1、超聲技術之產(chǎn)科測量篇第1頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第2頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第3頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三序言超聲專業(yè)是一項技術 + 學術的專業(yè)，二者缺一不可，其中技術是基礎。測量是每個超聲醫(yī)師每天都要做的工作，但是由于沒有規(guī)范，參考系不統(tǒng)一，往往不同的人會得到不同的測量結果。那到底怎樣是相對正確的呢？第4頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三國內(nèi)都是醫(yī)學專家，而非專業(yè)的超聲技師。技術和手法，也就是超聲醫(yī)學基礎的東西，有時被忽略了。這點國外就有優(yōu)勢。他們有規(guī)范的技術培

2、訓，有專門的考試，有專業(yè)的技師，負責技術這方面的科研及工作。所以，技術上比我們規(guī)范，比我們成熟，有的地方比我們先進。第5頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第6頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三胎兒測量源自：國際超聲醫(yī)學名著叢書-ATLAS OF ULTRASOUND MEASUREMENTS （第2版）-作者：Barry B. Goldberg-主譯:張縉熙幻燈制作：東莞東華醫(yī)院 吳向東2011第7頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三標準為了制定產(chǎn)科超聲指南，由美國三個組織機構進行了一系列的檢查以確定產(chǎn)科超聲檢查的最低

3、標準。美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）出版了關于產(chǎn)科超聲檢查標準的技術要求。美國醫(yī)學超聲研究機構（AIUM）參照先前的指南并出版了“產(chǎn)前產(chǎn)科超聲檢查實施指南” 。第8頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三早期妊娠產(chǎn)科測量第9頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三頂臀長（CRL）超聲測量頂臀長最早是1973由Robinson提出的。這個方法被認為是估計孕齡最精確的方法。目前大多數(shù)超聲設備使用的通過頂臀長確定孕齡的公式和表格，是由Hadlock等發(fā)表的。妊娠齡（d）=CRL（mm）+42 妊娠齡（周）=CRL（mm）+6.5第10頁，共101頁，2022年，5

4、月20日，17點21分，星期三經(jīng)陰道超聲的出現(xiàn)可以觀察并測量胚胎直徑在2mm以上時的頂臀長。胚胎的心臟跳動開始于周（頂臀長：）。因此，在心臟的腔室開始形成之前就可以觀察胚胎是否存活。如果頂臀長可以確定，則胎兒心臟的活動應該可以確定。應用經(jīng)陰道超聲，在頂臀長為5mm時若沒有發(fā)現(xiàn)心臟的活動，則基本上可以確定胚胎死亡。第11頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三2.0-3.0 mm的胚胎相對較直，測量是沿著胚胎的最大徑進行的。孕6周時胚胎成為“C”形，超聲測量的是從頸部到臀部（4.0mm)。孕8周時，就可以測量真正的頂臀長。盡管孕7.5周時可以觀察到胚胎的反射性活動，但是胚胎的

5、自發(fā)性活動則是開始于8-9周。第12頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三測量頂臀長時須注意的問題在測量頂臀長時，胚胎通常靜止于脊柱后凸的狀態(tài)，這時測量會使測量值偏小。在胎兒活動時，脊柱則可以伸直，此時測量頂臀長可以得到較為精確的數(shù)據(jù)。頂臀長頂股長。 適用于孕712周。測量時不能包括肢體或卵黃囊。第13頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三胚胎心率（EHR）確定妊娠頭3個月的心率可為存活的胚胎提供額外的預后信息。胚胎心率慢與妊娠早期自然流產(chǎn)危險性增加有關。心率慢的胚胎發(fā)生心臟、染色體和其他異常的風險是心率正常胚胎的2倍。胚胎=6周，心率慢定義為100

6、次/min；胚胎6-7周，心率慢定義為120次/min。第14頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三妊娠囊平均直徑（MSD）最初的妊娠囊測量值是由Hellman等在1969年使用經(jīng)腹方法獲得。由Daya等在1991年使用經(jīng)陰道制作了較新近的圖表。以前沒有詳細說明測量妊娠囊的準確部位，也沒有說明使用妊娠囊的平均直徑還是最長徑?，F(xiàn)在明確規(guī)定了使用妊娠囊平均直徑。光標應放在妊娠囊的內(nèi)緣到對側的內(nèi)緣，測量其寬度、長度和前后徑。第15頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三應用經(jīng)腹部超聲：當妊娠囊的平均直徑達到25mm的時候，胎兒的極性應該可以確定。應用經(jīng)陰道超

