1、器官移植感染相關問題概述器官移植感染相關問題概述2供體來源的擴展心臟死亡器官捐獻供體（Donation after Cardiac Death,DCD ）。擴展標準器官捐獻供體（Expanded Criteria Donors,ECD）?；铙w器官移植供體（Living Donor）4供體來源的擴展心臟死亡器官捐獻供體（Donation af3 感染與器官移植預后關系感染慢排膿毒癥原發(fā)病復發(fā)5 感染與器官移植預后關系感染慢排膿毒癥原發(fā)病復發(fā)4Romero FA, Razonable RR. Infections in liver transplant recipients. World J He

2、patol. 2011,27;3(4):83-92.肝移植受者感染現(xiàn)狀-from Mayo Clinic2008-2009年UNOS登記患者6331例次1年存活率85%1年感染發(fā)生率80%保護性屏障、疫苗接種、抗生素預防不能有效降低感染發(fā)生率及病死率。6Romero FA, Razonable RR. Infe5細菌感染最常見，其次為病毒、真菌感染最常見術后1月內(nèi)常見感染部位為：腹腔、呼吸道、外科傷口、血行感染、泌尿系感染等高危因素：復雜的膽道操作、住院日延長、反復手術及各種侵入性操作。7細菌感染最常見，其次為病毒、真菌感染6細菌感染呈現(xiàn)多重耐藥菌感染趨勢多重耐藥菌感染發(fā)生的危險因素為：抗生素

3、應用史、反復住院治療、侵入性操作包括各種管線、機械通氣治療、潛在嚴重疾病等。8細菌感染呈現(xiàn)多重耐藥菌感染趨勢7本中心器官移植術后感染預防原則充分的術前供受體感染風險評估系統(tǒng)。不斷完善的供受體手術技術。供體質量的改善。個體化的免疫抑制方案。合理的圍手術期治療（特別是抗生素的使用）是降低器官移植術后感染風險的有效手段。9本中心器官移植術后感染預防原則充分的術前供受體感染風險評估8課程安排圍手術期感染的處理程序。器官移植術前感染的防治。器官移植術后感染流行病學特征。器官移植術后感染診斷及鑒別診斷。器官移植術后免疫監(jiān)控。器官移植術后常見感染種類。免疫重建。熱點話題。結語。10課程安排圍手術期感染的處理

4、程序。9圍手術期感染的處理程序術前感染風險評估手術創(chuàng)傷的影響移植物功能的恢復情況術后是否產(chǎn)生急性腎功能不全新發(fā)糖尿病合理的經(jīng)驗性抗感染治療代謝及營養(yǎng)支持對于腎功能不全的合理治療包括血液透析移植物功能支持治療包括血液凈化治療個體化的免疫抑制方案定期檢測微生物感染證據(jù)移植受體自身及外在環(huán)境因素控制有效的預防、控制感染預防性應用抗生素腸道去污的準備消毒隔離避免接觸動物11圍手術期感染的處理程序術前感染風險評估合理的經(jīng)驗性抗感染10器官移植術前感染的防治供體的選擇及篩選檢查。受體的選擇與處理。12器官移植術前感染的防治供體的選擇及篩選檢查。11器官移植術前感染的防治移植手術前血清學篩檢13器官移植術前

5、感染的防治移植手術前血清學篩檢12血清學篩檢感染辨別、預防、治療 器官移植術前感染的防治供體選擇及篩選檢查實驗室檢查的局限性：腎移植受者血清因尿毒癥大量輸血造成血液稀釋；或者受者自身免疫狀態(tài)不同；血樣收集貯藏不當，受熱暴露；或者抗凝劑的影響。選擇合適的移植用血14血清學篩檢感染辨別、預防、治療 器官移植術13受體癥狀、體征、既往史、接觸史（寄生蟲、結核、地方性真菌）免疫低下、異物植入史。感染？準備施行手術積極有效控制感染器官移植術前感染的防治受體的選擇與處理YYN15受體癥狀、體征、既往史、接觸史（寄生蟲、感染？準備施行手14移植術后感染風險和流行病學特征 時間規(guī)律院內(nèi)獲得性感染（30天）。機

