礙22第22頁(yè)推薦使用中華神經(jīng)科雜志24月第48卷第4期中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南23第23頁(yè)Fibrinogen is far more important as a risk factor for vascular diseases and inflammatory disease than previously recognized纖維蛋白原，是血栓形成必不可少主要分子，并參加各種血管疾病和炎癥反應(yīng)性疾病。早期建立側(cè)支循環(huán)是卒

8、中預(yù)防良好選擇降纖治療：凝血因子I, 纖維蛋白原Mirshahi F. Fibrinogen: a vascular risk factor, why? Ann N.Y. Acad Sci. ;936:621-624Davalos D, Akassoglou K. Fibrinogen as a key regulator of inflammation in disease. Semin Immunopathol. Semin Immunopathol. ;34(1):43-62.Mario Di Napoli, Is Plasma Fibrinogen Useful in Evaluati

9、ng Ischemic Stroke Patients? Why, How, and When.Stroke ;40;1549-1552)第24頁(yè)Values of 2.5 to 3.1 to 3.5 g/L (2.0-4.0 g/L) are mentioned as normal but fibrinogen levels as low as 50% of normal, and even as low as 0.8 g/L are sufficient for normal coagulation without bleeding tendencies. Levels usually o

10、bserved are therefore well above those required for normal coagulation or optimal platelet function正常為2.5到3.1到3.5(2.0-4.0 g/L)，但低于正常50%，甚至抵達(dá) 0.8 g/L水平，是足夠維持正常凝血功效而沒(méi)有出血傾向。所觀察到低纖維蛋白原水平可維持正常凝血和血小板功效所需要凝血能力。為何？第25頁(yè)作為凝血因子I纖維蛋白原更是一個(gè)血管危險(xiǎn)因子凝血/止血Coagulation/hemostasis 血流變學(xué)/血管痙攣 Rheology/vasotonus 動(dòng)脈粥樣化形成Athe

11、rogenesis炎癥反應(yīng)Inflammation纖維蛋白原Fibrinogen Jaeger BR. Fibrinogen and atherothrombosis: vulnerable plaque or vulnerable patient? Herz. Sep;28(6):530-8第26頁(yè)LI能夠癥狀輕,部位不一樣也能夠癥狀重A 57 year-old man with poorly controlled hypertension presented with weakness involving the left face, arm and leg.第27頁(yè)關(guān)于血管性癡呆Budk

12、a 教授做了精辟演講：腦組織丟失了就能夠發(fā)生癡呆；病理學(xué)而論，腦血管病引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)變性病實(shí)在是太少了！腦缺血發(fā)作本身就可增加15-30%認(rèn)知障礙機(jī)會(huì)；第28頁(yè)同時(shí)，卒中后2個(gè)月因?yàn)槟X組織損害，淀粉樣物沉積增加，這并不等同于AD；腦淀粉樣變性血管病一樣是血管性癡呆基礎(chǔ)；血管性認(rèn)知功效障礙與年紀(jì)和AD親密相關(guān)但病原學(xué)上是有別。第29頁(yè)第30頁(yè)腔隙性腦梗死在影像學(xué)上改變形成囊腔后縮小50%Fisher發(fā)覺(jué):114例腔隙性腦梗死中64%有較嚴(yán)重大動(dòng)脈粥樣硬化。提醒大血管病與小血管病有很多不可區(qū)分性。Caplin提出：腔隙性腦梗死是卒中發(fā)生1周內(nèi)臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征惡化最常見(jiàn)原因。腔梗是進(jìn)展性卒中病程，72

13、小時(shí)之內(nèi)加重。第31頁(yè)32M，79y，左肢力弱2天；既往：HT、DM、冠心病史;頭顱MRI：LI病例1：第32頁(yè)33F, 72y，突發(fā)右肢力弱16h,既往：HBP、DM、冠心病史；MRI：Acute Inf.病例2：第33頁(yè)Binswanges Disease第34頁(yè)第35頁(yè)第36頁(yè)淀粉樣變性腦血管病軟腦膜小血管病，淀粉樣物異常沉積在腦膜小血管壁上；多發(fā)腦葉出血。尤其是溶栓后出血轉(zhuǎn)化！以往是病理確診，近逐步認(rèn)識(shí)，臨床依據(jù)腦出血特殊表現(xiàn)，診療為“可能CAA”或者“很可能CAA”；試驗(yàn)室能夠明確診療第37頁(yè)38磁敏感第38頁(yè)CAA Bleeds are mainly in Occipital an

14、d Temporal lobes circulation derived from the Vertebral Basilar systemRosand J et al Ann Neurol 58 459-462第39頁(yè)第40頁(yè)作為二級(jí)預(yù)防腦卒中，正常血脂也要使用他汀嗎？他汀有降低冠心病和卒中事件風(fēng)險(xiǎn)作用毋庸置疑。那么，是不是每位卒中患者，不論血脂水平，均給予他汀進(jìn)行必須二級(jí)預(yù)防仍有爭(zhēng)議，尤其在老年人群中。第41頁(yè)42膽固醇與卒中是否相關(guān)?相關(guān)LDL-C卒中？（抗氧化藥品與他汀同用效果加倍） 第42頁(yè)他汀與認(rèn)知功效FDA ,值得注意,但尚不清楚失憶或記憶損害原因，終止他汀治療后上述癥狀是可逆?！癗otablebut ill-defined memory lossor impairmentthat was reversible upon discontinuationof statin therapy.”第43頁(yè)有學(xué)者指出：血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中膽固醇代謝有不一樣之處：血液中脂肪大分子與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間被血腦屏障分隔；然而，人體膽固醇含量最高器官是腦，占全身總膽固醇含量25%；倘若中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽固醇代謝受到他汀類藥品抑制，有可能損害神經(jīng)認(rèn)知功效，并加重阿爾茨海默病患者癡呆程度（對(duì)其它類型癡呆尚無(wú)相關(guān)研究證據(jù)）。第44頁(yè)Mielke MM