1、內(nèi)河船舶舶船員適適任證書書申請表表填表日期期：年年月月日日姓名船員服務(wù)務(wù)簿號碼碼近期正面面直邊厘米免免冠白底底彩色照照片性別身份證號號碼出生日期期年月日文化程度度聯(lián)系電話話單位聯(lián)系地址址及郵政政編碼專業(yè)學(xué)歷歷校名： 專業(yè)業(yè)： 畢業(yè)證證編號： 畢業(yè)業(yè)時(shí)間：年年月日近3年水水上資歷歷船 名職務(wù)航區(qū)船舶總噸噸/主機(jī)機(jī)功率任解職日日期（年、月月、日）累計(jì)時(shí)間間（月）最近3年年水上交交通事故故（海損損或機(jī)損損事故）記記錄申請發(fā)（換換驗(yàn)補(bǔ)）證證或延伸伸航線現(xiàn)持適任任證書等級/職職務(wù) ： 等 航線線（區(qū)）：發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)： 發(fā)發(fā)證日期期：年年月月日日申請適任任證書等級/職職務(wù) ： 等 航線線（區(qū)）：再有效知識(shí)更

2、新新培訓(xùn)時(shí)時(shí)間： 培訓(xùn)訓(xùn)結(jié)果：本人或單單位對以以上所填填內(nèi)容和和提交申申報(bào)材料料的真實(shí)實(shí)性負(fù)責(zé)責(zé)，沒有有違反中中華人民民共和國國內(nèi)河船船舶船員員適任考考試發(fā)證證規(guī)則及及有關(guān)法法律、法法規(guī)規(guī)定定的情況況，并愿愿意承擔(dān)擔(dān)相應(yīng)的的責(zé)任。申 請 人 ：（個(gè)人簽簽名或單單位蓋章章）說明1、用黑黑色墨水水筆填寫寫，字跡跡應(yīng)清晰晰，如格格內(nèi)不夠夠填寫，請請另附紙紙。2、申請請人聲明明欄以個(gè)個(gè)人名義義申請者者必須親親筆簽名名，以單單位名義義申請必必須蓋單單位公章章。3、請同同時(shí)提供供2張近近期正面面直邊55厘米免免冠白底底彩色照照片，其其中1張張貼于本本表。此頁內(nèi)容容由發(fā)證證機(jī)關(guān)填填寫考試申請請審查意意見一審

3、準(zhǔn)考等級級： 準(zhǔn)準(zhǔn)考職務(wù)務(wù)：準(zhǔn)考航線線：準(zhǔn)考證號號碼：簽名： 日期期：年月日二審簽名： 日期：年月日考試科目目船舶操縱縱/船舶動(dòng)力力裝置避碰與信信號/船舶輔機(jī)機(jī)職務(wù)與法法規(guī)（船舶駕駕駛）/機(jī)艙管管理（輪機(jī)管管理）航道與引引航（船舶管管理）/船舶電電器（輪機(jī)基基礎(chǔ)）船藝（駕駛常常識(shí)）/輪機(jī)基基礎(chǔ)理論論造船輪機(jī)機(jī)大意（輪輪機(jī)常識(shí)識(shí)）/造造船大意意實(shí)際操作作考試記錄人簽名成績補(bǔ)考1補(bǔ)考2補(bǔ)考3補(bǔ)考4同意：11、簽發(fā)發(fā) 等職務(wù)務(wù)適任證證書。 2、簽發(fā)發(fā)航線（航航區(qū)）： 3、再有有效審驗(yàn)驗(yàn)。 發(fā)證申請請審查意意見一審簽簽名： 日日期：年月日二審簽簽名： 日日期：年月日意見證書批準(zhǔn)準(zhǔn)人簽簽名： 日日期：年月日發(fā)證記錄錄等級職務(wù)務(wù)等簽發(fā)日期期年 月月 日日印刷號A再有效審審驗(yàn)簽發(fā)發(fā)及截止止日期年月日-年年月日印