6、會性病原感染（16個月）。具有免疫的宿主的常見社區(qū)性感染、慢性病毒性感染、偶爾的機會致病感染（6個月以后）。16移植術后感染風險和流行病學特征 15手術時間失血量移植物灌注保存腸瘺腸造口術導管留置或時間過長移植物功能恢復延遲腎衰再移植抗生素的使用時間過長糖尿病、慢性肺病廣譜抗生素、激素營養(yǎng)衰竭腎功能不全高齡惡性腫瘤晚期術前發(fā)熱，粒缺感染危險因素器官移植術后感染風險和流行病學特征危險因素17手術時間導管留置或時間過長感染危險因素器官移植術后感染風16注：BK病毒是另外一種多瘤病毒，與腎移植受者的輸尿管潰瘍和狹窄有關，也與骨髓移植病人的出血性膀胱炎有關 器官移植術后感染風險和流行病學特征常見致病菌

7、18注：BK病毒是另外一種多瘤病毒，與腎移植受者的輸尿管潰瘍17器官移植術后感染風險和流行病學特征 潛伏感染的活化巨細胞病毒感染。結核病呈現(xiàn)血播傾向。寄生蟲感染重現(xiàn)。19器官移植術后感染風險和流行病學特征 18移植術后感染風險和流行病學特征部位肺炎。移植部位感染。留置管線感染。傷口感染。尿道感染。膿毒癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其他：鼻竇炎和前列腺炎。20移植術后感染風險和流行病學特征部位肺炎。19肺炎常見并發(fā)癥。與術前潛在感染、術后長期氣管插管機械通氣、意識障礙等有關。需要與術后肺不張、ALI、ARDS、肺出血、充血性心力衰竭、肺栓塞鑒別。胸腔積液是心臟和肺移植術后常見并發(fā)癥，但是術后膿胸的發(fā)生不

8、容忽視。21肺炎常見并發(fā)癥。20移植病人肺感染處理程序臨床癥狀、體征、旅行史、動物接觸史、接種史、職業(yè)、術前預防方案、供受體體質、術前易感疾病患病風險實驗室檢查抗細菌感染治療有效YN抗特異性感染診斷性治療：PCP、軍團菌肺炎有效N纖維支氣管鏡檢查，觀察2448小時若無好轉，再次纖維支氣管鏡檢查，并留取培養(yǎng)。調(diào)整免疫抑制方案仍無好轉。再次纖維支氣管鏡、經(jīng)胸廓針吸活檢、開放性肺活檢或胸腔鏡活檢。治愈Y22移植病人肺感染處理程序臨床癥狀、體征、旅行史、動物接觸史21管線的感染 出現(xiàn)病因不明的發(fā)熱，首先拔除中心靜脈導管以除外導管敗血癥。多數(shù)為金葡菌及表葡感染引起，偶有革蘭氏染色陰性菌及念珠菌感染。23

9、管線的感染 出現(xiàn)病因不明的發(fā)熱，首先拔除中心靜脈導管以除22移植術后中心靜脈置管相關感染明確的中心靜脈置管相關的血液感染?？赡艿闹行撵o脈置管相關的血液感染（可得到導管末端）。可能的中心靜脈置管相關的血液感染(無導管末端)。其他定義；穿刺部位感染、隧道感染、菌血癥、膿毒癥等。24移植術后中心靜脈置管相關感染明確的中心靜脈置管相關的血液23傷口感染-腎移植 在傷口最深及最活動部位取樣。腎移植術后傷口感染常為技術并發(fā)癥，由血腫、囊性淋巴管瘤或輸尿管吻合處的尿漏所致。由葡萄球菌或革蘭氏陰性菌感染引起。一旦腎周膿腫形成，高達75的病例面臨移植腎切除的風險。25傷口感染-腎移植 在傷口最深及最活動部位取樣

10、。24傷口感染-心臟移植術后傷口感染很少見，縱隔炎使傷口感染成為一種嚴重的術后并發(fā)癥。表層傷口感染在術后早期，而縱隔炎發(fā)生在術后一個月。通常由葡萄球菌引起，但革蘭氏陰性菌感染：粘質沙雷氏菌、假單胞菌、腸桿菌不可忽視。非典型分支桿菌（龜分支桿菌和偶發(fā)分支桿菌）、曲霉菌、人支原體感染少見，確診可以依賴抽液培養(yǎng)、胸骨清創(chuàng)術的骨活檢培養(yǎng)可以指導治療。需要左心室輔助器或完全人工心臟作為移植橋梁的病人，術后縱隔炎發(fā)病率高。26傷口感染-心臟移植術后傷口感染很少見，縱隔炎使25傷口感染-胰腺移植發(fā)生率最高，由消化酶釋放引起局部組織破壞與壞死所致。凝固酶陰性的葡萄球菌及念珠菌是最常見的病原體。將胰腺分泌物排到

