1、上消化道出血2型糖尿病伴酮癥的護(hù)理 疾病相關(guān)知識(shí) 上消化道出血 2型糖尿病伴酮癥疾病相關(guān)知識(shí)治療要點(diǎn)定 義病 因上消化道出血 診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)護(hù) 理content定 義上消化道出血 Treitz 韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血content病 因上消化道出血 上消化道疾病 食管炎、消化性潰瘍、急性胃粘膜損害 門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 膽管或膽囊結(jié)石、胰腺癌 全身性疾病 血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化 血液病：血小板減少性紫癜 尿毒癥 急性感染 結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡 應(yīng)激

2、相關(guān)胃黏膜損傷content臨床表現(xiàn)上消化道出血 嘔血與黑便 失血性周?chē)h(huán)衰竭 出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、心率增快、 口渴、血壓偏低、暈厥等，嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài) 貧血 發(fā)熱 38.5 持續(xù)3 - 5天 氮質(zhì)血癥content 上消化道出血診斷的確立 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的判斷 出血的病因診斷 危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)上消化道出血診 斷content上消化道出血診斷的確立 排除消化道以外的出血因素 來(lái)自呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑便 判斷上消化道還是下消化道出血content上消化道出血content出血嚴(yán)重程度的估計(jì)大便隱血+ 每日出血5 -10ml黑便 5

3、0 100ml嘔血 250 300ml出現(xiàn)全身癥狀 400 500ml周?chē)h(huán)衰竭 1000ml content上消化道出血 2型糖尿病伴酮癥定 義臨床表現(xiàn)診斷流程誘 因?qū)嶒?yàn)室檢查治 療酮體：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、 -羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱(chēng)為酮體酮癥：血清酮體積聚超過(guò)肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱(chēng)酮血癥；尿酮體排出增多稱(chēng)酮尿，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為酮癥定 義 2型糖尿病伴酮癥content 感染 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 飲食不當(dāng) 創(chuàng)傷、急性胰腺炎、手術(shù)等 2型糖尿病伴酮癥 誘 因 content臨床表現(xiàn) 糖尿病酮癥階段 原有糖尿病癥狀加

4、重，如乏力、口渴、多尿。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮體陽(yáng)性、血糖增高，多為16.733.3mmol/L(300600mg/dl) 酸中毒階段 血pH值下降至7.35以下，就發(fā)展到了酸中毒階段，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、常伴頭痛、嗜睡或煩躁、呼吸加深加快有酮味(爛蘋(píng)果味)，嚴(yán)重脫水時(shí)，出現(xiàn)尿量減少，血壓下降甚至休克，最終發(fā)生昏迷 2型糖尿病伴酮癥content補(bǔ) 液 必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。有 助于血糖下降和酮體清除 先快后慢，對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ) 液不可太快，密切觀察 2型糖尿病伴酮癥病 情 介 紹 content基本資料 床號(hào)：13床 姓名：鄭 某 性別：男 年齡：84 歲

5、 住院號(hào)： 婚姻狀況：已婚 學(xué)歷：高中 費(fèi)別：公費(fèi)醫(yī)療 入院時(shí)間：2012-11-07 主訴：腹痛一天，嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物兩次病情介紹content既往史病情介紹 高血壓、糖尿病、高脂血癥、前列腺增生 手術(shù)史：1994年行闌尾切除術(shù)、2004年 行左股骨頭置換術(shù) 否認(rèn)藥物過(guò)敏史及家族遺傳史 無(wú)吸煙飲酒史content現(xiàn)病史病情介紹 患者2012-11-6晚無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部間斷性鈍痛，11-7早晨突然嘔吐出暗紅色胃內(nèi)容物約250ml，無(wú)頭昏、惡心、心慌、腹脹腹瀉、反酸噯氣、燒心等，在外院急查胃液潛血試驗(yàn)（+），大便潛血（+），以“胃出血”收入我科。起病以來(lái)精神差，體力下降content入院診

