1、 婦科急腹癥的診斷與處理北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 沈鏗 定 義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無(wú)疼痛而突然發(fā)生。常見婦科急腹癥劇烈痛經(jīng)宮外孕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂急性盆腔炎子宮肌瘤嵌頓、變性病例(1)38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)期12天，6天前開始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時(shí)前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4天/30，無(wú)痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼瞼稍蒼白。全腹稍隆起,有明

2、顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實(shí)性包塊,表面不清.固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié). 直腸粘膜尚光滑.問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?一、宮外孕發(fā)生在宮腔內(nèi)膜以外的妊娠稱為異位妊娠/宮外孕。最常見（95%）的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥之一。多發(fā)生于育齡女性。宮外孕查體：一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴(yán)重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽(yáng)性，內(nèi)出血多者移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：

3、陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽(yáng)性包塊。宮外孕輔助檢查血色素下降。白細(xì)胞可上升。尿妊娠試驗(yàn)（+），血HCG上升。BUS：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮外一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血。（內(nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血）宮外孕治療保守治療期待療法。藥物治療：MTX。手術(shù)治療卵管開窗。卵管切除。病例(2)18歲,女學(xué)生.LMP半月前.突然下腹痛3小時(shí)來(lái)急診.3小時(shí)前運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無(wú)腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無(wú)明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子

4、宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊,表面光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?二、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡的女性。容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：中等大小，光滑無(wú)粘連，活動(dòng)度好，瘤蒂長(zhǎng)不均質(zhì)而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。誘因：劇烈活動(dòng)、體位驟變。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別診斷：子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結(jié)石。內(nèi)科疾?。杭毙晕改c炎/胰腺炎。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)治療病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術(shù)。病情重不能緩解者，盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，卵巢視情況

5、決定是否保留或者切除。子宮肌瘤變性診斷：子宮不均勻增大、質(zhì)硬（部分可變軟）、外形不規(guī)則?；蛟谧訉m一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開。子宮觸痛。BUS：可見子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。血白細(xì)胞上升。子宮肌瘤變性治療妊娠期間：對(duì)癥抗炎保守治療。非孕期：急診手術(shù)/對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。病例(3)58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天.半月前患者感到腹?jié)q,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊. 發(fā)病后無(wú)惡心嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無(wú)絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無(wú)明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢

6、查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊,表面結(jié)節(jié)感,固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?Causes of pelvic masses先天性(Congenital)生理性(Physiological)病理性(Pathological)盆腔包塊的形成盆腔臟器組織的異常增生，盆腔和盆腔臟器的互相粘連，體液的異常聚集。婦科急腹癥多伴有盆腔包塊盆腔包塊的來(lái)源盆腔包塊可來(lái)自下列4個(gè)器官系統(tǒng)生殖系統(tǒng)(卵巢,輸卵管,子宮)泌尿系統(tǒng)(膀胱,輸尿管,腎臟)胃腸系統(tǒng)(結(jié)腸,小腸)腹膜后(脂肪,神

7、經(jīng),淋巴)生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因來(lái)源于輸卵管的盆腔包塊 輸卵管積水或積膿 輸卵管/卵巢膿腫 慢性PID/粘連性包塊 輸卵管妊娠 副卵巢囊腫 輸卵管癌生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因來(lái)源于卵巢的盆腔包塊(一) 功能性卵巢包塊濾泡囊腫黃體囊腫妊娠黃素化囊腫生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因來(lái)源于卵巢的盆腔包塊(三) 卵巢腫瘤上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤性索間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤盆腔包塊的診斷要點(diǎn)病史癥狀、時(shí)間及發(fā)展和變化。月經(jīng)史、婚育史、孕產(chǎn)史。既往疾病及手術(shù)史。查體全身體檢、腹部檢查、婦科檢查。盆腔包塊的診斷要點(diǎn)輔助檢查定性診斷定位診斷輔助診斷腫瘤標(biāo)記 (A-FP, HCG, CA125, CEA)影象學(xué)檢查(USG, CT, MRI, PET)細(xì)胞學(xué)檢查(腹水細(xì)胞學(xué), FNA)內(nèi)窺鏡檢查(腹腔鏡,胃鏡,結(jié)腸鏡)剖腹探查定性診斷 良性 惡性側(cè)別 單側(cè) 雙側(cè)性質(zhì) 囊性 實(shí)性活動(dòng)度 活