11、膀胱取代小腸可以減少傷口感染，尤其念珠菌感染。無論如何積極治療，一旦發(fā)生深層傷口感染，一般會導致移植物丟失。27傷口感染-胰腺移植發(fā)生率最高，由消化酶釋放引起26 尿道感染腎移植術后3個月內(nèi)尿路感染發(fā)病率為37-79。腎移植術后的無癥狀菌尿常見，嚴重的真菌尿道感染尤其是氟康唑耐藥的念珠菌屬感染可能會累及移植物。28 尿道感染腎移植術后3個月內(nèi)尿路感染發(fā)病率為3727腹腔感染 肝臟和胰腺移植術后腹腔感染最常見。由于肝移植手術的復雜性導致術后并發(fā)癥發(fā)病率較高。血管和膽管的吻合處較為脆弱。術后一周可以發(fā)生肝動脈血栓血栓形成及感染，特別是在兒童，可能會發(fā)生肝臟壞死或膿腫形成。門靜脈血栓會導致菌血癥。而

12、術后的膽道感染因多種原因常常發(fā)生。胰腺移植因為酶分泌物的釋放增加腹腔感染的風險。29腹腔感染 肝臟和胰腺移植術后腹腔感染最常見。28膿毒癥病灶常來源于移植部位，其次為中心靜脈導管。重癥感染導致Sepsis及MODS,預后不良。30膿毒癥病灶常來源于移植部位，其次為中心靜脈導管。29中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染由真菌、細菌、病毒等感染引起，通過血播感染所致，臨床需要與神經(jīng)精神并發(fā)癥鑒別如：藥物不良反應、腦橋中央溶解癥、腦血管病。大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者合并其他部位的感染，需要臨床醫(yī)師仔細查體，可能需要反復留取腦脊液及其它體液的微生物檢查，動態(tài)監(jiān)測其他血清學指標進行療效判定。31中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染由真菌、細菌

13、、病毒等感染引起，通過血播感曲霉菌所致顱內(nèi)感染常見顱內(nèi)多灶性出血，需要與腦血管病性腦出血鑒別。臨床表現(xiàn)各異：譫妄、多語、行為異常，睡眠障礙，幻視、幻聽，漸進性意識障礙甚至昏迷。神經(jīng)科查體往往沒有定位體征，可呈現(xiàn)病理反射。腰穿檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯升高，腦脊液細胞學、生化檢查異常，微生物培養(yǎng)可確診。部分病例需結合頭顱MRI診斷。30曲霉菌所致顱內(nèi)感染常見顱內(nèi)多灶性出血，需要與腦血管病性腦出血31其他鼻竇炎和前列腺炎少見。鼻竇炎與鼻胃管或經(jīng)鼻氣管插管有關。發(fā)熱是唯一的表現(xiàn)。鼻竇CT掃描或沃特位X-ray檢查可確診。治療措施為拔除插管及局部鼻竇噴霧，大多數(shù)人需要全身應用抗生素治療，頑固病例需要鼻竇穿刺

14、引流。長期留置尿管會導致前列腺炎，但是一般良性經(jīng)過。33其他鼻竇炎和前列腺炎少見。鼻竇炎與鼻胃管或經(jīng)鼻氣管插管有32移植術后感染風險和流行病學特征 移植物傳播的感染源于供體自身的隱匿性感染通過血源途徑傳播。保存和處理移植物切取過程的污染。常見的移植物傳播感染：HIV、HBV、HCV、EB病毒、CMV、弓形體病、梅毒以及結核病。34移植術后感染風險和流行病學特征 33器官移植術后感染診斷及鑒別診斷發(fā)熱是感染常見的癥狀之一。仔細體檢非常重要。實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、PCT、體液常規(guī)檢查，各種培養(yǎng)，特異性的血清學檢查。相關的影像學證據(jù)：平片、CT甚至MRI。病原菌檢測結果的評價。發(fā)熱的鑒別診斷：特