7、聲：觀察到胎芽的時間應比經(jīng)腹超聲早一周；胎兒的極性在妊娠囊直徑16mm的時候可以確定。妊娠齡（d）=妊娠囊平均直徑（mm）+30； 妊娠齡（周）=妊娠囊最大直徑（cm）+3。第16頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三測量妊娠囊直徑須注意的問題測量內(nèi)緣到內(nèi)緣的距離。長、寬、高相加，然后除以3。當可以測量頂臀長時，應采用頂臀長來估計孕齡而不是平均妊娠囊直徑。第17頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三妊娠囊大小-頂臀長差比較平均妊娠囊直徑和頂臀長之差可以為作為確定預后的指標。Dickey等報道，當平均妊娠囊直徑和頂臀長之間的差距在小于5mm時、5-7.

8、9mm和大于8mm時，妊娠失敗的幾率分別為80%、26.5%和10.6%。這種小囊綜合征通常容易發(fā)生在核染色質(zhì)正常的胎兒。第18頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三妊娠囊平均直徑和頂臀長之差5mm與胚胎不良結局有關，這一點毫無疑義。妊娠超過9周，不應計算妊娠囊平均直徑和頂臀長之差。第19頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三人絨毛膜促性腺激素（HCG）數(shù)值與超聲的關系涉及到早期妊娠超聲所見與HCG值之間關系的文獻及結論相當混亂（標準不同：第1、2、3個IRP；不同廠商對于試劑的使用制訂了不同的鑒別值；血清樣本中HCG至少存在5種主要變化）正常妊娠期

9、間，有代表性的HCG范圍如圖所示，這是針對-特異HCG設置的，被世界衛(wèi)生組織當做第3個國際標準。第20頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第21頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三卵黃囊（YS）經(jīng)腹部超聲：當妊娠囊平均直徑達到20mm時，應該可以確定卵黃囊的存在。應用經(jīng)陰道超聲：卵黃囊可以在妊娠囊平均直徑為8mm的時候觀察到。其殘跡直到妊娠20周還可以見到，分娩后，在胎盤的胎兒面靠近臍帶處仔細尋找有時仍能發(fā)現(xiàn)。第22頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三卵黃囊的存在它的存在非常重要，包括：確定是否宮內(nèi)早期妊娠、確定妊娠早期解

10、剖是否正常、鑒別多胎妊娠的數(shù)量和類型。觀察到卵黃囊，就如同見到一個活的胚胎，即可斷定是宮內(nèi)妊娠。經(jīng)陰道超聲8mm的妊娠囊內(nèi)（經(jīng)腹部超聲20mm ）沒有見到卵黃囊?guī)缀蹙l(fā)展成為不能存活的妊娠。第23頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三卵黃囊的大小直徑介于5.6-6mm是自然流產(chǎn)的預測指標，敏感性68.7%，特異性99%。直徑大到11mm時，與部分性水泡狀胎塊有關。其大小改變可能是胚胎死亡的結果，而不是妊娠失敗的原因。第24頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三卵黃囊的形態(tài)形態(tài)持續(xù)的異常也是妊娠異常結局的預測指標。異常形態(tài)持續(xù)1周，胚胎死亡或胚胎異常的

11、風險會增加；如果形態(tài)恢復正常，則妊娠結局正常。建議所有孕齡10周的孕婦須測量卵黃囊直徑并評價其形態(tài)。有學者發(fā)現(xiàn)，卵黃囊壁回聲過高與胎兒染色體異常有關。第25頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三中晚期妊娠產(chǎn)科測量第26頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三中、晚孕胎兒的測量來估計孕周的可靠性是比較低的。在早期妊娠和中期妊娠早期，胎兒測量幾乎和頂臀長估計孕齡一樣精確。妊娠早期誤差可以在一周以內(nèi)；中孕期的檢查中，15%的孕婦超聲估計的孕齡相差14天以上 。但在妊娠晚期誤差明顯增大，尤其是晚孕期。晚期，胎兒的測量因人而異，這些變異可能是由于遺傳因素或?qū)m內(nèi)環(huán)

