1、肝 硬 化 肝硬化（Cirrhosis of Liver）是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。 引起肝硬化的病因很多，在我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國外以酒精中毒多見。 病毒性肝炎（約占60-80) 主要為乙型、丙型和丁型病毒 慢性酒精中毒（我國約占15) 乙醇、乙醛 每日攝入酒精80g達(dá)10年以上 膽汁淤積 高濃度膽酸和膽紅素 【病因】肝靜脈回流受阻 縮窄性心包炎 、Budd chiari綜合癥

2、 工業(yè)毒物或藥物 四氯化碳、磷、砷 雙醋酚汀、甲基多巴、四環(huán)素 遺傳代謝性疾病 肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） 血色?。ㄨF質(zhì)沉著） 1-抗胰蛋白酶缺乏癥 和半乳糖血癥 【病因】 非酒精性脂肪性肝炎 約20%的可發(fā)展為肝硬化,70%不明原因肝硬化可能由其引起。 免疫紊亂 自身免疫性肝炎 血吸蟲病 應(yīng)稱為血吸蟲病性肝纖維化。 原因不明 隱源性肝硬化，5%-10% 【病因】【發(fā)病機(jī)制】 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生 再生結(jié)節(jié)。自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束(纖維間隔)，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割 假小葉 由于上述病理變化 嚴(yán)重的肝血循環(huán)障礙

3、 門靜脈高壓癥 加重肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙 肝硬化病變的進(jìn)一步發(fā)展。 【發(fā)病機(jī)制】 肝纖維化的形成： 正常時(shí)肝的纖維組織形成和降解保持平衡 膠原 (、 、型）細(xì)胞外基質(zhì)（如蛋白多糖、纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸 等）肝星狀細(xì)胞 Kupffer細(xì)胞肝細(xì)胞 肝硬化時(shí)膠原、細(xì)胞外基質(zhì)分泌增加肝竇毛細(xì)血管化早期的肝纖維化是可逆的，到后期假小葉形成時(shí)是不可逆的?！景l(fā)病機(jī)制】 【病理】 根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為3型。小結(jié)節(jié)性肝硬化：最為常見,3mm-5cm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：此型亦很常見。小結(jié)節(jié)性肝硬化顯示肝表面呈彌漫的顆粒狀或結(jié)節(jié)狀大結(jié)節(jié)性肝硬化顯示肝表面呈較粗大的結(jié)節(jié)狀 小結(jié)節(jié)性肝硬化（大體病理切面觀）大結(jié)節(jié)

4、性肝硬化（大體病理切面觀）大結(jié)節(jié)性肝硬化伴肝癌小結(jié)節(jié)性肝硬化（顯示肝實(shí)質(zhì)被纖維隔分割，形成假小葉）大結(jié)節(jié)性肝硬化 （顯示結(jié)節(jié)大小不一，纖維間隔寬） 混合性肝硬化 （顯示結(jié)節(jié)大小不一，纖維間隔的寬窄也不一）肝硬化時(shí)其他器官亦發(fā)生相應(yīng)的病理改變。門體側(cè)支循環(huán)開放脾腫大門脈高壓性胃病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等常有萎縮和退行性變【病理】 【病理生理】 （一）門靜脈高壓癥發(fā)生機(jī)制：門靜脈系統(tǒng)阻力增加 門靜脈血流量增多脈高壓分為竇前性、竇性、竇后性3大類門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)： 脾大 腹水 側(cè)支循環(huán)的建立和開放（對(duì)門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義）【病理生理】 1.側(cè)支循環(huán)的建立和開放

5、門靜脈壓力200mmH2O，門體側(cè)支循環(huán)建立。三支重要的側(cè)支循環(huán)：食管和胃底靜脈曲張（胃冠狀靜脈食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈）腹壁靜脈曲張（臍靜脈重新開放、副臍靜脈腹壁靜脈）痔核形成（痔靜脈擴(kuò)張，直腸上靜脈直腸中、下靜脈） 此外，肝與隔、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈，也可相互連接。【病理生理】 2脾大 因長期淤血而大（多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下）。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。脾功能亢進(jìn)。 3. 腹水形成【病理生理】 （二）腹水形成機(jī)制：門靜脈壓力增高(超過300mmH2O)淋巴液生成過多（每日約711L，正常為l3L）低白蛋白血癥(白蛋白低于30gL)【病理生理】

