1、 護(hù)理教學(xué)查房 肝硬化并上消化道出血病情介紹發(fā)病經(jīng)過患者，吳君謀，男，52歲，住院號190247。以“嘔血2小時”為主訴于2010年6月13日平車入院。入院前2小時嘔血1次，量為500ml，伴頭暈、乏力明顯，急診我院后再次嘔血1次，量約800 ml，伴頭暈、乏力明顯。病情介紹既往史（1）2008年5月及2009年2月兩次住院，診斷為門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血；肝硬化失代償期；慢性乙型病毒性肝炎。（2）13年前住院診斷“型糖尿病”，胰島素治療一年，血糖控制正常后未再治療。（3）嗜酒10余年。病情介紹 T37.1 P102次/分 R20次/分 BP95/61 mmHg。神志淡漠，貧血外觀，四肢

2、濕冷，脈搏細(xì)弱，全身皮膚黏膜蒼白可見肝掌，頸前可見數(shù)枚蜘蛛痣。血常規(guī)：WBC7.8109/L，NE70.00，HGB82 g/L ，HCT28 PLT137109/L。急診全套：GLU20.00 mmol/L。 病情介紹醫(yī)療診斷1、食管胃底靜脈曲張破裂出血，失血性貧血，失血性休克；2、肝硬化失代償期；3、慢性乙型病毒性肝炎；4、型糖尿病。 病情介紹一級護(hù)理、病重通知、心電監(jiān)護(hù)、血糖監(jiān)測、 禁食、吸氧、抑酸、止血、輸血、護(hù)肝補液 病情介紹 月日 神志清楚，無再嘔血，未排便，小便量正常，無頭暈、乏力、胸悶，指尖血糖波動在7.4-11.2mmol/L左右，BP波動于87-97/51-67mmHg，停

3、止氧氣吸入、病重通知。 病情介紹 月日改為二級護(hù)理，停止心電監(jiān)護(hù)，調(diào)整強(qiáng)效止血劑奧曲肽用量，監(jiān)測三餐前睡前指尖血糖，加用諾和靈降糖治療，糖尿病流質(zhì)飲食。 病情介紹 月日無嘔血，有排黑便2次，量少強(qiáng)效止血劑奧曲肽予緩慢減量轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，乙肝病毒DNA 34*103拷貝/ml，加用恩替卡韋抗病毒治療。 病情介紹 月日彩超：肝實質(zhì)彌漫病變，肝多發(fā)結(jié)節(jié)，脾大。血常規(guī)：WBC3.8109/L，NE63.34，HGB84 g/L ，HCT25，PLT51109 急診全套：GLU8.11 mmol/L。 病情介紹 月24日神志清楚，中度貧血外觀，四肢乏力，無排黑便治療：保肝、抑酸、抗病毒、降糖、降低心輸出

4、量，減輕門脈壓力。肝硬化病理特點：肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)、假小葉。臨床表現(xiàn)：肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等本病病因：病毒性肝炎和酒精性肝炎共同作用的結(jié)果。上消化道出血 臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便，伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。大量出血：數(shù)分鐘內(nèi)或數(shù)小時內(nèi)的失血量超出1000ml或占循環(huán)血容量的20。病因：潰瘍病急性胃黏膜損害和肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂、胃癌。糖尿病病因：胰島素分泌不足或作用缺陷，或兩者同時存在而引起的慢性并發(fā)癥：糖尿病腎病、神經(jīng)病變、心血管病變、眼部病變、感染急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷治療一級護(hù)理、禁食、絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、

5、監(jiān)測血糖補充血容量：血定安、紅細(xì)胞懸浮液2U及冰凍血漿400ml止血：奧曲肽、氨甲環(huán)酸氯化鈉、白眉蛇毒凝血酶 抑制胃酸：奧美拉唑、磷酸鋁凝膠 改善凝血功能：維生素K1治療糾正電解質(zhì)紊亂：葡萄糖、維生素、10%氯 化鉀、10%葡萄糖酸鈣糾正電解質(zhì)紊亂 營養(yǎng)支持：氨基酸、脂肪乳、白蛋白降血糖：諾和靈保肝：阿拓莫蘭、甘草酸二銨抗病毒：恩替卡韋降低心輸出量，減輕門脈壓力：心得安護(hù)理問題1、組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。2、恐懼 與生命或健康受到威脅及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3、活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭、肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。 4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與禁食、

6、消化吸收功能障礙胰島素分泌或作用缺陷引起代謝紊亂有關(guān)。護(hù)理問題5、有感染的危險 與糖尿病及免疫力低下有關(guān)6、有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)失調(diào)、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥 肝性腦病8、潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖9、知識缺乏 與信息來源受限有關(guān)組織灌注量改變 絕對臥床休息、平臥位、下肢略抬高、保持呼吸道通暢。 立即建立靜脈通道吸氧止血病情觀察 病情觀察微循環(huán)血液灌注不足：病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼；血流灌注好轉(zhuǎn)：皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示。 恐懼 1關(guān)心安慰病人。2陪伴病人，使其有安全感。3及時清除血跡、污物4解釋各項檢查、治療措施5創(chuàng)造輕松的

7、治療環(huán)境。 活動無耐力 1 休息和活動 急性期絕對臥床，病情穩(wěn)定后，以臥床休息為主，活動量以不感動疲勞、不加重癥狀為度。2 生活護(hù)理 3 安全：坐起、站起時緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士； 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 飲食治療的護(hù)理 既保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制營養(yǎng)支持 出血伴惡心、嘔吐時應(yīng)禁食。病情穩(wěn)定后，糖尿病飲食。營養(yǎng)狀況監(jiān)測。 保持口腔清潔。有感染的危險 觀察病人感染的征象：體溫、脈搏、呼吸及血象改變減少感染的機(jī)會 ：補充營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力；嚴(yán)格遵循無菌原則進(jìn)行各項操作，防止交叉感染。皮膚護(hù)理。有皮膚完整性受損的危險 保持床單位干燥整潔，協(xié)助翻身保持皮膚清潔，沐浴或

8、擦浴時避免水溫過高，避免使用有刺激性的皂類和沐浴液。皮膚瘙癢時給予止癢，勿用手抓搔保持足部清潔，避免足部受傷。潛在并發(fā)癥肝性腦病 嚴(yán)密觀察病情變化 保持大便通暢 輸新鮮血，因庫存血含氨最高，易誘發(fā)肝性腦病。去除和避免誘發(fā)因素監(jiān)測血糖變化，避免發(fā)生低血糖。潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖酮癥酸中毒的：疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味及意識改變高滲性昏迷：多尿、多飲、食欲減退癥狀，進(jìn)而表現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷狀態(tài)。低血糖：頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。 知識缺乏 講述疾病的病因、誘因及臨床表現(xiàn)。選擇適合的教導(dǎo)計劃。說明禁食的目的。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑正確服藥。指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定。出院指導(dǎo) 掌握有關(guān)疾病的知識及自我護(hù)理方法，樹立治療疾病的信心。保證身心兩方面的休息。注意保暖和個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。切實遵循飲食治療原則和計劃