1、關(guān)于透析高血壓病例分享第一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床資料朱某某，男，60歲，已婚。大專學(xué)歷，退休工人。第二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史2008年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白+，血肌酐約250mol/l，口服百令膠囊等治療，于浙一醫(yī)院就診并診斷為“慢性腎衰”，未病理檢查。2012年12月因血肌酐持續(xù)升高，在浙一醫(yī)院開(kāi)始血液透析治療，透析期間經(jīng)常血壓升高，頭痛明顯，下機(jī)及加服降壓藥物后可好轉(zhuǎn)；2014年9月2日開(kāi)始轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行維持性血液透析第三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史食欲如常，無(wú)胸悶氣急，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體浮腫， 24小時(shí)尿量約1000ml 。透

2、析間期體重增加2-3kg。平時(shí)血壓150/90mmHg左右。在血液透析后出現(xiàn)血壓升高明顯，頭痛明顯，伴惡心心悸，血壓最高達(dá)：220/110mmHg 第四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2016年7月10日第五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2016年7月10日第六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月既往史有“高血壓病” 史20余年（未系統(tǒng)治療）4年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，間斷服用降壓及保腎藥物.否認(rèn)糖尿病、心臟病病史；無(wú)肺結(jié)核史、病毒性肝炎史，其他傳染病史；無(wú)藥物及食物過(guò)敏史；無(wú)輸血史，無(wú)中毒史。第七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)人史及家族史個(gè)人史：無(wú)殊家族史

3、：否認(rèn)家族中有遺傳史，惡性腫瘤或類似疾病發(fā)病史第八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查T：37.0P：80次/分R：20次/分Bp：150/80mm/Hg，神志清楚，精神可，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無(wú)充盈，兩肺呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無(wú)浮腫，左前臂動(dòng)靜脈造瘺處可聞及震顫及觸及血管雜音。 第九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：（2016年6月14日 ）肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：7.1U/L，白蛋白38g/L透前腎功能：肌酐：1207.2mol/L，尿素氮：

4、24.78mmol/L，鉀：6.16mmol/L，鈉:135.2mmol/L，氯：96.5mmol/L，鈣：1.92mmol/L，無(wú)機(jī)磷：2.71mmol/L；透后腎功能：肌酐：458.6mol/L，尿素氮：9.12mmol/L，鉀：3.45mmol/L，鈉:128.8mmol/L，氯：92.4mmol/L，鈣：2.30mmol/L，無(wú)機(jī)磷：1.04mmol/L血常規(guī)：血紅蛋白100g/L。第十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：（2016年6月8日 ）鐵蛋白：42g/L；凝血功能：正常。甲狀旁腺激素：894.7ng/L, BNP2839png/L、無(wú)機(jī)磷：2.71mmol/L

5、.KT/V：1.234心臟彩超示：主動(dòng)脈輕度硬化，左室偏大，左房增大，左室壁增厚，左舒張功能減退，二、三尖瓣輕度反流。胸片示：心影增大（心胸比約0.6）雙腎動(dòng)脈超聲：雙腎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄。腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)異常。第十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷CKD5期，維持性血液透析，腎性高血壓。 第十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析方案維持性血液透析每周2次碳酸氫鹽透析，每次4小時(shí)，血流量250-280ml/min低分子肝素2500u抗凝威高F15透析器血管通路：AVF。第十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療拜新同（硝苯地平控釋片）30mg

6、，口服，每日1次可樂(lè)定片2片口服，每日3次美托洛爾緩釋片47.5mg 口服，每日1次EPO5000u皮下注射，每周2次.左卡尼汀1g 靜推，每周2次.第十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月討論目的：1、患者血壓高的原因2、應(yīng)對(duì)、治療策略第十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：1、規(guī)律血液透析伴透析高血壓3年，加重3月余。同時(shí)存在頑固性高血壓及透析高血壓，暫無(wú)其他繼發(fā)性高血壓依據(jù)。2、透析間期血壓輕度增高，常于透至2-3h出現(xiàn)高血壓升高，伴頭痛、惡心、心悸等癥狀，最高達(dá)：220/110mmHg3、存在透前高鉀、左房、左室增大。合并高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)第十六

7、張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療經(jīng)過(guò)干體重調(diào)整：2016年7月19日將患者干體重由53,5kg調(diào)整到53.2kg；患者上機(jī)到14:50分時(shí)血壓升高到190/100mmHg，臨時(shí)予心痛定1片 口服降壓，15:50分測(cè)血壓144/76mmHg降到52.4kg時(shí)，透析時(shí)抽筋；回調(diào)干體重在52.6kg，透析間期血壓140/85mmHg，仍有透析高血壓 24小時(shí)尿量100ml-150ml 第十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療經(jīng)過(guò)藥物調(diào)整：方案1：拜新同：1片 bid，洛丁新 1片 qd（血透當(dāng)天晨），可樂(lè)定片2片 tid 方案2：非洛地平緩釋片10mg qd，氯沙坦鉀片10

