1、急性肺栓塞診治(zhnzh)的最新觀點(diǎn) 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(yyun)心內(nèi)科楊成明第一頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明前言(qin yn)急性(jxng)肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的臨床表現(xiàn)范圍從輕度呼吸困難到休克或持續(xù)性低血壓。甚至有可能是無癥狀的，并且在為了其他目的而實(shí)施的影像學(xué)操作中被診斷出來。急性(jxng)肺栓塞的死亡率取決于臨床表現(xiàn)，范圍從60%到1%。第二頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明第三頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明第四頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明靜脈血栓栓塞(shuns)易患因素易患因素 患者

2、相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行） 年齡(ninlng)增長(zhǎng) 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作(fzu) 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 第五頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明PE多發(fā)于深靜脈血栓形成(xngchng)后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。51

3、0PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)肺栓塞的自然(zrn)病程第六頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明診斷(zhndun)臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)所有以下列表現(xiàn)就診的病人(bngrn)都疑及肺栓塞：新發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛，或持續(xù)性低血壓而沒有其他明顯的原因。然而，該診斷僅在20%的病人(bngrn)中通過客觀檢測(cè)得到證實(shí)。第七頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明探尋其他診斷無右

4、心室功能障礙右心室功能障礙經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查不能進(jìn)行多排CT檢查病情不危重病情危重并且臨床概率高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可以進(jìn)行多排CT檢查陰性確診肺栓塞臨床概率低或中等臨床概率高D-二聚體檢測(cè)正常升高多排CT檢查排除肺栓塞疑似肺栓塞新發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛，或沒有另一種明顯原因的持續(xù)性低血壓臨床概率評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第八頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明臨床概率(gil)評(píng)估PE臨床概率的最初評(píng)估，主要依據(jù)的是臨床判斷或者臨床決策規(guī)則(guz)（ Wells評(píng)分或修訂的日內(nèi)瓦評(píng)分）第九頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明臨床(ln chun)可能性評(píng)分系統(tǒng) （Wel

5、ls評(píng)分）變量 分值易發(fā)因素既往有DVT或PE 1.5近期有手術(shù)或制動(dòng) 1.5腫瘤 1 癥狀咯血 1體征HR100bpm 1.5DVT臨床癥狀 3臨床判斷：診斷其他疾病的可能性小于PE 3臨床概率（3級(jí)）：低度6.0臨床概率（2級(jí)）： 非PE 0-4； PE 4第十頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明 變量 分?jǐn)?shù)易患因素 年齡65歲 +1 既往有DVT或PE +3 惡性腫瘤活躍期 +2 一月內(nèi)外科手術(shù)或骨折 +2癥狀 單側(cè)下肢痛 +3 咯血 +2臨床特征 心率 75-94次/min +3 95次/min +5 下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫 +4臨床概率： 低0-3； 中4-10; 高11臨

6、床(ln chun)可能性評(píng)分系統(tǒng) （Geneva評(píng)分）第十一頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估(pn )如果病人(bngrn)處于休克狀態(tài)，或者SBP40mmHg，并持續(xù)15min（在沒有新發(fā)心律失常、血容量不足和膿毒血癥的情況下），則應(yīng)考慮是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。第十二頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明臨床(ln chun)情況在肺栓塞臨床概率低或中等的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人中，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定D-二聚體且檢測(cè)結(jié)果正常，不必要再做進(jìn)一步檢查。在這類病人中，如不給予抗凝治療，估計(jì)的3個(gè)月血栓(xushun)栓塞危險(xiǎn)0.14%95%可信區(qū)間（CI）為0.050.4