6、斷病情介紹 上消化道出血 2型糖尿病 高血壓3級(jí) 極高危 高脂血癥 前列腺增生content入院體格檢查病情介紹 T：37.5 P：110次/分 R：23次/分 BP: 150/80mmHg 患者扶行入院、神志清楚、雙肺呼吸音輕，未聞及干濕啰音，上腹有壓痛、腹軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛、四肢運(yùn)動(dòng)功能正常content實(shí)驗(yàn)室檢查 (11-8 ) WBC 23.44*109/L HbAlc 7.5 % Glu 12.3mmol /L -羥丁酸 0.51 mmol /L 酮體 2+ GlU-U 4+ 病情介紹content輔助檢查病情介紹(11-7) 心電圖 : 竇性心動(dòng)過(guò)速(11-8) 動(dòng)脈

7、雙下肢B超 : 雙下肢動(dòng)脈多發(fā)粥樣 硬化斑塊形成(11-8) 腹部B超、雙腎B超、心臟B超均正常(11-8) 胸部正側(cè)位片正常content藥物治療病情介紹 口 服 藥: 倍他樂(lè)克 12.5mg Qd 波依定 5mg Qd 靜脈用藥：舒普深 3g BID 洛賽克 40mg BID 酚磺乙胺 3g Qd 30%脂肪乳 250ml Qd護(hù)理措施及健康宣教 護(hù)理措施護(hù)理診斷 疼痛 焦慮 活動(dòng)無(wú)耐力 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 有體液不足的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒 潛在并發(fā)癥：低血糖 潛在并發(fā)癥：糖尿病足 知識(shí)缺乏content疼 痛（疼痛評(píng)分3分 11-7）與上消化道出血有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 遵醫(yī)囑給予護(hù)

8、胃、止血治療 禁食：減少對(duì)上消化道的刺激 臥床休息：減少機(jī)體消耗 心理護(hù)理疼痛評(píng)分1分（11-8）疼痛消失（11-10）content焦 慮（焦慮評(píng)分49分 11-8 ）與健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 應(yīng)用放松技術(shù) 心理護(hù)理 加強(qiáng)社會(huì)支持焦慮自評(píng)量表得分45分，輕度焦慮（11-11）焦慮自評(píng)量表得分32分，正常（11-21）焦慮自評(píng)量表content活動(dòng)無(wú)耐力（11-7）與嘔吐、禁食有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 生活護(hù)理：協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng) 安全護(hù)理: 指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢活動(dòng)水平逐漸恢復(fù)，可下床走動(dòng)（11-11）體力恢復(fù)良好，可在走廊散步（11-21

9、）content營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（11-8）與胰島素分泌紊亂引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 飲食護(hù)理 監(jiān)測(cè)血糖流質(zhì)飲食（11-10）正常進(jìn)食（11-20）content有體液不足的危險(xiǎn)（11-7）相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療 嚴(yán)密觀察生命體征變化和尿量水、電解質(zhì)始終維持在正常水平（11-21）與嘔吐、禁食有關(guān)content潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒（11-8）與患者血酮、尿酮增高有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 遵醫(yī)囑持續(xù)胰島素泵降糖治療 嚴(yán)密觀察患者病情變化 監(jiān)測(cè)病人血糖、尿糖、酮體的水平血糖控制良好，未發(fā)生酮癥酸中毒（11-21）co

10、ntent潛在并發(fā)癥 低血糖（11-8）與持續(xù)胰島素治療有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)血糖水平 調(diào)整胰島素量 合理安排飲食未發(fā)生低血糖（11-22）content潛在并發(fā)癥 糖尿病足（11-7）與末梢血液循環(huán)不良有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)合理飲食、控制血糖水平足部護(hù)理功能鍛煉足部皮膚完整，未發(fā)生糖尿病足（11-22）content知識(shí)缺乏（11-7）與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)告知疾病相關(guān)知識(shí)告知所用藥物的作用、不良反應(yīng)指導(dǎo)正確的用藥方法和時(shí)間患者能夠正確用藥（11-18） 糖尿病治療的五駕馬車(chē)藥物運(yùn)動(dòng)飲食血糖監(jiān)測(cè)健康教育健康宣教 胰島素的使用 足部護(hù)理 飲食護(hù)理 正