12、境（胎兒營養(yǎng)）引起的。因此，晚孕期估計孕齡很不準確，應用2個標準差時，誤差仍有可能在4周以上。第27頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三羊水指數(shù)（AFI）方法：在每個象限，將探頭垂直于矢狀面，也可平行于矢狀面。只能在沒有臍帶和（或）胎兒肢體的羊水池中進行測量。對腹部施加最小的壓力。四象限法測得的羊水量大約占全部羊水量的50%。第28頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三定義羊水過少：單個最大羊水池30mm，或羊水指數(shù)80mm，或羊水指數(shù)250mm。第29頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三生物物理評分評價胎兒健康狀況。幾乎所

13、有的假陰性是由于測試后出現(xiàn)急性的致命性損害所致（胎盤剝離、胎母出血綜合征）。及時干預評分異常的胎兒可以減少窒息相關性疾?。茨X癱）的發(fā)生。30min生物物理評分第30頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三子宮頸長度測量方法：1、剩余宮頸長度；2、宮頸漏斗（長度和寬度）；3、漏斗百分比：漏斗（漏斗+宮頸長度）；4、隨時間推移宮頸長度變化比率。第31頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三普通人群中，宮頸長度15mm，預測早產(chǎn)的敏感性和特異性分別是8.2%和99.7%。高風險人群中，宮頸長度25mm 是妊娠1524周間預測早產(chǎn)的最好“閾值”。子宮頸長度預測

14、早產(chǎn)的最佳閾值可隨產(chǎn)科的風險因素而變化。第32頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三腹圍（AC）腹圍的測量要在通過肝臟的短軸切面上進行。AIUM標準:臍靜脈與左門靜脈連接點作為測量腹圍的水平面。此切面上通?？梢杂^察到胎兒的胃。腹部圖像應盡可能呈圓形。在臍靜脈與左門靜脈連接點的水平面上測量腹圍。同時請注意其他的解剖結構，如胎兒的胃和脊柱也可以幫助確定此切面。技術要求高，是最難獲得的測量指標。第33頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三如果觀察到的胎兒臍靜脈較長，則切面傾斜角度較大。在臍帶剛進入腹腔的平面測量腹圍則位置太低。當臍靜脈位于腹部中央時，可以通

15、過胎兒膽囊位于腹部右上象限來避免發(fā)生錯誤。由于當脊柱位于12點時觀察不到臍靜脈，不能在此位置測量腹圍。如果AC為橢圓形而不是圓形，在估測胎兒體重和孕齡方面都會出現(xiàn)誤差。第34頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第35頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三腎上腺孕3039周，胎兒腎上腺最大前后徑/胎兒腎臟前后徑=1/1。對胎兒腎上腺的觀察以及在外觀上將其與胎兒腎臟區(qū)別開來，在排除腎臟發(fā)育不全或腎臟異位方面非常重要。腎臟發(fā)育不全或異位，腎上腺是扁平的而不是卵圓形或三角形，被稱為“躺著”的腎上腺，很可能被誤認為是胎兒的腎臟。第36頁，共101頁，2022

16、年，5月20日，17點21分，星期三第37頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三雙頂徑（BPD）1969年Campbell首先應用BPD作為估計孕齡的參數(shù)。標準切面的顱骨內(nèi)標志包括：從前到后的大腦鐮、前面的透明隔、中間成對的丘腦和側面的西爾維裂溝（即大腦外溝池）。BPD的測量是在頭顱橫向切面，從近端顱骨外緣（不包括頭皮）至遠端顱骨內(nèi)緣的距離。第38頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第39頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三測量雙頂徑時須注意的問題為了得到比較精確的測量數(shù)據(jù)，應用最小的壓力。實時超聲探頭胎兒頭部到枕部橫斷面已

