1、糖尿病急慢性并發(fā)癥第1頁 總 結(jié)目錄頁 糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病急性并發(fā)癥123第2頁中國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào);24:447-51.(%)第3頁慢性并發(fā)癥致死致殘率高糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病終末期腎病首要原因4中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加24倍2糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性下肢截肢第一位原因5心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.Fong DS, et al. Diabetes Care ; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Y

2、udkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care ;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care ;26(Suppl 1). 眼心臟，冠脈循環(huán)腎腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾?。┨悄虿∽愕?頁糖尿病慢性并發(fā)癥分類大血管：冠心病、腦血管急病、周圍血管病變微血管：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變下肢血管病變：下肢動(dòng)脈病變糖尿病足中國(guó)2型糖尿病防治指南第5頁2型糖尿病患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)原因心血管病變屬于糖尿病大血管病變，主要累及心腦和周圍大血管，主要

3、是動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性病變，如：冠狀動(dòng)脈硬化 心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和猝死腦動(dòng)脈硬化 缺血性發(fā)作、腦梗死頸動(dòng)脈硬化 腦缺血和血栓脫落而致腦梗死下肢動(dòng)脈血栓脫落 肢體壞疽陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上海科技出版社.8月:1125.第6頁糖尿病合并心血管病變死亡率高近75%糖尿病患者死于心血管疾病Morrish NJ, et al. Diabetologia. ;44suppl 2:S14-S212型糖尿病患者心血管疾病死亡率0%20%40%60%80%100%缺血性心臟病 腦血管疾病其它倫敦瑞士華沙柏林薩格勒布香港東京哈瓦那俄克拉荷馬亞利桑那第7頁糖尿病造成大動(dòng)脈血管病變機(jī)制潘長(zhǎng)玉主譯.Jo

4、slin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社.5月第一版,P906糖尿病/胰島素抵抗高血壓高血糖胰島素作用受損血脂異常肥胖內(nèi)皮功效障礙血管炎癥纖維化SMC增生肥大內(nèi)膜脂質(zhì)堆積高凝狀態(tài)動(dòng)脈粥樣硬化/血栓形成冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)等第8頁多重危險(xiǎn)原因綜合控制可降低心血管復(fù)合事件發(fā)生率STENO-2研究結(jié)果：綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿藥品治療和阿司匹林作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防綜合治療012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)降糖組強(qiáng)化降糖組隨訪時(shí)間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強(qiáng)化治療組(n

5、=80)：19例發(fā)生33次事件復(fù)合事件發(fā)生率（%）復(fù)合事件：非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡、血運(yùn)重建、截肢Gaede P, et al. N Engl J Med. Jan 30;348(5):383-93.第9頁心腦血管標(biāo)準(zhǔn)治療篩查和臨床決議路徑中國(guó)2型糖尿病防治指南第10頁糖尿病腎病定義傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病Diabetic nephropathy，DN我國(guó)糖尿病指南當(dāng)前仍沿用K/DOQI指南*新概念：糖尿病腎臟疾病(Diabetic kidney disease，DKD)- 基于臨床考慮糖尿病腎小球病(Diabetic glomerulopathy，DG) - 經(jīng)腎臟穿刺證實(shí)*美國(guó)國(guó)立

6、腎臟病基金(National Kidney Foundation)發(fā)表糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南及教授提議第11頁糖尿病腎病發(fā)病特點(diǎn)活動(dòng)后微量白蛋白尿高灌注、高濾過期連續(xù)性微量蛋白尿(MAU)大量蛋白尿臨床糖尿病腎病期 腎功效衰竭期(ESRD)中國(guó)2型糖尿病防治指南早期糖尿病腎病特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量蛋白尿），逐步發(fā)展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功效衰竭，需要透析或腎移植第12頁糖尿病腎臟病變篩查篩查頻率：2型糖尿病患者在確診后每年都應(yīng)做腎臟病變篩檢篩查項(xiàng)目:1.尿常規(guī)是基本檢驗(yàn)，有利于發(fā)覺顯著蛋白尿，但會(huì)遺漏微量白蛋白尿2.成年患者中，不論尿白蛋白排泄程度怎樣，