6、 有效循環(huán)血容量不足：致腎交感神經(jīng)活動(dòng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)增強(qiáng)，前列腺素、心房肽以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。抗利尿激素分泌增多等。上述多種因素，在腹水形成和持續(xù)階段所起的作用有所側(cè)重，其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個(gè)過程。 【病理生理】 通常起病隱匿一、肝功能代償期 缺乏特異性。 乏力、食欲減退、惡心、厭油 、 腹脹不適、上腹隱痛、輕微腹瀉等。患者營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。 【臨床表現(xiàn)】 二、肝功能失代償期 癥狀顯著主要為 肝功能減退 門靜脈高壓癥 兩大類臨床表現(xiàn)，同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀。 【臨床表現(xiàn)】

7、 （一）肝功能減退的臨床表現(xiàn) 1. 一般情況 營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振， 皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容） 可有不規(guī)則低熱、夜盲及浮腫等。 2消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食、惡心或嘔吐、 腹瀉，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差。 終日腹脹難受。 輕度黃疸（少數(shù)有中、重度黃疸，提示 肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死）?！九R床表現(xiàn)】 3出血傾向及貧血 鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑 胃腸粘膜糜爛出血等。出血傾向主要由于： 肝臟合成凝血因子的功能減退， 脾功能亢進(jìn)所致血小板減少， 毛細(xì)血管脆性增加亦有關(guān)。貧血： 多由營養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下 脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。 【臨床表現(xiàn)】 4內(nèi)分泌紊亂 肝滅能

8、作用減弱 雌激素增多影響垂體性腺軸或垂體腎上腺皮質(zhì)軸 雄、雌激素平衡失調(diào) 男性：性欲減退、乳房發(fā)育等； 女性：有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。肝掌蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張；DM、低血糖【臨床表現(xiàn)】 【臨床表現(xiàn)】 【臨床表現(xiàn)】 肝滅能作用減弱 醛固酮增多和抗利尿激素增多 鈉水儲(chǔ)留 尿量減少、浮腫、腹水腎上腺皮質(zhì)功能減損 患者面部（尤其眼眶周圍）和其他暴露部位，可見皮膚色素沉著?！九R床表現(xiàn)】 5門靜脈高壓癥狀: 如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞; 脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等; 腹壁靜脈曲張【臨床表現(xiàn)】 6腹水（最突出的臨床表現(xiàn)） 蛙狀腹、端坐呼吸和臍

9、疝、胸水 【臨床表現(xiàn)】 7. 肝觸診 肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄。 早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)則可有輕壓痛。 【臨床表現(xiàn)】 以上為各型肝硬化的共同臨床表現(xiàn)，由于病因和病理類型不一，其起病方式與臨床表現(xiàn)并不完全相同。小結(jié)節(jié)性肝硬化起病多隱匿，進(jìn)展較緩慢；大結(jié)節(jié)性肝硬化起病較急進(jìn)展較快，肝功能損 害較嚴(yán)重， 血吸蟲病性肝纖維化則以門靜脈高壓癥為主，巨牌多見。 各型肝硬化可因出現(xiàn)并發(fā)癥、伴發(fā)病、大量飲酒、手術(shù)等因素，促進(jìn)病情加重和發(fā)展?！九R床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】一、上消化道出血 最常見，病死率很高。大量嘔血

10、或黑糞 休克或誘發(fā)肝性腦病 病因 食管、胃底靜脈曲張破裂 消化性潰瘍 門脈高壓性胃病 鑒別需作內(nèi)鏡檢查。二、肝性腦病 最嚴(yán)重，最常見的死因。 三、感染 肺炎、膽道感染、敗血癥等原發(fā)性腹膜炎 發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。部分患者上述臨床表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)予注意。 血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高。 腹水檢查如白細(xì)胞500 106/L或多形核白細(xì)胞(PMN) 250106/L，可診斷SBP，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助確診?！静l(fā)癥】四、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥長期鈉攝入不足、長期利尿或大量放腹水導(dǎo)致鈉丟失稀釋性低鈉：