8、0mg qd（血透當(dāng)天晨），哌唑嗪片 1片 qd（下機(jī)后或晚上）卡維地洛片10mg bid 第十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療經(jīng)過(guò)透析模式調(diào)整： 血液透析+血液透析濾過(guò)透析頻率調(diào)整： 每周3次 治療2月，透后血壓升高好轉(zhuǎn)第十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療經(jīng)過(guò)透析處方調(diào)整：1、透析液溫度：37.5-382、可調(diào)鈉透析：128-130mol/L第二十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2016年7月9日7月30日患者下機(jī)血壓變化情況第二十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2016年7月9日7月30日患者下機(jī)血壓變化情況第二十二張，PPT共四十六頁(yè)

9、，創(chuàng)作于2022年6月 診療體會(huì)接近90%的長(zhǎng)期透析患者存在高血壓，部分為頑固性高血壓（包括血透后高血壓）。高血壓是心、腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一。平穩(wěn)降血壓可減少M(fèi)HD患者心腦血管事件發(fā)生率，進(jìn)而降低死亡率。第二十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓與尿毒癥難治性高血壓定義難治性高血壓（intrahypertension）：是在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物(包括利尿劑)后，在一定時(shí)間內(nèi)(至少1月)藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓。（難治性高血壓診斷治療中

10、國(guó)專家共識(shí)2013）尿毒癥難治性高血壓（RH）：部分患者經(jīng)充分透析已達(dá)到干體重的情況下，仍不能有效控制高血壓，部分甚至更高，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用足量的降壓藥物三種以上，仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓。第二十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哪些原因可導(dǎo)致MHD高血壓？1、基因因素2、地理-氣候的影響3、體內(nèi)水分過(guò)多4、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致體內(nèi)水分增多5、尿毒癥毒素（ADMA非對(duì)性二甲基精氨酸，同型半胱胺酸等）6、使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血7、甲狀旁腺激素增高8、內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損9、鹽的攝入/透析液鹽的濃度10、透析處方除了1、2兩條其它均可糾正；原因很多，與體內(nèi)水分過(guò)多及毒素蓄積

11、關(guān)系密切第二十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析高血壓的常見(jiàn)原因1、精神緊張，恐懼可能會(huì)引起交感神經(jīng)興奮性增高，分泌一些激素，有收縮血管的作用，使外周血管收縮，引起血壓升高。2、使用較高鈉或鈣濃度的透析液，有促進(jìn)血壓升高的作用。3、透析過(guò)程中輸注全血、血漿和白蛋白過(guò)快，也會(huì)使血管內(nèi)容量增加，導(dǎo)致血壓升高。4、超濾過(guò)多、過(guò)快，使血管內(nèi)容量迅速減少，RAAS激活，血漿腎素水平升高，一些收縮血管的因子水平升高，有可能引起高血壓。第二十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量超負(fù)荷方法:1、加強(qiáng)宣教、限鹽等措施控制透析間期體重增加2、通過(guò)臨時(shí)增加透析次數(shù)，延長(zhǎng)透析時(shí)間加強(qiáng)超濾3、

12、降低干體重透析早期 經(jīng)充分透析并保持理想干體重會(huì)使85-90%患者的高血壓得到控制。 第二十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么經(jīng)充分透析已達(dá)到干體重、聯(lián)合足量降壓藥仍不能降下血壓呢？血液透析只能透出小分子的毒素，中大分子毒素在體內(nèi)蓄積，其中有很多毒素可引起難治性高血壓部分MHD患者雖經(jīng)充分透析達(dá)到干體重，而仍然不能有效控制高血壓，每次透析隨著水分超濾增多，血壓反而升高，這主要與RAAS激活有關(guān)。哪些毒素呢？怎么辦？第二十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月毒素:非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA）ADMA的分子量202道爾頓，理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降65%根據(jù)

13、分子量推算出的理論清除率數(shù)值明顯高于透析器的實(shí)際清除效率。普通血透清除ADMA具有局限性，差異可能因素有：1、ADMA與蛋白的結(jié)合2、透析膜的吸附3、透析膜的吸附細(xì)胞再分布4、透析過(guò)程中ADMA的合成第二十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月毒素:血液透析患者的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活腎素不能被血液透析所清除；普通血液透析清除血管緊張素有限：腎素（PRA）分子量：40KD血管緊張素（Ang ）分子量：1042.2D醛固酮（ALD）分子量：360.4D超濾脫水-外周血容量減少-RAAS系統(tǒng)激活-腎素、血管緊張素分泌過(guò)多-血管阻力增加-血壓升高第三十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于202