7、最少每年檢測(cè)血肌酐3.依據(jù)血肌酐值估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)以及評(píng)價(jià)慢性腎臟病(CKD)分期糖尿病腎病中國(guó)2型糖尿病防治指南第13頁糖尿病腎病診療中國(guó)2型糖尿病防治指南分期病理生理改變腎臟病變特點(diǎn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)I期腎小球高濾過腎臟體積增大基本正常II期間斷微量白蛋白尿腎小球基底膜(GBM)輕度增厚，系膜基質(zhì)輕度增寬休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常(男 2.5mg/mol，女3.5mg/mol)III期早期糖尿病腎病期，連續(xù)性微量白蛋白尿GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬顯著，小動(dòng)脈出現(xiàn)玻璃樣變ACR：男2.530mg/mol， 女30mg/molV期腎衰竭期腎小球、腎小管病變較前加重肌酐異

8、常注：1型糖尿病所致腎損傷分為5期，2型糖尿病造成腎臟損害也參考該分期第14頁慢性腎臟病(CKD)腎功效分期當(dāng)患者腎功效減退時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行慢性腎臟病腎功效分期，以指導(dǎo)臨床用藥中國(guó)2型糖尿病防治指南CKD分期特點(diǎn)描述eGFRml/(min1.73m2)1期GFR增加或正常伴腎臟損傷a902期GFR輕度降低伴腎臟損傷a60893期3aGFR輕中度降低45593bGFR中重度降低30444期GFR重度降低15295期腎衰竭3mg/dl腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑降糖治療腎功效不全時(shí)優(yōu)選從腎臟排泄少降糖藥，嚴(yán)重腎功效不全采取胰島素治療，宜選取短效胰島素降壓治療糾正血脂控制蛋白尿大于18歲非妊娠患者應(yīng)控制在

9、140/80mmHg以下；首選ACEI或ARB，控制不佳時(shí)可加用其它降壓藥品調(diào)脂藥品對(duì)CKD分期在12期患者是安全自腎臟病變?cè)缙陔A段（微量白蛋白尿期），不論有沒有高血壓，首選腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑（AECI或ARB類藥品）*第17頁口服降糖藥使用應(yīng)考慮腎臟安全性2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)教授共識(shí)：中國(guó)糖尿病雜志.;21(10):865-870.第18頁糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy, DR)：是糖尿病高度特異性微血管并發(fā)癥是20-74歲成人新發(fā)失明中最常見病因主要表現(xiàn)：眼底出血，黃斑水腫、滲出和視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重視力損害NF

10、H：神經(jīng)纖維出血AN：動(dòng)脈變窄VB：靜脈串珠樣改變CWS：棉絮狀斑PRH：視網(wǎng)膜前出血HE：硬性滲出Macular edema：黃斑水腫視網(wǎng)膜病變特點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南；David A.N Engl J Med ;366:1227-39.第19頁糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查和治療激光光凝治療可降低失明風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)癥：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變；有臨床意義黃斑水腫藥品治療抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)適合用于黃斑水腫治療抗血小板藥品、調(diào)脂藥品中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病類型首次檢驗(yàn)時(shí)間隨訪頻率1型糖尿病 發(fā)病后5年內(nèi)最少每年一次2型糖尿病 確診后盡快眼底檢驗(yàn)和全方面眼科檢驗(yàn)無視網(wǎng)膜病變

11、者推薦13年行一次檢驗(yàn)輕度視網(wǎng)膜病變者每年1次重度視網(wǎng)膜病變者36月1次糖尿病合并妊娠 妊娠前及早期全方面眼科檢驗(yàn)妊娠前3個(gè)月至產(chǎn)后1年，增加檢驗(yàn)頻率第20頁糖尿病神經(jīng)病變概述發(fā)病情況：是最常見糖尿病慢性并發(fā)癥之一，因?yàn)槿狈y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分糖尿病早期神經(jīng)病變患者不能及時(shí)就診，研究報(bào)道患病率在10-96%不等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：與糖尿病病程（如以上）、血糖控制不佳等相關(guān)類型：中國(guó)2型糖尿病防治指南；JEREMIAH JD, et al. Diabetic neuropathy: An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.;61:160-176 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病