11、抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留低鉀低氯血癥攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲 葡萄糖液繼發(fā)性醛固酮增多等代謝性堿中毒低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。 【并發(fā)癥】五、原發(fā)性肝癌 病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性明顯增高。短期內(nèi)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等甲胎蛋白增高 高危人群（35歲以上，乙肝或丙肝病史5年、肝癌家族史和來自肝癌高發(fā)區(qū)）【并發(fā)癥】六、肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS) 又稱功能性腎衰竭關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮 腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。

12、臨床分為1型和2型1型：為急進(jìn)性腎功能不全，2周內(nèi)血肌酐升高超過2倍，達(dá)到或超過226umo1/L (2.5mg/dl)。其發(fā)生常有誘因，特別是SBP。 2型：為穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的腎功能損害，血肌酐升高在133-226umo1/L (1.5-2.5mg/dl)之間。常伴有難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生?！静l(fā)癥】六、肝腎綜合征 美國肝病學(xué)會(huì)于2007年推薦使用發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上HRS診斷的新標(biāo)準(zhǔn):肝硬化合并腹水;血肌醉升高大于133umo1/L(1. 5mg/dl) ;在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umo1/L以下，白蛋白推薦劑量為1g/(kgd)，最大可達(dá)100g

13、/d;無休克;近期未使用腎毒性藥物;不存在腎實(shí)質(zhì)疾病如蛋白尿500mg/d、鏡下血尿(50紅細(xì)胞/高倍視野)和(或)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。HRS診斷時(shí)應(yīng)與血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰竭鑒別?！静l(fā)癥】七、肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過去無心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡-動(dòng)脈氧梯度增加的三聯(lián)征?；颊叨喟橛泻粑щy，尤以立位時(shí)加重。HPS的診斷依據(jù)為:立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓20mmHg，特殊影像學(xué)檢查(超聲心動(dòng)圖氣

14、泡造影、肺掃描及肺血管造影)提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。本癥無有效治療，預(yù)后差?！静l(fā)癥】八、門靜脈血栓形成近年發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥并不少見。如果血栓緩慢形成，可無明顯的臨床癥狀。如發(fā)生門靜脈急性完全阻塞，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加。【并發(fā)癥】【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、血常規(guī) 在代償期多正常 失代償期有輕重不等的貧血 脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少二、尿?，F(xiàn) 代償期一般無變化 有時(shí)可見膽紅素、尿膽原增加 偶有蛋白、管型和血尿三、糞常規(guī) 消化道出血時(shí)出現(xiàn)肉眼可見的黑便，門脈高壓性胃病 引起的慢性出血，糞隱血試驗(yàn)陽性。四、肝功能試驗(yàn) 代償期肝硬化(大多正常或有輕度異常)失代償期患

15、者1.血清酶學(xué)：轉(zhuǎn)氨酶升高與肝臟炎癥、壞死相關(guān)。一般為輕至中度升高，以ALT升高較明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則AST升高更明顯。GGT及ALP也可有輕至中度升高。2.蛋白代謝：血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白電泳顯示以r球蛋白增加為主。3.凝血酶原時(shí)間：不同程度延長，且不能為注射維生素K糾正。4.膽紅素代謝：肝儲(chǔ)備功能明顯下降時(shí)出現(xiàn)總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素均升高，仍以結(jié)合膽紅素升高為主?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】 5.其他反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo):包括型前膠原氨基末端肽(PP)、型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等，上述指標(biāo)升高及其程度可反映肝纖維化存在及其程度，但要注意這些指標(biāo)