7、1）。肺栓塞臨床概率高而且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，或者D-二聚體水平高者，均應(yīng)接受多排CT檢查。在多排CT檢查陰性，未接受過抗凝治療的病人中，3個(gè)月時(shí)血栓栓塞事件的發(fā)生率大約為1.5%；通過同時(shí)進(jìn)行下肢CT靜脈造影檢查，CT肺血管造影檢查的陰性預(yù)測(cè)值有邊緣性升高（從95%到97%）。然而，CT下肢靜脈造影檢查增加了總的輻射暴露量，因此應(yīng)避免。第十三頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)進(jìn)行多排CT檢查，其在肺動(dòng)脈主干中檢出血栓的敏感性為97%。如果暫時(shí)不能進(jìn)行多排CT檢查，則應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以證實(shí)存在右心室功能障礙。經(jīng)食管超聲檢查有可能發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干中的血栓

8、。在病情極為危重(wi zhng)，不能安全轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)運(yùn)不切實(shí)際的病人中，如果床旁超聲心動(dòng)圖顯示有右心室超負(fù)荷的明確征象，則應(yīng)考慮溶栓療法。當(dāng)患者的病況已穩(wěn)定，如果對(duì)臨床處理仍有疑問，則應(yīng)進(jìn)行多排CT檢查。在適合接受經(jīng)皮血栓清除術(shù)的病人中，但發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙后，可在操作前即刻進(jìn)行常規(guī)肺血管造影檢查，以確定PE的診斷。第十四頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明第十五頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明在肺栓塞臨床(ln chun)概率高， D-二聚體水平升高，但CT檢查所見陰性的病人中，靜脈超聲檢查應(yīng)予以考慮。但額外進(jìn)行其他檢測(cè)的價(jià)值還有爭(zhēng)議。靜脈超聲檢查顯示，不到1%的這類病人

9、有深靜脈血栓形成。最近，肺栓塞診斷 前瞻性研究（PIOPED ）試驗(yàn)（Clinical Trials. gov編號(hào)，NCT00241826）顯示，在被用于診斷肺栓塞時(shí)，磁共振血管造影術(shù)的敏感性不夠，并且技術(shù)上（達(dá)標(biāo)）影像不足的發(fā)生率高。第十六頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明在不能進(jìn)行(jnxng)多排CT檢查的病例中，或者有腎功能衰竭或?qū)υ煊皠┻^敏的病人中，使用通氣-灌注掃描是一種備選方法。通氣灌注掃描結(jié)果正常基本上可排除肺栓塞，其陰性預(yù)測(cè)值為97%。 如果先行下肢靜脈超聲檢查，則10%可疑肺栓塞的病人能夠避免肺掃描或多排CT檢查。對(duì)于懷疑肺栓塞并且超聲檢查證實(shí)有深靜脈血栓形成，但

10、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，可以不作進(jìn)一步檢查就給予抗凝治療。在可疑肺栓塞的妊娠婦女中，以及在有多排CT檢查禁忌證的病人中，靜脈超聲檢查應(yīng)在影像學(xué)檢查之前進(jìn)行。 第十七頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明危險(xiǎn)(wixin)分層對(duì)于懷疑PE的病人，臨床醫(yī)師應(yīng)迅速（對(duì)患者）進(jìn)行危險(xiǎn)分層，因?yàn)橹滤佬苑嗡ㄈǔ０l(fā)生(fshng)于入院后早期。危險(xiǎn)分層的依據(jù)是臨床特征以及心肌功能障礙或損傷的標(biāo)志物第十八頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷(fh)過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或

11、NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。第十九頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療(zhlio) 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或血栓清除術(shù)(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或院外治療非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要(xyo)評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。2008年ESC急性(jxng)肺栓塞危險(xiǎn)分層第二十頁，共三

12、十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明考慮入住ICU或在出血危險(xiǎn)低的患者中進(jìn)行溶栓治療評(píng)估臨床特征和心臟特征評(píng)估右心室功能障礙 超聲心動(dòng)圖 多排CT評(píng)估右心室損傷 肌鈣蛋白血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定繼續(xù)抗凝治療入往內(nèi)科病房無功能障礙或損傷進(jìn)行溶栓，手術(shù)，或經(jīng)導(dǎo)管栓子清除術(shù)繼續(xù)抗凝治療以及考慮入院早期出院或回家治療臨床特征 休克或持續(xù)性低血壓； 收縮壓15分鐘血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定功能障礙功能障礙和損傷第二十一頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明休克和持續(xù)性低血壓是出發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)(wixin)高的病人。在國(guó)際協(xié)作肺栓塞注冊(cè)登記研究中，在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人中死亡率為58%，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人中為1

