1、妊娠問卷調(diào)查表2022.41. 姓名 填空題 *_2. 住院號（手腕帶上有住院號信息） 填空題 *_3. 所住樓層 單選題 *武林院區(qū)-9樓武林院區(qū)-10樓武林院區(qū)-11樓丁橋院區(qū)-10樓4. 陰道出血 單選題 *無有，少量（不需要護(hù)墊或僅護(hù)墊上少許）有，中量（少量與大量之間 ）有，大量（出血最大量時(shí)可浸濕一整張衛(wèi)生巾）5. 陰道出血顏色 多選題淡紅鮮紅暗紅深褐色褐色淡咖啡色6. 血塊 單選題無有7. 陰道出血時(shí)間（出血干凈2天以上后再次出血為間斷出血） 單選題間斷出血1周持續(xù)出血1周間斷出血1-2周持續(xù)出血1-2周間斷出血2-4周持續(xù)出血2-4周間斷出血4周持續(xù)出血4周8. 腹痛單選題 *無

2、有，對照上圖，疼痛評分（0-10分）約為_ _9. 腹痛部位 單選題下腹居中左側(cè)少腹右側(cè)少腹兩側(cè)少腹全下腹疼痛不定位10. 腹痛性質(zhì) 多選題隱痛刺痛脹痛悶痛墜痛灼痛冷痛抽痛空痛其他 _11. 腹痛時(shí)間 單選題1周1-2周2-4周4周12. 腰酸 單選題 *無有，輕微腰酸有，明顯腰酸13. 腰酸部位 單選題左側(cè)右側(cè)居中14. 腰酸性質(zhì) 單選題覺冷覺熱無明顯寒熱15. 腰酸時(shí)間 單選題1周1-2周2-4周4周16. 白帶 多選題 *正常白帶中混有血絲白帶量較少白帶量較多色白白色豆腐渣樣色黃色綠質(zhì)清稀質(zhì)粘稠瘙癢有異味17. 寒熱 多選題 *怕冷怕熱不明顯相對更怕冷，夏天不耐受冷空調(diào)相對更怕熱，時(shí)有燥

3、熱既怕冷又怕熱一陣?yán)湟魂嚐崾肿阈臒?8. 汗出 多選題 *正常汗相比其他人更少一些白天汗多，活動量稍大即汗出或進(jìn)食出汗晚上睡覺出汗，以頭頸部出汗為主，1周內(nèi)出現(xiàn)次數(shù) _晚上睡覺出汗，以胸背出汗為主，1周內(nèi)出現(xiàn)次數(shù) _晚上睡覺全身出汗，1周內(nèi)出現(xiàn)次數(shù) _手腳心出汗19. 小便 多選題 *正常白天尿頻晚上尿頻（夜尿2次）20. 大便 多選題 *正常便秘，2天以上一解，或伴大便干結(jié)大便稀，甚至?xí)r有水樣便，伴有肛門灼熱大便稀，甚至?xí)r有水樣便，不伴有肛門灼熱大便爛，粘馬桶大便剛開始硬，后爛或散時(shí)而便秘，時(shí)而大便爛大便成形，但排便費(fèi)力21. 飲食胃納 多選題 *正常胃口差，吃的少基本吃不下多食易饑餓惡心嘔

4、吐反酸噯氣打嗝胃脹胃隱痛胃灼痛胃冷痛腸鳴放屁多22. 睡眠 多選題 *正常困倦喜睡入睡困難眠淺易醒，睡不安穩(wěn)早醒多夢夜間燥熱或醒時(shí)自覺身熱23. 精神情緒 多選題 *正常倦怠乏力，少氣懶言健忘無緣無故易嘆氣易情緒低落，悲傷易哭，憂郁寡言，表情淡漠擔(dān)憂，多思，多疑，善慮遇事易怒或煩躁不寧易受驚嚇，恐懼害怕24. 胸脅肢體 多選題 *正常心慌心悸胸悶氣短乳房脹痛或刺痛兩側(cè)胸脅脹痛或刺痛肢體浮腫（如有，請寫明具體肢體，如右下肢） _肢體酸軟（如有，請寫明具體肢體，如右下肢） _肢體麻木（如有，請寫明具體肢體，如右下肢） _肢體沉重（如有，請寫明具體肢體，如右下肢） _關(guān)節(jié)疼痛不適（如有，請寫明具體關(guān)節(jié)部位，如右膝關(guān)節(jié)） _25. 頭面皮膚 多選題 *正常頭痛（如有，請寫明具體部位，如左側(cè)、右側(cè)、前額、后頭、頭頂） _頭暈頭沉重面色潮紅面色萎黃面色晦暗面色淡白面部浮腫面部痤瘡頭面油胸背部痤瘡皮膚干燥皮膚瘙癢多毛26.