12、中樞神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變常見，是在排除其它原因情況下，出現(xiàn)周圍神經(jīng)功效障礙相關(guān)癥狀和/或體征指大腦、小腦、腦干及脊髓神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維損傷第21頁遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)診療流程中國(guó)2型糖尿病防治指南臨床診療有疑問時(shí)，需做神經(jīng)傳導(dǎo)功效檢驗(yàn)排除其它原因引發(fā)神經(jīng)病變：頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變藥品尤其是化療藥品引發(fā)神經(jīng)毒性作用腎功效不全中代謝毒物對(duì)神經(jīng)損傷符合以下診療標(biāo)準(zhǔn)：DM病史明確發(fā)病時(shí)間：診療DM時(shí)或之后臨床癥狀：疼痛、麻木、感覺異常等體征：5項(xiàng)檢驗(yàn)(踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺)中任何1項(xiàng)異常；無癥狀者，任何2項(xiàng)異常無法確診時(shí)，可

13、做神經(jīng)肌電圖檢驗(yàn)輔助診療診 斷第22頁糖尿病神經(jīng)病變治療*定時(shí)進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：全部患者應(yīng)在診療為糖尿病后最少每一年篩查一次DPN；對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥患者，應(yīng)每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查中國(guó)2型糖尿病防治指南目標(biāo)治療目標(biāo)選擇藥品血糖控制主動(dòng)控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是最主要方法，開始越早，治療效果越顯著胰島素、口服降糖藥品神經(jīng)修復(fù)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺、生長(zhǎng)因子抗氧化應(yīng)激抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管血流量，增加神經(jīng)鈉鉀ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功效硫辛酸改進(jìn)微循環(huán)擴(kuò)張血管、改進(jìn)血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提升神經(jīng)細(xì)

14、胞血氧供給前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑等；活血化瘀類中藥改進(jìn)代謝紊亂抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶依帕司他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷脂和亞麻酸痛性神經(jīng)病變緩解疼痛癥狀硫辛酸、抗驚厥藥、抗憂郁藥、阿片類藥品、辣椒素第23頁糖尿病足基本認(rèn)識(shí)-全國(guó)17家三甲醫(yī)院調(diào)查：住院慢性潰瘍患者中糖尿病足占33%糖尿病足最基本病理機(jī)制是缺血、神經(jīng)病變和感染大約80%合并足病糖尿病患者存在神經(jīng)病變。神經(jīng)病變可分為局灶性和彌漫性，后者更常見，包含了自主神經(jīng)病和慢性多發(fā)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，這兩種神經(jīng)病變都與足潰瘍發(fā)生相關(guān)表現(xiàn)為：足部感染、潰瘍和/或深層組織破

15、壞重者可造成截肢中國(guó)2型糖尿病防治指南版；基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.年3月:73-79第24頁糖尿病足發(fā)生、發(fā)展過程基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.3月:73-79截肢感覺缺失肌萎縮，足畸形皮膚皸裂、胼胝感覺 運(yùn)動(dòng) 自主神經(jīng)高血糖神經(jīng)病變周圍血管病變感染壞疽足潰瘍足缺血血運(yùn)重建困難第25頁糖尿病足篩查內(nèi)容和頻率篩查內(nèi)容：篩查頻率：全部糖尿病患者：初診及每年1次足部感覺缺失者：每季度1次足底有潰瘍者：1-3周中國(guó)2型糖尿病防治指南版；基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.年3月:73-79篩查內(nèi)容神經(jīng)病變周圍血管病變足癥狀有沒有感覺異常足體征皮膚顏色、手感10g尼龍

16、絲128Hz音叉檢驗(yàn)震動(dòng)覺用針檢驗(yàn)兩點(diǎn)區(qū)分感覺用棉花絮檢驗(yàn)輕觸覺、足跟反射觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)評(píng)定踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈比值第26頁糖尿病足臨床治療策略中國(guó)2型糖尿病防治指南版控制血糖改善循環(huán)抗感染局部清創(chuàng)換藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持治療第27頁 總 結(jié)目錄頁 糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病急病并發(fā)癥123第28頁我國(guó)關(guān)于糖尿病急性并發(fā)癥治療指南逐步規(guī)范兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南()中國(guó)高血糖危象診療和治療指南()中華兒科雜志 ;(47)6; 中華糖尿病雜志 ;(5)8:449-461.第29頁高血糖急性并發(fā)癥分類中國(guó)2型糖尿病防治指南；中國(guó)1型糖尿病診治指南糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：因?yàn)檠h(huán)中胰島素分泌絕