13、5%。神經(jīng)系統(tǒng)疾病而不能活動(dòng)，年齡超過75歲，有心臟或呼吸系統(tǒng)疾病以及癌癥，是PE病人死亡的危險(xiǎn)因素。超聲顯示有右心室功能障礙，與急性肺栓塞病人中的死亡率增加相關(guān)。右心室低動(dòng)力和擴(kuò)張是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人中30天死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在一項(xiàng)研究中，右心室直徑與左心室直徑的比值1.0，對(duì)無事件轉(zhuǎn)歸的陰性預(yù)測(cè)值是100%95%可信區(qū)間（CI）的下限是94.3%。在一項(xiàng)大型回顧性研究中，室間隔弓形彎曲（但不是右心室直徑與左心室直徑之比）是PE相關(guān)死亡的一個(gè)預(yù)測(cè)因素。第二十二頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明B型鈉尿肽（BNP）和BNP前體水平升高的病人與正常的病人相比，發(fā)生不良住院轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)

14、增加。在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人中，BNP和BNP前體水平正常顯示對(duì)不良轉(zhuǎn)歸的陰性預(yù)測(cè)值幾乎達(dá)到100%。薈萃分析顯示在PE病人中測(cè)定肌鈣蛋白具有(預(yù)測(cè))預(yù)后的價(jià)值。有肺栓塞且肌鈣蛋白水平升高的病人，短期死亡危險(xiǎn)增加了4.2倍（95%CI為3.38.4），而且PE導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)增加了8.4倍（95%CI為4.121.5）。在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人中，肌鈣蛋白水平升高與右心室功能障礙之間的具有相關(guān)性，可識(shí)別出不良轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)特別高的病人亞組。沒有(mi yu)右心室功能障礙以及肌鈣蛋白水平正?；颊?，可早期出院或甚至門診治療。有右心室功能障礙或損傷的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，應(yīng)被收入院。第二十三頁，共三十八頁。急

15、性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明一般處理呼吸(hx)循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)(judu)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者治療(zhlio)第二十四頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明循環(huán)(xnhun)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大(kud)，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)第二十五頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-

16、楊成明對(duì)急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝劑來進(jìn)行短期治療，然后用維生素K拮抗劑華法林治療至少3個(gè)月。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)高的病人需要接受更長(zhǎng)期的治療。在肺栓塞臨床概率高的病人中，抗凝治療應(yīng)在等待確診的同時(shí)應(yīng)用。 阿司匹林和氯比格雷不推薦(tujin)應(yīng)用于治療靜脈血栓?？鼓委?zhlio)第二十六頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明第二十七頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明多數(shù)PE適合采用皮下低分子量肝素，或磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝葵鈉），或普通肝素進(jìn)行初始抗凝治療。依諾肝素（劑量為1 mg/kg 體重，每日2次）是經(jīng)常用于肺栓塞治療的低分子量肝素?；沁_(dá)肝葵鈉每日給予1次，體重50 kg，

17、劑量5 mg，體重為50 100 kg 7.5 mg，體重100 kg 是10 mg。普通肝素的給藥方法是，第1次靜脈推注（80 IU/kg或5000 IU），然后連續(xù)輸注（通常以每小時(shí)18 IU/kg開始），使APTT達(dá)到正常值的1.52.5倍。低分子量肝素和磺達(dá)肝素具有與靜脈普通肝素相似的有效性和安全性情況(qngkung)。由于低分子量肝素和磺達(dá)肝素都經(jīng)腎臟排泄，因此，在肌酐清除率30 ml/分鐘的病人中，應(yīng)考慮使用普通肝素。嚴(yán)重出血發(fā)生率大約為3%。第二十八頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明2008年ESC溶栓建議(jiny)心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕

18、對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B) 對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB)第二十九頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明溶栓藥物(yow)及溶栓方案鏈激酶：尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速(kui s)給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)（ESC)或20 000 U/kg/2h (國(guó)人） rt-PA： 10

19、0mg靜點(diǎn)2小時(shí)(國(guó)人50-100mg)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此(ync)這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)第三十頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明血液(xuy)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PE病人，與使用普通肝素相比，靜脈內(nèi)溶栓降低了臨床惡化（主要是需要二次溶栓）的發(fā)生率，但并未降低死亡率。靜脈內(nèi)溶栓治療后右心室功能障礙能更快恢復(fù)。然而治療1周后，右心室功能障礙的程度在兩個(gè)治療組相似。其他研究亦發(fā)現(xiàn)與靜脈內(nèi)溶栓相比，導(dǎo)管引導(dǎo)下的溶栓無明確優(yōu)勢(shì)。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE的病人應(yīng)該采取積極的治療，如藥物

20、性或機(jī)械性溶栓。不溶栓死亡率可高達(dá)60%（在有右心血栓的患者中甚至更高），溶栓后死亡率30%。應(yīng)注意嚴(yán)重出血發(fā)生率較抗凝療法多。溶栓療法的主要禁忌證包括顱內(nèi)疾病，未得到控制的高血壓，以及近期大手術(shù)或創(chuàng)傷（過去的3周內(nèi)）。第三十一頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明目前短時(shí)間輸注（2小時(shí)）的推薦強(qiáng)度大于長(zhǎng)時(shí)間輸注，因?yàn)榍罢呖蓪?shí)現(xiàn)更迅速的溶栓，并且很可能與出血較少相關(guān)。靜脈用普通肝素是唯一曾與溶栓療法聯(lián)合使用過的抗凝血藥。因此，溶栓治療時(shí)，應(yīng)采用靜脈普通分肝素進(jìn)行初始抗凝治療。經(jīng)皮機(jī)械性栓子切除術(shù)（血栓碎裂后吸出）和外科栓子清除術(shù)應(yīng)被局限于以下病人：有溶栓治療絕對(duì)禁忌證的高危病人，以及溶栓

21、治療還未能改善其血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)者。在不能即刻進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的情況下，經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)是外科栓子清除術(shù)的一種備選(bi xun)方法 薈萃分析顯示導(dǎo)管引導(dǎo)下治療的臨床成功率為86%，重大操作并發(fā)癥的發(fā)生率為2.4%（95%CI為1.94.3）。第三十二頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明下腔靜脈濾器(lq)植入適應(yīng)證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高危患者的預(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成(xngchng)；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。第三十三頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不

22、能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌(jnj)仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。對(duì)于推測(cè)對(duì)抗凝治療有時(shí)間限制性禁忌證的患者，或者對(duì)于需要接受伴有出血危險(xiǎn)的操作的病人，可選擇回收型腔靜脈濾器。維生素K拮抗劑-華法林應(yīng)盡快使用，最好是在治療的第1天，并且當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0至少24小時(shí)時(shí)，肝素應(yīng)被停用。第三十四頁，共三十八頁。急性肺栓塞診治的觀點(diǎn)-楊成明長(zhǎng)期(chngq)處理當(dāng)病人正在接受抗凝療法時(shí)，肺栓塞的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)每年1%，但當(dāng)停用這種療法后，該危險(xiǎn)為每年2% 10%。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括男性、高齡，以及特發(fā)性或無誘發(fā)因素的肺栓塞（即在沒有任何可確認(rèn)的靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素的情況下發(fā)生）。癌癥病人復(fù)發(fā)危險(xiǎn)特別高。在第一次肺栓塞與暫時(shí)