1、 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理 “褥瘡 -壓瘡 近年來，壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱壓瘡，已替代了“褥瘡(其拉丁文意思為“躺下)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死，稱為潰瘍較符合病理特征。 壓瘡的定義 指機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。 壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為 2.5%8.8%，高達(dá)11.6%。脊髓損傷患 者的發(fā)生在25%85%，且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者，發(fā)生率為10%25%。一直是根底護(hù)理工作中的重中之重，也 是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也

2、 是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。 壓瘡的特征一發(fā)生在骨隆突部位 由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而枯燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常 呈灰白色 壓瘡的特征二繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及 關(guān)節(jié)病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 壓瘡的最新分期 2007年可疑深部組織損傷 ：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏液狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。期壓瘡：在骨隆突出皮膚出現(xiàn)

3、壓之不褪 色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可 能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和 周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻 木等。期壓瘡：局部皮膚紫紅色，皮下有硬 結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失， 在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的 或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰 瘍。期壓瘡：全層傷口失去全層皮膚組 織，除了骨骼肌或肌肉尚未暴露處，可 見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死 組織的深度不太明確，可能有潛行和竇 道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時(shí)有 膿液，疼痛。期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組 織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可 出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。 感染向周邊、深部擴(kuò)散，可深

4、達(dá)肌層、骨 面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮 膚組織，潰瘍的底部腐爛黃色、黃 褐色、灰色、綠色、褐色和痂皮黃 褐色、褐色、黑色覆蓋。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水目前公認(rèn)的四種因素剪切力垂直壓力摩擦力摩擦力壓力剪切力潮濕發(fā)生壓瘡的后果1.增加患者的痛苦2.增加患者的住院費(fèi)用3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)4.增加護(hù)理難度5.嚴(yán)重并發(fā)癥:感染

5、、敗血癥等目前臨床主要存在以下問題：對(duì)評(píng)估不夠重視，評(píng)估不夠準(zhǔn)確；壓瘡預(yù)防措施不到位；使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?；不能及時(shí)得到護(hù)理；病人及家屬的知識(shí)缺乏。預(yù)防第一步全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 研究說明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。Braden評(píng)分表分?jǐn)?shù)623分，越低越危險(xiǎn)，輕度危險(xiǎn):15-18分，中度危險(xiǎn)：13-14分，高度危險(xiǎn):10-12分，極度危險(xiǎn)：9分以下。量表使用目的1.科學(xué)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)2.降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知、預(yù)防3.采取有效措施預(yù)防壓瘡4.護(hù)士進(jìn)行自我保護(hù)的依據(jù) 5.存入護(hù)理文件6.合理分配醫(yī)療護(hù)理資源7.提高護(hù)理質(zhì)量8.表達(dá)護(hù)理工作價(jià)值：

6、主動(dòng)性應(yīng)用Braden計(jì)分預(yù)測(cè)及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究1.Braden計(jì)分結(jié)果顯示，高中危者必須給 予有效減輕的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡發(fā)生率。2.對(duì)低危者和無危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教育，教會(huì)病人及家屬自理/自護(hù)技巧，特別是 在臥床期間要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測(cè)。評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素的最正確時(shí)機(jī)和頻率目前公認(rèn)應(yīng)早期2448小時(shí)進(jìn)行評(píng)估頻率1次/天，或者1次/周但發(fā)生變化要及時(shí)評(píng)估也有研究建議：普通病房1次/天壓瘡的預(yù)防護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1.易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低患者和家屬獲得

7、預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施從易感的源頭抓起，最大限度地防止壓瘡發(fā)生易患人群的評(píng)估一2.老年人70歲，皮膚老化、松弛、干 燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，皮 膚易受損。3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)期受壓。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常處于污物10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人:自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。易患人群的評(píng)估二潮濕的刺激，局部抵抗力降低。9.發(fā)熱病人：排汗過多，汗液刺激皮膚。好發(fā)部位仰

