1、證書編號號西安科技技風(fēng)險(xiǎn)投投資類高高新技術(shù)術(shù)企業(yè)認(rèn)定(復(fù)復(fù)審)申申報(bào)書 企業(yè)全全稱： 詳細(xì)地地址： 負(fù) 責(zé)責(zé) 人： 聯(lián) 系系 人： 申報(bào)日日期：(蓋章) 電話： 電話： 二年 月月 日西安市科科學(xué)技術(shù)術(shù)局 制制填 表 說 明明1、填表表前請認(rèn)認(rèn)真閱讀讀填表說說明。申申報(bào)材料料不符合合要求者者，不予予接收。2、填表表前請認(rèn)認(rèn)真閱讀讀市科發(fā)發(fā)2000129號文附附件西西安科技技風(fēng)險(xiǎn)投投資類高高新技術(shù)術(shù)企業(yè)認(rèn)認(rèn)定暫行行辦法。3、申請請認(rèn)定和和參加復(fù)復(fù)審的企企業(yè)須提提交申報(bào)報(bào)書文檔檔軟盤一一張，申申報(bào)材料料（包括括申報(bào)書書和附件件材料）一式三三份，申申報(bào)書要要求打印印。4、申報(bào)報(bào)書封面面右上角角“證書

2、編編號”只限申申請高新新技術(shù)企企業(yè)復(fù)審審的企業(yè)業(yè)填寫。5、申報(bào)報(bào)書所列列欄目必必須認(rèn)真真填寫，不得空空缺，如如無此項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容填填“無”。填寫寫內(nèi)容要要求字跡跡清晰，文字?jǐn)⑹?、?shù)數(shù)據(jù)和符符號應(yīng)準(zhǔn)準(zhǔn)確、可可靠。如如未作特特別說明明，貨幣幣一律為為人民幣幣。6、表一一“投資狀狀態(tài)”填寫申申報(bào)企業(yè)業(yè)的股東東（或投投資人）投資情情況。7、表二二中“其他核核心管理理人員”填寫企企業(yè)部門門經(jīng)理以以上人員員和業(yè)務(wù)務(wù)骨干基基本情況況。8、表三三“企業(yè)經(jīng)經(jīng)營狀況況”中，“風(fēng)險(xiǎn)投投資收入入”是指風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)投資資類公司司向科技技型中小小企業(yè)進(jìn)進(jìn)行股權(quán)權(quán)投資，或提供供其專有有技術(shù)獲獲得相應(yīng)應(yīng)股權(quán)，并獲得得股權(quán)分分紅或退退出

3、后所所獲得的的收益；“其他收收入”是指除除“風(fēng)險(xiǎn)投投資收入入”以外的的收入（例如投投資咨詢詢收入、技術(shù)產(chǎn)產(chǎn)品銷售售收入等等），“總收入入” “風(fēng)險(xiǎn)投投資收入入”“其他收收入”。9、表五五“主要投投資企業(yè)業(yè)概況”，按表表格要求求填寫，并附上上被投資資企業(yè)的的營業(yè)執(zhí)執(zhí)照復(fù)印印件；其其中“權(quán)益性性資本結(jié)結(jié)構(gòu)”是指被被投資企企業(yè)的權(quán)權(quán)益性資資本結(jié)構(gòu)構(gòu)。10、表表六“主要投投資項(xiàng)目目概況”，按表表格要求求填寫，并附上上該項(xiàng)目目有關(guān)技技術(shù)檢測測等證明明文件。11、申申報(bào)書中中凡“蓋章”處均必必須加蓋蓋紅色印印章。12、企企業(yè)可向向西安技技術(shù)產(chǎn)權(quán)權(quán)交易中中心索取取申報(bào)書書文檔，也可從從市科技技局網(wǎng)頁頁下載。

