1、腰椎間盤突出癥護(hù)理查房 潛山縣中醫(yī)院骨傷一科 腰椎間盤突出：當(dāng)由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。 腰椎間盤突出癥：當(dāng)突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時，就稱為腰間盤突出癥。概述 椎間盤解剖 由上下終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配病因 1、椎間盤退變； 2、損傷； 3、遺傳因素； 4、妊娠。誘因 、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。 、腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時，如突然 旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。 、突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時，突然使腰 部負(fù)荷增加，易引起髓核

2、突出。 、腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、 軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。 、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位 和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。 椎間盤正常:椎間盤無退變組織均在椎間盤內(nèi)椎間盤膨出:纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。椎間盤脫出 :移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外 ，并通過此裂隙位于椎管內(nèi) 椎間盤突出:移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。輔助檢查X線檢查：不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。脊髓碘油造影、CT掃描和磁共

3、振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。直腿抬高試驗陽性：患側(cè)抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。此點(diǎn)對診斷有較大價值。 屈髖伸膝試驗（征）患者仰臥，曲髖屈膝度， 徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽性。仰臥挺腹試驗患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點(diǎn)，做抬臀挺腹動作使臀部和腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽性。若疼痛不明顯，可在此動作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽性。治療方法非手術(shù)治療 絕對臥床休息 持續(xù)牽引 理療按摩 硬膜外封閉 髓核化學(xué)溶解 非手術(shù)適應(yīng)癥 、年輕、初次發(fā)作或病程較短者； 、休息后癥狀可自行緩解者； 、影象學(xué)檢查無椎管狹窄者。臥床休息大多數(shù)具有

4、腰腿痛癥狀，特別是輕重度腰椎間盤突出的患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或者逐步消失腰椎間盤壓力以座位為高，立位居中，臥位最小。所以用臥位來減壓。制動問題，一般來說，制動是必要的，制動四天后突出的椎間盤可以獲得較為穩(wěn)定的狀態(tài)，與臥床七天的效果沒有明顯的差異，長期臥床可能造成肌肉廢用性萎縮，心腦血管疾病和骨質(zhì)疏松，因此絕對臥床最好不要超過1周，限制性生理活動應(yīng)該在癥狀減輕后開始，也就是逐漸開始活動。功能活動有助于防止肌肉萎縮，使肌強(qiáng)度和耐力增加有助于糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂，減少結(jié)締組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。床鋪的選擇上一定要適中的軟硬，不能太硬或者太軟。腰椎牽引依照時間將腰椎牽引分為慢速牽引和快速牽引

5、。慢速牽引所用的牽引重量小，每次持續(xù)時間長，需要多次牽引?？焖贍恳弥亓看螅饔脮r間短，數(shù)秒結(jié)束，在牽引式同時加用手法治療。牽引作用機(jī)制：1、緩解腰部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸；2、使椎間隙增寬，有利于突出物部分還納，減輕對神經(jīng)根的機(jī)械刺激；3、快速牽引的瞬間引力作用與后縱韌帶，使后縱韌帶張力明顯增大，對突出物產(chǎn)生腹側(cè)的壓力；4、椎間孔增大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，對關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛緩解或者消失；5、送節(jié)神經(jīng)分粘連，改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動功能；6、快速牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根和硬膜囊的相對空間。腰椎牽引慢速牽引分為自體牽引（重力牽引），骨盆牽引，雙下肢

6、皮膚牽引。重量：不低于體重的25，目前多用體重的70，但不超過體重的10。多采用30、50、70的體重力量。牽引時間：2030分鐘，間斷性牽引，持續(xù)牽引。輔助治療：中藥電熨，中頻理療，手法治療牽引結(jié)束后的注意事項經(jīng)過68次或者2星期的牽引治療，如果牽引后患者癥狀未見減輕，反而加重，那么應(yīng)該停止?fàn)恳委?，重新檢查患者或者改換治療方法。牽引結(jié)束后，松開骨盆不可過快，否則腹部壓力突然降低造成患者不適。牽引結(jié)束之后，對于急性期患者最好佩帶腰圍。并叮囑其用正確的姿勢處理生活中的每個動作。治療方法手術(shù)治療 經(jīng)皮髓核切除 開窗或半椎板切除手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥腦脊液漏（發(fā)生較多） 病人惡心、惡吐、頭痛，如有傷