11、確監(jiān)測(cè)血糖和血壓 運(yùn)動(dòng)療法胰島素的使用來(lái)回搓動(dòng)、上下混勻10次，旋轉(zhuǎn)劑量調(diào)節(jié)按鈕注射部位消毒捏起皮膚，垂直進(jìn)針，快速注射數(shù)10秒拔出針頭壓迫注射部位胰島素筆皮下注射胰島素的使用嚴(yán)格無(wú)菌操作 胰島素的保存 注射部位的選擇 注意事項(xiàng) 低血糖反應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充糖分，15min后測(cè)血糖 注射部位皮下脂肪萎縮或增生不良反應(yīng)胰島素泵的使用及時(shí)更換儲(chǔ)藥器合理選擇注射部位，避開(kāi)疤痕、硬結(jié)及破潰觀察注射部位有無(wú)發(fā)紅、瘙癢等癥狀佩戴過(guò)程中保證管道通暢注意事項(xiàng)正確監(jiān)測(cè)血糖合理選擇血糖儀及相應(yīng)代碼的試紙洗手，酒精消毒采血的手指手臂下垂30秒，以便使血液充分流到手指采血針刺入采血部位，取適量血待血糖儀指示取血后，把血滴在血

12、糖試紙上5秒后讀數(shù)，并記錄血糖值和監(jiān)測(cè)時(shí)間血糖儀使用方法足部護(hù)理 護(hù)理方法 每天檢查雙足，定期做足部感覺(jué)測(cè)試 保持足部清潔，每天用40溫水泡腳 預(yù)防外傷，避免感染 促進(jìn)肢體血壓循環(huán)： 步行、提腳跟、甩腿合理控制總熱量 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm） 10510%正常、20%肥胖、20%消瘦 體重 所需熱量勞動(dòng)強(qiáng)度 消瘦Kcal/kg/天正常Kcal/kg/天肥胖Kcal/kg/天輕體力勞動(dòng)（如辦公室工作）3525-3020-25中等體力勞動(dòng)（如農(nóng)田勞動(dòng)）403530重體力勞動(dòng)（如建筑工人）40-454035每日總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃肯禂?shù)合理控制總熱量身高165cm 體重75kg BMI:27.5

13、每日所需熱量=60*15=900千卡食譜內(nèi)容早餐午餐晚餐主食花卷50g蘑菇菜心湯面（面60g、蘑菇60g、青菜50g）米飯（生大米60g）菜名白菜蝦仁（白菜200g、蝦仁50g、10g大豆油）冬瓜肉片（冬瓜300g、瘦肉25g、10g大豆油）輔食低脂牛奶（200ml）每餐熱量kcal200345355平衡膳食、飲食多樣化油、鹽、糖要少吃肉、蛋、奶要適量水果、蔬菜注意選擇五谷雜糧搭配吃糖尿病患者如何吃水果？允許條件：病情穩(wěn)定、血糖控制理想 空腹7.8mmol/L 餐后10.0mmol/L 糖化血紅蛋白7.5最佳時(shí)間：兩餐之間，每次100g左右西瓜、柚子檸檬、草莓櫻桃、獼猴桃飲食護(hù)理加餐午餐加餐晚餐加餐早餐少食多餐定時(shí)定量保證營(yíng)養(yǎng)充足減輕胰臟負(fù)擔(dān)運(yùn)動(dòng)療法最輕運(yùn)動(dòng)輕度運(yùn)動(dòng)中度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)持續(xù)30分鐘消耗90千卡熱量散步、做家務(wù)、打太極拳持續(xù)20分鐘消耗90千卡熱量交誼舞、保健操、打桌球持續(xù)10分鐘消耗90千卡熱量爬山、平地慢跑、打羽毛球、上樓梯持續(xù)5分鐘消耗90千卡熱量跳繩、游泳活動(dòng)時(shí)最大心