16、會(huì)受肝臟炎癥、壞死等因素影響。失代償期可見，總膽固醇特別是膽固醇酯下降。定量肝功能試驗(yàn):包括吲哚菁綠 (ICG)清除試驗(yàn)、利多卡因代謝產(chǎn)物(MEGX)生成試驗(yàn)，可定量評(píng)價(jià)肝儲(chǔ)備功能，主要用于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】五、血清免疫學(xué)檢查1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清標(biāo)記物：有助于分析肝硬化病因2.甲胎蛋白(AFP)：明顯升高提示合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌。但注意肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AFP亦可升高，但往往伴有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，且隨轉(zhuǎn)氨酶下降而下降。3.血清自身抗體測定：自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢出相應(yīng)的自身抗體【如血清抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA) , 抗肝腎微粒體抗體（LKM1）等】

17、?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】六、影像學(xué)檢查 X線檢查 食管靜脈曲張 胃底靜脈曲張 CT和MRI檢查 可顯示肝、脾大、腹水，尚可發(fā)現(xiàn)有無癌變。 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】食管靜脈曲張吞鋇X線檢查所見六、影像學(xué)檢查 超聲顯像 尚可顯示門靜脈主干、脾靜脈， 超聲多普勒檢查尚能檢測門靜脈的血流速度、方向和血流量。 是肝硬化是否合并原發(fā)性肝癌的重要初篩檢查。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】七、內(nèi)鏡檢查 可直接觀看 并發(fā)上消化道出血時(shí) 可判明出血部位和病因 可進(jìn)行止血治療。 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】正常食管內(nèi)鏡像中度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張八、肝穿刺活組織檢查 疑難病例 若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。九、腹腔鏡檢查 可直接觀

18、察肝、牌等改變， 可用撥棒感觸其硬度 直視下對(duì)病變明顯處作穿刺活組織檢查【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 十、腹水檢查 新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBP者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶（ADA）測定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽性率，腹水培養(yǎng)應(yīng)在床邊進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。 無合并SBP的肝硬化腹水為漏出液性質(zhì)，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) 11g/L;合并SBP時(shí)則為滲出液或中間型，腹水白細(xì)胞及PMN增高、細(xì)菌培養(yǎng)陽性，如前述。腹水呈血性應(yīng)高度懷疑癌變，細(xì)胞學(xué)檢查有助診斷?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】十一、門靜脈壓力測定 經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈

19、楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)，反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、診斷 失代償期肝硬化的主要診斷依據(jù)是 有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史； 有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)； 肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感； 肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)； B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底 靜脈曲張。 肝活組織檢查見假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）。 【診斷與鑒別診斷】 完整的診斷應(yīng)包括病因、病期、病理和并發(fā)癥：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)性，合并食管靜脈曲張破裂出血【診斷與鑒別診斷】【診斷與鑒別診斷】二、鑒別診斷（一）與表現(xiàn)為肝脾

20、大的疾病鑒別 血液病、某些累及肝的代謝疾病、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、肝包蟲病等。（二）與引起腹水、腹部脹大疾病鑒別 如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫瘤和巨大卵巢囊腫等。 【診斷與鑒別診斷】（三）與肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血： 應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；肝性腦?。?應(yīng)與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別；肝腎綜合征： 應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別。 【診斷與鑒別診斷】 本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷。 針對(duì)病因、加強(qiáng)一般治療，使病情緩解及延長其代償期； 對(duì)失代償期患者： 主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥?！局委煛恳弧⒁?/p>

21、般治療（一）休息（二）飲食 高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富、易消化 脂肪含量不宜過多，但不必限制過嚴(yán) 肝性腦病先兆應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物 【治療】（三）支持治療 靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量 輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等 支鏈氨基酸、白蛋白或鮮血 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡【治療】二、抗纖維化治療目前尚無有肯定作用的藥物。治療原發(fā)病可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對(duì)病毒復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。【治療】1.慢性乙型肝炎治療方案（05年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)推薦)（1） 肝功能較好、無并發(fā)癥的乙型肝炎