7、口引流量增加。敷料潮濕等。處理：一般手術(shù)縫合處理。去枕平臥，減輕負(fù)壓，補(bǔ)充液體。其他并發(fā)癥感染：手術(shù)切口感染，椎間隙感染神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都有可能損傷神經(jīng)根。 大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術(shù)時損傷腹后壁大的血管。 粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰 痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運(yùn)動線片時，有明顯的脊柱異?；顒?。臟器損傷：血管損傷時可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖腹探查，及時修補(bǔ)受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎7、24、13：00訴小便不能自解，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效，予

8、以保留導(dǎo)尿。7、24、15：00雙下肢感覺運(yùn)動正常7、25、17：00拔除切口引流管7、26、15：00拔除導(dǎo)尿管后小便自解8、4、11：00患者切口拆線出院護(hù)理診斷疼痛：與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心術(shù)后愈后有關(guān)。 便秘：與馬尾神經(jīng)受壓或長期臥床有關(guān) 軀體活動障礙:與椎間盤突出、手術(shù)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、尿潴留或感染 知識缺乏：缺乏腰椎術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：做好患者的心理護(hù)理，增進(jìn)與病人及家屬的交流，耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手術(shù)。 體位的訓(xùn)練：術(shù)前三天有目的的

9、訓(xùn)練俯臥位，每天三到四次，并做一些輔助訓(xùn)練，如直腿抬高、股四頭肌訓(xùn)練、飛燕式訓(xùn)練等。 術(shù)前2天訓(xùn)練在床上大小便。術(shù)后護(hù)理減輕疼痛：休息，臥硬板床，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥或非甾體類消炎止痛藥。 心理護(hù)理：護(hù)理人員在病人術(shù)后護(hù)理工作中，應(yīng)關(guān)心體貼病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人愿意把自己的顧慮、擔(dān)心、煩惱告訴我們。耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時在進(jìn)行生活護(hù)理或處置過程中，要態(tài)度和藹，善于與患者交談、溝通，及時解決其舒適問題、疼痛問題、睡眠障礙問題等。 預(yù)防便秘：觀察病人有無腹脹等，指導(dǎo)患者餐后30分鐘作順時針腹部按摩，刺激腸蠕動；鼓勵病人多食富含纖維素的食物、新鮮蔬菜和

10、水果等；必要時給予灌腸或應(yīng)用緩瀉藥物。 功能鍛煉：去枕平臥于硬板床，每兩小時給予軸式翻身一次，臥床期間定時作四肢關(guān)節(jié)的活動，防止關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后第13天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高和股四頭肌的鍛煉，防止神經(jīng)根粘連。一般手術(shù)后第7天開始腰背肌的鍛煉，增加腰背肌肌力，預(yù)防肌萎縮和增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后早期直腿抬高練習(xí)，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。由于下肢伸屈活動可牽拉神經(jīng)根，使其有1cm活動范圍，從而防止神經(jīng)根粘連，這是術(shù)后康復(fù)中最為重要的一點(diǎn)。術(shù)后臥床期間也應(yīng)堅持四肢活動鍛煉，這不僅可以有效的預(yù)防肌肉萎縮而且能夠增加機(jī)體血液循環(huán)，提高免疫功能，促進(jìn)愈合，預(yù)防并發(fā)癥等。如腹部按摩可增強(qiáng)腹肌力，增加腸