4、市科技技局網(wǎng)址址：htttp:/wwww.xaiinfoo.goov.ccn申請風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)投資類類高新技技術(shù)企業(yè)業(yè)認(rèn)定申申報(bào)材料料清單（要求AA4紙張，按下列列順序裝裝訂成冊冊） 一一、西西安科技技風(fēng)險(xiǎn)投投資類高高新技術(shù)術(shù)企業(yè)認(rèn)認(rèn)定（復(fù)復(fù)審）申申報(bào)書 二二、附件件材料（須有附附件目錄錄）1、工商商營業(yè)執(zhí)執(zhí)照和稅稅務(wù)（包包括國稅稅和地稅稅）登記記副本復(fù)復(fù)印件；2、企業(yè)業(yè)法人代代表證明明；3、企業(yè)業(yè)職工花花名冊；4、企業(yè)業(yè)章程及及有關(guān)管管理制度度；5、企業(yè)業(yè)投資項(xiàng)項(xiàng)目(企業(yè))清單及及有關(guān)證證明；6、場地地和房屋屋產(chǎn)權(quán)證證或使用用證明；7、經(jīng)審審計(jì)核實(shí)實(shí)的企業(yè)業(yè)資產(chǎn)負(fù)負(fù)債表及及損益表表（上年年度及本本年

5、度）；8、企業(yè)業(yè)其它需需要說明明的申報(bào)報(bào)材料。申請風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)投資類類高新技技術(shù)企業(yè)業(yè)復(fù)審申申報(bào)材料料清單（要求AA4紙張，按下列列順序裝裝訂成冊冊） 一一、西西安科技技風(fēng)險(xiǎn)投投資類高高新技術(shù)術(shù)企業(yè)認(rèn)認(rèn)定（復(fù)復(fù)審）申申報(bào)書。 二二、高高新技術(shù)術(shù)企業(yè)認(rèn)認(rèn)定證書書副本本原件。（不裝裝訂） 三三、附件件材料（須有附附件目錄錄） 1、通通過工商商行政管管理部門門年檢的的工商營營業(yè)執(zhí)照照副本復(fù)復(fù)印件； 2、科科技風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)投資類類收入的的相關(guān)證證明文件件； 3、上上年度企企業(yè)資產(chǎn)產(chǎn)負(fù)債表表及損益益表。 表一、企 業(yè)業(yè) 概 況 單位位：萬元元企業(yè)全稱稱注冊地址址法人代碼碼郵 編負(fù) 責(zé) 人電話成立時間間工商注冊冊機(jī)關(guān)

6、稅務(wù)登記記機(jī)關(guān)國稅：地稅： 企企業(yè)經(jīng)濟(jì)濟(jì)類型年末資產(chǎn)產(chǎn)總計(jì)國有經(jīng)經(jīng)濟(jì) 股份制制經(jīng)濟(jì)集體經(jīng)經(jīng)濟(jì) 外商投投資經(jīng)濟(jì)濟(jì)私營經(jīng)經(jīng)濟(jì) 港澳臺臺投資經(jīng)經(jīng)濟(jì)聯(lián)營經(jīng)經(jīng)濟(jì) 其它經(jīng)經(jīng)濟(jì)類型型固定資產(chǎn)產(chǎn)原值固定資產(chǎn)產(chǎn)凈值年末負(fù)債債合計(jì)注冊資本本（萬元元）對外投資資總額（萬元）投資狀態(tài)態(tài)投 資 者 名名 稱投資者法法律(經(jīng)經(jīng)濟(jì))形形態(tài)(國國有、集體、外資、私私營、股股份制、自然人人等)投資形式式(流動動資金、固定資資產(chǎn)、技技術(shù))投資金額額姓 名出生年月月 職 稱稱專 業(yè)業(yè)在本單位位工作時時間法人代表表總 經(jīng) 理投資領(lǐng)域域電子與與信息 機(jī)電一一體化 新材料料 生物技技術(shù) 節(jié)能與與環(huán)保 其他經(jīng)營范圍圍主營：兼營：經(jīng) 營場