17、經(jīng)足夠。測量BPD時，應該調(diào)整增益使頭骨的超聲寬度不大于5mm。與光標位置相關的系統(tǒng)誤差在1-2mm左右。單獨的腦中線切面所測得的BPD不精確。第40頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三如果胎兒位置異常，例如臀位或羊水量明顯減少，都可以影響顱骨的形狀。頭指數(shù)（CI）以前是用來評估新生兒的頭顱形狀。正常的CI為74%-83%。當CI低于74%時，為長頭；CI高于83%時為短頭。當存在長頭或短頭時，應采用頭圍（HC）而不是BPD估測孕齡。第41頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三耳朵長度妊娠中期被作為一個非特異性指征對唐氏綜合征進行評估。測量：冠狀切

18、面或旁縱切面，從耳輪到耳垂末端的最大徑線。在妊娠中晚期，“耳朵短”一般定義為測量值孕齡第10百分位數(shù)。第42頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三胎兒重量1975年Campbell和Wilkin報告了用腹圍估計的胎兒體重?，F(xiàn)在使用的估計胎兒體重的公式有2打多。有3個因素可明顯影響對胎兒體重評估的準確性（誤差8%21%） ：孕齡判定錯誤、測量錯誤、無法準確評估胎兒密度。估計胎兒體重的真實價值：是排除而不是預測巨大兒。第43頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第44頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三腸管腸管擴張的早期診斷，需要

19、了解隨孕齡的進展小腸和結腸直徑正常增長的知識。正常胎兒結腸直徑在25周時7mm，足月時18mm；胎兒小腸最大直徑68mm。第45頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第46頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三足長從腳后跟到大腳趾尖（或第1第2腳趾尖，選較長者），選取腳底平面或縱切面。整個妊娠期，足長大約等于股骨長。股骨長/足長0.84已用于掃查骨骼發(fā)育異常。因為大多數(shù)骨發(fā)育異常對足沒有影響（acromelalgia紅斑性肢痛癥 例外）。第47頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三頭圍（HC）測量BPD的平面，沿顱骨外緣測量其周

20、長但不包括頭皮。不管胎兒頭顱是長頭還是短頭形狀，頭圍都是一個比較可靠的估計孕齡的方法。第48頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三肝臟長度用右葉的直線測量作為全肝大小指標?？v切面顯示主動脈，然后平行移動探頭直到右葉尖部和右側膈肌被同時顯示出來。從心臟與膈肌接觸的右緣到右葉的尖部。如果胎兒的左側最靠近探頭，則不能測量肝右葉。第49頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第50頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三長骨FL（股骨長）的測量最初是用來排除短肢發(fā)育不良的。后來，有許多文章計算了FL和孕齡之間的關系。為了準確測量股骨長，其測

21、量平面應與探頭方向垂直；并且只測量已經(jīng)骨化的部分。正常的骨干為中間略彎曲，側邊整齊。根據(jù)股骨后邊的聲影很容易確定股骨的邊界。其他長骨的測量方法相同。第51頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三測量股骨長時須注意的問題當測量股骨長時，不應包括末端的軟骨。觀察者間的股骨長的測量誤差可以達到4.4mm。長骨測量的系統(tǒng)誤差來源于應用不同的超聲儀器，探頭的類型（扇形、線陣）以及超聲與所測量長骨之間的傾斜角度。第52頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三為了減少傾斜角度的影響，長骨應在垂直于探頭的方向上測量。短軸上測量的股骨長明顯小于水平平面測量的數(shù)值，估計孕齡

22、的差值可以達到2.6周。應該在最接近探頭的位置測量股骨長，以盡量減少由于測量深度的不同而造成的誤差。第53頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第54頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三跟股骨長相關的比率股骨長/雙頂徑：妊娠2340周，79%6%（90%可信區(qū)間）。這個比率被用作對測量結果的內(nèi)部驗證。妊娠21周后，股骨長/腹圍的比率與孕齡無關，是22%2%（平均數(shù)標準差）。第55頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三鼻骨必須獲得正中矢狀切面，必須從底部測量到頂部。鼻外形變平是唐氏綜合征的一個公認特點。第56頁，共101頁，20