17、對(duì)或者相對(duì)不足、升血糖激素不適當(dāng)升高引發(fā)以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征一組臨床癥候群糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）：體內(nèi)胰島素相對(duì)缺乏使血糖升高、并深入引發(fā)脫水、最終造成嚴(yán)重高滲狀態(tài)，病情特點(diǎn)為嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重高血糖、無酮癥酸中毒、常伴神志改變，病死率高高血糖危象是糖尿病主要急性并發(fā)癥第30頁DKA和HHS臨床表現(xiàn)常呈急性發(fā)病，主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償期出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，可伴腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮┎∏檫M(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量降低、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期各種反射

18、遲鈍甚至消失，終至昏迷起病常比較隱匿，經(jīng)歷數(shù)日到數(shù)周，經(jīng)典者有嚴(yán)重失水和局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏盲、偏癱、占位性表現(xiàn)）中國(guó)2型糖尿病防治指南；中國(guó)1型糖尿病診治指南糖尿病酮癥酸中毒(DKA)高血糖高滲綜合征(HHS)第31頁成人高血糖危象診療標(biāo)準(zhǔn)Kitabchi AE.Diabetes Care.;32(7):1335-43；中華糖尿病雜志 ;(5)8:449-461.指 標(biāo)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/l）13.913.913.933.3動(dòng)脈血pH7.25-7.307.00-7.257.30血清HCO3-(mmol/l)15-1810-1518尿酮1陽性陽性陽性微量血酮1陽性陽性陽性微

19、量血漿有效滲透壓2可變可變可變320mOsm/kg陰離子間隙3101212可變精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普鹽法；2.血漿有效滲透壓計(jì)算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l）；3.陰離子間隙計(jì)算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l)第32頁HHS和DKA判別中華糖尿病雜志 ;(5)8:449-461判別診療DKAHHS致病史1型糖尿病 2型糖尿病未正規(guī)治療 飲水障礙-老年患者前驅(qū)疾?。〝?shù)天） 前驅(qū)疾?。〝?shù)周）感染體重減輕 可能并發(fā)癥；胃腸外營(yíng)養(yǎng) 藥品治療；腹膜透析/血液透析癥狀及體征多尿、多飲、惡心/嘔吐/腹痛 多尿診療標(biāo)準(zhǔn)顯著特點(diǎn)-酮癥酸中毒 pH

20、13.9mmol/L，血清HCO37.3 血糖33.3mmol/L，血漿滲透壓 320mOsm/kg 無酮癥酸中毒 ，血清HCO318mmol/L 進(jìn)行性意識(shí)障礙（抽搐）第33頁高血糖危象治療標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液 （充分補(bǔ)液，有心衰或者腦水腫風(fēng)險(xiǎn)患者強(qiáng)調(diào)口服或者鼻飼） 恢復(fù)和維持正常糖代謝-胰島素治療 （小劑量胰島素療法） 糾正電解質(zhì)異常和酸中毒-補(bǔ)充鉀鹽 糾正和防止并發(fā)癥Pollock F.AACN Adv Crit Care. ;24(3):314-24；Kitabchi AE.Diabetes Care.;32(7):1335-43.血漿滲透壓計(jì)算法：osmolarity = 2 【Na+】 + 2

21、【K+】 + Glucose(葡萄糖) + Urea(尿素氮)(全部單位都是 mmol/L). 假如葡萄糖和尿素氮單位換為毫克/分升= 2Na+ + Glucose/18 + BUN /2.8有時(shí)簡(jiǎn)化為= 2Na+ + Glucose/20 + BUN/3 - 2第34頁糖尿病乳酸性酸中毒診療和治療糖尿病患者出現(xiàn)昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用雙胍類藥品史及伴肝功效不全及慢性缺氧性腦病者，測(cè)定血乳酸5mmol/L，嚴(yán)重時(shí)可高達(dá)2040mmol/L，動(dòng)脈血?dú)鈖H7.35即可診療去除誘因，治療原發(fā)?。谎a(bǔ)充生理鹽水，快速糾正脫水、休克及組織灌注不良；糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂；依據(jù)血糖水平給予葡萄糖和胰島素液體，以利于機(jī)體對(duì)乳酸利用；必要時(shí)透析治療以及其它支持和對(duì)癥治療等中國(guó)1型糖尿病治療指南 診 斷治 療第35