7、所辦公地址址辦公場地地面積(平方米米)使用狀態(tài)態(tài)自有 租用 表二、企業(yè)從從業(yè)人員員基本狀狀況 單位：人職工總數(shù)數(shù)專職人員員兼職人員員管理人員員大專畢業(yè)業(yè)本科畢業(yè)業(yè)碩士畢業(yè)業(yè)博士畢業(yè)業(yè)其他核心心管理人人員名單單（除法法人代表表、總經(jīng)經(jīng)理） 姓 名出生年月月在本企業(yè)業(yè)工作起始時間間職 稱所 學(xué) 專 業(yè)業(yè)在本企業(yè)業(yè)職務(wù)專兼職職 表三、企業(yè)經(jīng)經(jīng)營狀況況單位：萬元最近四年年主要財(cái)財(cái)務(wù)及所所得稅繳繳納情況況年度產(chǎn)值總收入利稅創(chuàng)匯所得稅風(fēng)險(xiǎn)投資資收入其他收入入表四、企企業(yè)制度度建設(shè)簡簡況（只只填報(bào)建建立哪些些制度，具體制制度附復(fù)復(fù)印件）表五、主主要投資資企業(yè)概概況（如如有多項(xiàng)項(xiàng)主要投投資，可可復(fù)制該該表填寫

8、寫）投資金額額（萬元元）占對外投投資總額額比例（%）被投資企企業(yè)名稱稱注冊地址址投資額在在該企業(yè)業(yè)所占股股權(quán)比例例（%）該企業(yè)注注冊資本本（萬元元）企業(yè)所處處行業(yè)電子與信信息 機(jī)電一一體化 新材料料 生物技技術(shù) 節(jié)能與與環(huán)保 其他法定代表表人電話郵編總經(jīng)理電話成立時間間經(jīng)營范圍圍資 產(chǎn)狀 況總資產(chǎn)固定資產(chǎn)產(chǎn)流動資產(chǎn)產(chǎn)總負(fù)債長期負(fù)債債短期負(fù)債債近兩年財(cái)務(wù)狀況況年度總產(chǎn)值總收入總利稅凈資產(chǎn)收收益率備注被投資企企業(yè)簡要要介紹（包括獲獲獎情況況、企業(yè)業(yè)高新認(rèn)認(rèn)定等）被投資企企業(yè)主要要產(chǎn)品簡簡介（包包括競爭爭優(yōu)勢、生產(chǎn)規(guī)規(guī)模、市市場前景景預(yù)測等等）權(quán)益性資本結(jié)構(gòu)投資人名名稱投資者法法律(經(jīng)經(jīng)濟(jì))形形態(tài)(

9、國國有、集體、外資、私私營、股股份制、自然人人等)投資形式式(流動動資金、固定資資產(chǎn)、技技術(shù))投資金額額企業(yè)組織織管理概概況 （包括企企業(yè)的市市場組織織、管理理組織情情況等）股權(quán)投資資退出方方式股權(quán)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)讓 股權(quán)回回購 上市流流通退出出 其他表六、主主要投資資項(xiàng)目概概況（如如有多項(xiàng)項(xiàng)主要投投資，可可復(fù)制該該表填寫寫）投資金額額（萬元元）占對外投投資總額額比例（%）被投資項(xiàng)項(xiàng)目名稱稱研發(fā)基地地、場所所地址被投資項(xiàng)項(xiàng)目現(xiàn)狀狀研發(fā)初初期 小試完完成 中試完完成 已規(guī)模模生產(chǎn)所 屬行 業(yè)電子與信信息 機(jī)電一一體化新材料料 生物技技術(shù)節(jié)能與環(huán)環(huán)保 其他項(xiàng)目所有有者電話聯(lián)系人電話技術(shù)核心人員姓名出生年月月工作起始始時間工作單位位職稱備注項(xiàng)目承擔(dān)擔(dān)單位簡簡 介介合作方式式及其重重 要要事 項(xiàng)項(xiàng)（應(yīng)包括括合作方方式及其其合作合合同中的的重要條條款等）被投資項(xiàng)項(xiàng)目的技技 術(shù)術(shù)簡 況況國 內(nèi)內(nèi)外該類項(xiàng) 目目現(xiàn) 狀狀被投資項(xiàng)項(xiàng)目市場場前景預(yù)預(yù) 測測表七、初初審、審審批意見見開發(fā)區(qū)管管委會，區(qū)縣科科技局審審查意見見：（必必須對申申報(bào)材料料的齊全全性、真真實(shí)性