23、22年，5月20日，17點21分，星期三頸項透明層（NT）對操作者的素質(zhì)要求很高。必須經(jīng)過理論和實踐培訓，并進行長期客觀的質(zhì)量控制。為使質(zhì)量最佳并減低差異，建立起了明確的標準（9條標準）。NT3.0mm染色體正常的胎兒中，流產(chǎn)、宮內(nèi)死亡、心臟和其他結構異常，以及發(fā)育遲滯的風險都會增加。推薦將NT測量值和生物化學指標相結合（妊娠相關血漿蛋白A和游離-HCG）。第57頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三NT測量9條標準1、頂臀長測量應為4584mm（11W13W6d）；2、首先選擇經(jīng)腹超聲，特殊病例經(jīng)陰道超聲；3、胎兒應該位于正中矢狀面上；4、胎兒頸部應在中間位置；5、胎兒

24、圖像應占屏幕的75%；第58頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三NT測量9條標準6、必須區(qū)別羊膜與胎兒皮膚；7、探頭垂直于胎兒長軸；8、測量點放在頸部皺褶的內(nèi)緣；9、測量3次，用最大數(shù)值作為風險計算。第59頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三比較頸部伸展時與頸部在中間位置相比，NT平均大0.62mm；頸部彎曲時比頸部在中間位置時小0.4mm。增加圖像放大倍數(shù)，NT測值明顯減小。第60頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三眼睛生物學測量面部軸向掃查。測量眼眶內(nèi)徑、眼眶外徑、眼眶徑。眼眶間距過窄常伴有前腦無裂畸形存在，眼眶間距過

25、寬可發(fā)生于中裂綜合征和前腦膨出。第61頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第62頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第63頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三腎臟第64頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三小腦橫徑從雙頂徑平面將探頭向后傾斜，小腦蚓部應位于小腦半球中間。妊娠1420周，小腦橫徑的毫米數(shù)與孕齡周數(shù)相等。第65頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三下頜骨（MD）顯示下頜骨一個分支的平面測量，聲束垂直于下頜骨。以下咽部作為參考點測量下頜骨前后徑和橫徑，比長度更可靠。鑒別

26、下頜后縮和下頜過?。ㄐ☆M畸形）非常重要。超過28周后，下頜骨測量數(shù)據(jù)不可靠。第66頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三小頜畸形頜骨指數(shù)（下頜骨前后徑/雙頂徑）23對于小頜畸形診斷的敏感性為100%，陽性預測值為68.7%；妊娠1828周，下頜骨寬度/上頜骨寬度比率0.785定義為小頜畸形。第67頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三下頜后縮妊娠1828周，以下面部角度50定義為下頜后縮。下面部角度（IFA）在矢狀面通過畫兩條交叉線獲得：畫一正交直線至鼻骨的骨結合部與前額垂直、頜尖和唇最突出的前緣間的連線。三維（3D）重建的應用大大減少了更好的評估胎

27、兒頜骨所需的時間。第68頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三第69頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三頸后皮膚皺褶獻丑了，時間關系，以后再敘真誠的希望各級醫(yī)師指教、若有時間，請戰(zhàn)友們討論！第70頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三作者：BARRY B. GOLDBERG美國著名的超聲專家、杰斐遜大學醫(yī)院放射科著名教授、超聲教育研究所所長、原世界超聲與生物學聯(lián)合會主席。譯者：北京協(xié)和醫(yī)院超聲科前主任、中華醫(yī)學會超聲分會前任主委張縉熙教授領銜擔綱，譯者均為協(xié)和醫(yī)院超聲科的專家。 返回第71頁，共101頁，2022年，5月20日

28、，17點21分，星期三返回第72頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第73頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第74頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第75頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第76頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第77頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第78頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第79頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第80頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三圖A：小囊綜合征。妊娠囊測量為17mm；頂臀長為16mm，與孕8周相符。圖B：孕8周，妊娠囊直徑與頂臀長關系正常。可見正常的后腦（R）和羊膜（A）。返回第81頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第82頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第83頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第84頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第85頁，共101頁，2022年，5月20日，17點21分，星期三返回第86頁，共101頁，2022年，