14、2年6月毒素：繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)（PTH增高）甲狀旁腺激素不能被血液透析有效清除研究顯示：全段甲狀旁腺激素水平升高是透析前收縮壓增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尿毒癥患者異常升高的全段甲狀旁腺激素促使血漿游離鈣升高，增加 小動(dòng)脈緊張性，使外周血管阻力升高，從而導(dǎo)致血壓升高；此外，甲狀旁腺激素還刺激血管平滑肌細(xì)胞肥大，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多，導(dǎo)致血管壁增厚和高血壓。該患者檢查：甲狀旁腺激素：894.7ng/L第三十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月促紅細(xì)胞生成素的影響促紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓是指原無(wú)高血壓者發(fā)生了高血壓，原有高血壓者病情惡化促紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%血壓可升高10mm

15、Hg大多發(fā)生于治療的前3個(gè)月易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)血細(xì)胞比容值高及貧血快速糾正者。該患者予EPO5000單位 皮下注射 每周2次第三十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)活躍透析中高血壓與每搏輸出量增加及外周血管收縮相關(guān)，交感神經(jīng)過(guò)度活躍在其發(fā)展發(fā)生中起著重要作用。超濾較多時(shí)易在透析過(guò)程中出現(xiàn)心輸出量增加與外周血管阻力增加，單超可減少患者透析終末期容量快速變化所致的反射性心搏出量增加。 但長(zhǎng)時(shí)間單超可能會(huì)出現(xiàn)透析不充分等情況第三十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)：1、血管平滑舒張因子NO2、血管收縮因子內(nèi)皮素1抑

16、制劑第三十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它因素鹽的攝入/透析液鹽的濃度透析處方透析液溫度的調(diào)整第三十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維持性血液透析難治性高血壓治療生活方式的改變與危險(xiǎn)因素的控制容量控制降低交感神經(jīng)活性調(diào)整透析處方組合型人工腎（血液灌流+血液透析）藥物治療手術(shù)治療第三十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生活飲食方式的改變控制鹽的攝入：食物鹽過(guò)多，則血中鈉濃度升高從而導(dǎo)致血壓升高）控制水的攝入：2次透析之間體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的3-5%,（可選用飲水的器具及餐具測(cè)定容量，固定使用。）監(jiān)測(cè)血壓：在醫(yī)生的指導(dǎo)下，堅(jiān)持按時(shí)按量合理服用降壓藥，注意隨時(shí)

17、注意血壓的變化（可在不透析時(shí)間在家中監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)作好記錄）第三十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量控制嚴(yán)格控制水的攝入嚴(yán)格控制鈉的攝入延長(zhǎng)患者透析時(shí)間第三十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降低交感神經(jīng)活性抑制患者中樞交感神經(jīng)活性、降低血漿兒茶酚胺水平的藥物：1、受體阻滯劑（該患者用哌唑嗪片 1片 口服 qd）2、受體阻滯劑3、甲基多巴4、可樂(lè)定第三十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)整透析處方鈉清除不充分會(huì)引起容量負(fù)荷和高血壓：1、個(gè)體化治療（該患者透析液鈉調(diào)到128-130mmol/L）2、延長(zhǎng)透析時(shí)間3、增加透析頻次及夜間透析等4、溫度調(diào)整（由37

18、.5調(diào)到38，訴感覺(jué)全身發(fā)熱）第四十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥物的選擇鈣通道阻滯藥降壓作用較強(qiáng)、副作用較少，為首選降壓藥。優(yōu)先考慮選擇降壓持續(xù)、平穩(wěn)的制劑，比如氨氯地平（洛活喜）、波依定等，起效迅速的有心痛定等。非洛地平蛋白結(jié)合率最高，達(dá)99%(透析可清除8.9%），氨氯地平98%、硝苯地平90%。第四十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥物的選擇交感活性的過(guò)度升高參與了腎性高血壓的發(fā)生，受體阻斷藥是有效的，此類藥物可能對(duì)糖脂的代謝有影響，常用的有美托洛爾（倍他樂(lè)克）、博蘇等受體阻斷藥，如特拉唑嗪（高特靈）等，不會(huì)增加低血壓的危險(xiǎn)，可考慮選用。同時(shí)阻斷受體和受體的復(fù)合制劑，可以考慮選用，常用的阿羅洛爾（阿爾馬爾）、達(dá)利全第四十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥物的選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可以作為聯(lián)合用藥來(lái)選擇。第四十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組合型血液凈化治療血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。組合型人工腎（血液灌流+血液透析）彌補(bǔ)血透清除中大分子毒素的不足，利用血液灌流全面清除MHD患者難治性高血壓相關(guān)因素物質(zhì)：甲狀旁腺