8、臥時(shí)：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎 體隆突處、骶尾部、足跟部。側(cè)臥時(shí)：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié) 的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥時(shí)：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性 生殖器、髂嵴、 膝部、腳趾。坐位時(shí)：坐骨結(jié)節(jié)易被無視的壓瘡一引流管壓迫周圍組織傷口引流、胃管、尿管等氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及 固定面罩時(shí)面部的壓痕血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造 成的皮膚受損易被無視的壓瘡二膠布固定及貼膜張力過高致水皰如 何固定和撕膠布協(xié)助患者翻身時(shí)造成骶尾部反復(fù)剪切 力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過程中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的大小、潛行 分期 形狀 部位滲出液的量感染？疼痛？壓瘡的預(yù)防措施

9、防止局部組織長(zhǎng)期受壓防止局部刺激 促進(jìn)局部血液循環(huán) 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 增加病人的活動(dòng) 增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)要求做到 七勤七勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換勤交班定時(shí)翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-減壓 一防止局部組織長(zhǎng)期受壓1.每2小時(shí)為病人翻身拍背1次，對(duì)于水 腫、感 覺麻木 等危重病人需增加翻數(shù)，采取傾30方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30時(shí)， 有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動(dòng)， 降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，防止損害皮膚角質(zhì)層，。防止病人身體滑動(dòng)。2.電動(dòng)防壓氣墊床：通過交替放氣方式， 不斷改變危重病人的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時(shí)間。3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定：

10、松緊要適度，襯墊應(yīng)平整。觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。4.翻身后，檢查病人手、胳膊放置功能位，勿壓在身下，注意癱瘓的四肢有無靠在床檔，造成壓傷。5.各管路、線路勿壓在病人身下，脈氧夾子定時(shí)更換手指，防止手指長(zhǎng)時(shí)間受壓。6.鼻導(dǎo)管吸氧的病人，注意觀察臉部及耳廓處 有無受壓，必要時(shí)紗布包裹受壓部位的管子。二防止局部刺激1.床鋪清潔、枯燥、無碎屑；皮膚保持枯燥，2. 坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑。3.便盆無破損，注意正確使用。4.不直接臥于橡膠單上，翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人的身體，防止拖、拉、拽。及時(shí)更換床單、衣褲。6.大小便失禁者，床單、被罩假設(shè)污染，要及時(shí)更換，并用溫水擦

11、拭患者會(huì)陰及肛5.注意觀察有膠布或鼻貼處的皮膚，如有潮濕及時(shí)更換。周皮膚。三促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。 2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位全背按摩受壓處局部按摩注意：如皮膚已有發(fā)紅，不主張按摩四改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況高蛋白、高熱量、高維生素、礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素五健康教育向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹壓瘡預(yù)防、發(fā)生、開展及治療護(hù)理的一般知知識(shí)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)的重要性，使患者及家屬能積極配合護(hù)理。七加強(qiáng)交接班交接班時(shí)嚴(yán)格細(xì)致地交接局部皮膚情況及護(hù)理措施執(zhí)行情況，并及時(shí)修正和補(bǔ)充護(hù)理措施。六增加

12、病人的活動(dòng)鼓勵(lì)病人在不影響疾病的情況下，積極活動(dòng)，參與自己力所能及的日?；顒?dòng)，采用動(dòng)靜結(jié)合的休息方式。壓瘡的治療與護(hù)理期淤血紅潤(rùn)期治療原那么：去除危險(xiǎn)因素，減壓，防止壓瘡繼續(xù)開展。增加翻身次數(shù)，防止摩擦、潮濕和排泄物的刺激。改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理措施：期炎性侵潤(rùn)期治療原那么：保護(hù)皮膚，防止感染。小水泡：減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，消毒局部皮膚，無菌敷料包扎。護(hù)理措施：期淺度潰瘍期治療原那么：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。護(hù)理措施：保持局部清潔、枯燥。可用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜貼于創(chuàng)面治療。期深度潰瘍期治療原那么：清潔

13、創(chuàng)面，去除壞死組織，促 敷料，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，應(yīng)用抗感染護(hù)理措施：如創(chuàng)面有感染，潰瘍面有膿液者可用碘伏、無菌等滲鹽水沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌生長(zhǎng)，再用生理鹽生理鹽水反復(fù)沖洗干凈?？梢缮畈拷M織和不可分期壓瘡先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。預(yù)防壓力的誤區(qū)氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮 膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫別離。應(yīng)防止以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