15、別是與排斥反應、GVHD、以及藥物的副作用（OK-T3、ATG沖擊治療時）肝動脈血栓形成、手術后吸收熱、輸液(血)反應、急性呼吸窘迫綜合癥、脂肪栓塞綜合征、吸入性肺炎、上消化道出血、靜脈炎鑒別。不伴發(fā)熱的感染更具危險。35器官移植術后感染診斷及鑒別診斷發(fā)熱是感染常見的癥狀之一。34器官移植術后免疫監(jiān)控免疫抑制劑的個體化治療。嚴重感染病例暫停免疫抑制劑。監(jiān)測指標：T細胞亞群？CD分子？ImmuKnow法檢測CD4+T細胞內(nèi)ATP值 ？36器官移植術后免疫監(jiān)控免疫抑制劑的個體化治療。35器官移植術后常見感染-細菌感染常見致病菌與免疫力正常人群相似。多部位普遍易感。抗生素濫用導致MRSA/VRE，泛

16、耐藥的不動桿菌、假單胞菌等的發(fā)病明顯增多。細菌性腦膜炎應該引起注意，需與腦膿腫、隱球菌病和弓形蟲病引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀鑒別。腰穿和頭顱CT檢查是必要的。針對細菌感染的藥敏結果選用目標性治療 ，特別是耐藥菌的治療。37器官移植術后常見感染-細菌感染常見致病菌與免疫36器官移植術后罕見細菌感染38器官移植術后罕見細菌感染37器官移植術后常見感染-病毒感染39器官移植術后常見感染-病毒感染38器官移植術后常見感染-真菌感染感染部位：可發(fā)生淺部真菌病、深部真菌病、系統(tǒng)性真菌感染。常見病原菌：念珠菌、曲霉菌、接合菌、隱球菌，地方性真菌感染（球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌）少見。40器官移植術后常見感染-

17、真菌感染感染部位：可發(fā)生39器官移植術后常見感染-真菌感染真菌感染危險因素：嚴重粒缺患者。長期應用廣譜抗生素。急性排斥反應激素或OK-T3沖擊治療后。腫瘤化療后。41器官移植術后常見感染-真菌感染真菌感染危險因素40器官移植術后常見感染-真菌感染系統(tǒng)性真菌感染發(fā)病率明顯升高原因：診斷技術提高。長期廣譜抗生素的廣泛應用。大劑量高濃度化療。免疫抑制劑的應用。 42器官移植術后常見感染-真菌感染系統(tǒng)性真菌感染發(fā)41器官移植術后常見感染-真菌感染理想的防治策略：預防：一級（一般預防） 二級（靶向預防）治療：擬診治療（經(jīng)驗性治療） 臨床診斷治療（先發(fā)治療） 確診治療（靶向治療）43器官移植術后常見感染-

18、真菌感染理想的防治策略：42器官移植術后常見感染真菌感染處理程序臨床、影像學疑似臨床、影像疑似高危亞急性、慢性、輕中癥有創(chuàng)的診斷技術組織學、微生物學診斷進行靶向治療急重癥按經(jīng)驗治療或臨床診斷治療療效評價有效無效調(diào)整治療真菌監(jiān)測抗原、DNA檢測低危44器官移植術后常見感染真菌感染處理程序臨床、影像學疑似43器官移植術后常見感染真菌感染45器官移植術后常見感染真菌感染44器官移植術后其他感染-PCP常見的細胞內(nèi)感染。典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳 、呼吸困難、進行性低氧癥。痰涂片、支氣管灌洗物進行吉姆撒染色及PCR抗原檢查診斷特異性、敏感性均高。臨床應用磺胺預防治療后發(fā)病率下降。 PCP經(jīng)治療后死亡率在

19、下降。46器官移植術后其他感染-PCP常見的細胞內(nèi)感染。45器官移植術后其他感染弓形體病 細胞內(nèi)寄生蟲感染。部位：心臟移植最高（在心肌組織保持潛伏的特性）,罕見在腎、肝移植傳播。尤其血清學陰性受體接受陽性供者的移植手術。癥狀多不典型，以發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，可累及全身多臟器系統(tǒng)。有時極似排斥，診斷困難。BALF 、心肌活檢組織可見弓形蟲滋養(yǎng)體及包囊。在播散感染中，暗視野檢查或吉姆撒染色可見尿中的包涵體。早期治療預后較好。尤其術前高危病人應用磺胺嘧啶預防原發(fā)性感染。47器官移植術后其他感染弓形體病 46免疫重建移植受者預防接種。移植后生長因子和免疫調(diào)節(jié)劑的應用。移植后應用皰疹病毒特異性T細胞進行過繼免疫治療。免疫球蛋白在造血干細胞或實體器官移植中的應用。48免疫重建移植受者預防接種。47預防接種防治移植受者發(fā)生術后感