11、蠕動，減少腹脹、便秘、尿潴留的發(fā)生。 術(shù)后一周開始在床上進(jìn)行腰背部練習(xí)，提高腰背肌力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。但是如果腰椎有破壞性改變、感染性疾患、患者年老體弱、心肺功能較差、內(nèi)固定物植入和術(shù)后早期患者不宜進(jìn)行。腰椎間盤突出癥康復(fù)與預(yù)防腰椎間盤突出癥預(yù) 防減少積累性損傷腰圍的佩帶腰腹肌的鍛煉注意用腰的姿勢基礎(chǔ)康復(fù)治療臥床休息36周，遵醫(yī)囑。起床活動佩帶腰圍3個月內(nèi)避免彎腰活動 功能鍛煉的指導(dǎo)（一）.腰椎間盤突出急性期：臥硬板床，禁止任何康復(fù)訓(xùn)練。（二）早期直腿抬高、肌肉舒縮運(yùn)動、踝泵運(yùn)動。預(yù)防腰椎間盤突出 1、保持腰椎的正確姿勢（腰椎前凸位），坐姿時應(yīng)選擇高且有靠背的椅子，臥位應(yīng)選擇硬板床。2、在一定

12、的時間內(nèi)應(yīng)隨時調(diào)節(jié)體位，不要長時間處于一種姿勢，如久坐，尤其長時間彎腰最易引起椎間盤后突。 3、學(xué)習(xí)省力的姿勢動作，如搬重物時盡量采取屈膝屈髖下蹲，避免直腿彎腰搬物，同時，重物應(yīng)盡量靠近身體。4、避免在腰椎側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)時突然用力，不能避免時，也應(yīng)先做熱身運(yùn)動，以增強(qiáng)脊柱抗復(fù)合能力。5、功能鍛煉可改善局部血液循環(huán)，減輕和消除腰椎間盤周圍軟組織的水腫，延緩和防止椎間盤突出。但切忌超強(qiáng)度劇烈運(yùn)動?？勺鲆韵卵勘＝〔伲?、腰部的伸展運(yùn)動；、魚躍式腰背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受涼。 7、肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。著裝時避免穿高跟鞋。8、已患腰椎間盤突出癥的患者，平時應(yīng)配帶腰圍，限制腰部活動，避免加重病情或

13、復(fù)發(fā)，臥床后可解掉腰圍。 腰椎間盤脫出的正確姿勢1、臥位 腰椎間盤突出癥病人應(yīng)睡硬板床，仰臥時膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。2、下床 從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸殿，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，然后 另一仙下肢再移下，手扶慶頭站起。4、起座 從座位上站起的，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后方，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立5、飛燕式鍛煉：俯臥于床，先后做雙下肢交替抬舉、雙下肢同時抬舉、上半身后伸抬起、身體兩端同時抬離于床等動作，上述動作各十余次，每日堅持30分鐘鍛煉。7、退走鍛煉：在走廊或空曠處倒退走，每次30分鐘左右。

14、這種鍛煉有利于改善腰背肌狀態(tài)，恢復(fù)腰椎生理弓和腰部小關(guān)節(jié)滑動，可幫助解除小關(guān)節(jié)粘連。8、挺腹療法：每日做挺腹運(yùn)動數(shù)十次，一方面加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，另一方面使椎間隙及纖維環(huán)、椎間韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)、牽拉，產(chǎn)生周邊壓力，突出物易于回納，可使椎體關(guān)節(jié)回復(fù)解剖功能位，達(dá)到適應(yīng)狀態(tài)。 千萬不要忘記，腰圍對腰部的保護(hù)作用終究是被動性的，而堅強(qiáng)有力的腰背肌才是脊柱穩(wěn)定的重要因素，具有主動保護(hù)作用。長期使用腰圍，可使腰肌軟弱無力，一旦解除，難以適應(yīng)無腰圍保護(hù)下的活動，容易造成新的損傷。因此，應(yīng)根據(jù)病情，盡量減少配戴腰圍的時間(嚴(yán)重腰椎骨折、脫位或手術(shù)后的病人解除腰圍前，要請教醫(yī)生，以防不測)。所有病人都應(yīng)聽從醫(yī)生指導(dǎo)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。 康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)做好出院指導(dǎo) 腰椎間盤突出癥一般術(shù)后12天可以拆線，拆線 后患者一般就可以出院，患者出院后36個月內(nèi) 都是康復(fù)的重要階段，因此，做好出院指導(dǎo)是非 常重要的。 拆線后腰部需要帶腰圍或腰部支具保護(hù)。 充分臥床休息，在適當(dāng)?shù)难勘Ｗo(hù)下下床做輕 度活動