22、肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為:HBV DNA105拷貝/ml, HBeAg陰性者為HBV DNA104拷貝/ml, ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。拉米夫定:100mg，每日1次口服，無固定療程，需長期應(yīng)用。阿德福韋醋:對(duì)出現(xiàn)YMDD變異后病情加重的患者有較好效果，每日1次，10mg口服，無固定療程，需長期應(yīng)用。干擾素:因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量?！局委煛?.慢性乙型肝炎治療方案（中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)推薦)(2)肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者，治療指征為HB

23、V DNA陽性，ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的肝功能失代償肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷(酸)類似物?！局委煛?.慢性丙型肝炎治療方案（美國肝病學(xué)會(huì)推薦)(1) 肝功能代償?shù)母斡不?Child-Pugh A級(jí))患者，對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。方案如下

24、:1) PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療方案: PEG-IFNa-2 180ug每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d,至12周時(shí)檢測HCV RNA：如HCV RNA下降幅度2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥。如HCV RNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測界限，繼續(xù)治療至48周。如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周;如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察;【治療】2.慢性丙型肝炎治療方案（美國肝病學(xué)會(huì)推薦)2)普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案: IFN3-5MU,隔日1次肌內(nèi)或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建

25、議治療48周;3)不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案:可單用普通IFN、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。 (2)肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受IFN治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。 中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久，一般常用活血化瘀藥為主，按病情辨證施治?！局委煛咳?、腹水的治療 基本措施應(yīng)著重于改善肝臟功能（休息、加強(qiáng)營養(yǎng)及支持療法等）。在此基礎(chǔ)上，腹水的治療可采取以下方法：1. 限制鈉、水的攝入 每日攝入鈉鹽60-90mmo1/d（食鹽1.52.0g）；進(jìn)水量限制在500-1000mld 有稀釋性低鈉血癥(125mmo1/L)者。 【治療】2. 利尿劑 緩和、聯(lián)合、間歇、交替用藥

26、。 螺內(nèi)酯（安體舒通）40-400mgd 呋塞米（速尿） 160mg d 氨苯蝶啶 150mg d 螺內(nèi)酯：呋塞米 = 100mg：40mg（最大劑量為 4倍的量） 每一天減輕體重0.3-0.5kg為宜（無下肢水腫者），否則0.8-1.0kg 利尿劑治療效果不佳時(shí)，可用中藥或口服甘露醇 【治療】 3. 提高血漿膠體滲透壓對(duì)低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，可通過提高膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退?！局委煛?. 難治性腹水的治療(1)大量排放腹水加輸注白蛋白在1-2小時(shí)內(nèi)放腹水46L，同時(shí)靜脈輸注白蛋白8-10g/L腹水，可縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥少。但應(yīng)注意不宜用于有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消

27、化道出血等情況的患者?！局委煛浚?）腹水濃縮回輸 是治療難治性腹水的較好辦法 不良反應(yīng)和并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、DIC、電解質(zhì)紊亂等。 【治療】（3） 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS） 創(chuàng)傷小，安全性高 適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水 易誘發(fā)肝性腦病。（4）肝移植:頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)證?！局委煛克摹⒉l(fā)癥治療1. 上消化道出血 (1)急性出血的治療:應(yīng)采取急救措施 包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、 迅速補(bǔ)充有效血容量（靜脈輸液、鮮 血）以糾正出血性休克采用有效止血措施預(yù)防感染、肝性腦病等?！局委煛浚?）預(yù)防再次出血: 在第一次出血后，70%的患者患者會(huì)再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。套扎術(shù)硬化劑注射組織膠注射治療【治療】（2）預(yù)防再次出血:-阻滯劑普萘洛爾該藥通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75左右，或心率不低于55次/min。普萘洛爾合用5-單硝酸異山梨醇酯可能更好降低門靜脈壓力。 (3) 預(yù)防首次出血: 對(duì)中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預(yù)防首次出血。普萘洛爾是目前最佳選擇之一，普萘洛爾治療的目的是降低肝靜脈壓力梯度至68.4umol/L、血肌酐88.4umol/L)推薦開始用1.5g/(kgd)、連用2天，繼1g/ (kg